Гинекология учебник

Источник KingMed.info

5.2. ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Цель занятия: научить студентов диагностике наиболее распространенных форм ИППП, туберкулеза половых органов, изучить эпидемиологию, пути передачи возбудителей, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение основных ИППП и туберкулеза. Студент должен знать: эпидемиологию, этиологию, пути передачи возбудителей, патогенез, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику ИППП и туберкулеза женских половых органов.

Студент должен уметь: взять мазок из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки на степень чистоты, взять материал для бактериологического и вирусологического исследований, произвести влагалищное обследование. На основании данных общего и специального обследования больной правильно поставить диагноз и выработать тактику лечения.

Место проведения занятия: аудитория, отделение гинекологии.

Оснащение: истории болезни, рентгеновские снимки, ложки Фолькмана, зонд универсальный 3ГБу-«ЦМ+» для взятия материала из цервикального канала и уретры для исследования методом ПЦР на урогенитальную инфекцию, компьютерная презентация по данной теме.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме, разбор истории болезни.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост ИППП, особенно у молодежи в возрасте до 35 лет. Это обусловлено ранним началом половой жизни, наличием многочисленных половых партнеров, определенной свободой сексуальных отношений, несоблюдением мер по профилактике ИППП, учащением случаев самолечения и многими другими факторами.

Каких возбудителей традиционно относили к инфекциям, передаваемым половым путем?

До недавнего времени к ИППП относили только четыре, так называемые венерические, болезни: сифилис, гонорею, трихомониаз, мягкий шанкр.

Какие возбудители относятся к инфекциям, передаваемым половым путем, в настоящее время? См. таблицу 5.2.

Гонорея

Гонорея (от греч. gonorrhoia - истечение семени; син. - триппер, перелой) относится к самым распространенным бактериальным инфекциям. Из всех ИППП гонорея встречается наиболее часто и относится к острым инфекционным заболеваниям: по данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает не менее 150-180 млн человек.

Каковы основные признаки возбудителя гонореи?

231

Источник KingMed.info

Возбудитель гонореи - гонококк (Neisseria gonorrhoeae), относящийся к грамотрицательным парным коккам, по форме напоминает кофейные зерна, которые вогнутой поверхностью обращены друг к другу. Микробы располагаются преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно в глубине тканей. Широкое применение антибиотиков привело к изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые гигантские Z-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина. Особое эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами. Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях, развитие спаечных процессов и др.

Таблица 5.2. Возбудители сексуально-трансмиссивных инфекций

Каков основной путь распространения гонорейной инфекции?

Распространение гонорейной инфекции в половых органах женщины происходит в основном по продолжению (per continuitatem) или восходящим путем - уретра, шейка матки, эндометрий, маточные трубы, брюшина, чему особенно способствуют менструация, роды, некоторые малые гинекологические операции. Более редко распространяется гонококк и эндотоксин гематогенным и лимфогенным путем.

232

Источник KingMed.info

Как классифицируется гонорея по МКБ-10?

А54. Гонококковая инфекция.

А54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных желез.

А54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез.

А54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.

Гонококковый (-ое): эпидидимит (№ 51.1), воспалительное заболевание тазовых органов у женщин (№ 74.3), орхит (№ 51.1), простатит (№ 51.0).

А54.8. Гонококковый перитонит.

О98.2. Гонорея, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период.

Какова классификация гонореи по топографии?

•Гонорея восходящая.

•Гонорея мочевыделительной системы.

•Гонорея ректальная.

•Гонорея метастатическая.

Какова классификация гонореи по клиническим признакам?

По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую, подострую и торпидную.

Ксвежей острой гонорее относят воспалительные заболевания, возникшие не более 2 нед назад.

Кподострой форме - воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 нед. Для свежей торпидной формы характерны стертые начало и течение воспалительного процесса, при этом в скудном отделяемом из уретры и шейки матки обнаруживаются гонококки.

Что такое хроническая гонорея?

Гонорейное заболевание следует считать хроническим, когда давность заболевания составляет более 2 мес или срок начала заболевания установить не удается.

Где проходит граница между гонореей нижнего и верхнего отдела полового тракта?

Границей служит условная линия, проходящая через внутренний зев шейки матки.

Каковы основные клинические проявления гонореи?

Гонорея имеет короткий инкубационный период 3-5 дней. У 40-60% женщин, больных гонореей, манифестация заболевания начинается в конце менструации. Клиническая картина заболевания зависит от распространенности процесса (поражение нижнего отдела мочеполовых органов, или восходящая гонорея). При поражении нижнего отдела мочеполовых органов характерны жалобы на гнойные выделения из половых путей, незначительную боль и жжение при мочеиспускании, тупые боли внизу живота. При восходящей гонорее возможно усиление болей внизу живота, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Тяжесть клинических

233

Источник KingMed.info

проявлений зависит от реакции организма на внедрение возбудителя, длительности заболевания.

Наиболее часто (в 60-90%) встречается торпидная форма. Подобное вялое течение гонореи наблюдается и у полового партнера. Важный фактор стертого течения - гипофункция яичников.

Другой особенностью течения гонореи будет то, что она протекает как смешанная инфекция, обусловленная сочетанием гонококковтрихомонад (70-100%), гонококков-хламидий (70-85%), стафилококков, стрептококков (20-22%), гонококков и вирусов (4-6%).

Каковы особенности гонорейного поражения придатков матки?

Характерной особенностью гонорейного поражения придатков, как и при любом специфическом процессе, служит двусторонний процесс с быстрым переходом на яичники и брюшину малого таза (пельвиоперитонит).

Что необходимо учитывать при подозрении на гонорею?

При подозрении на гонорею следует учитывать:

•возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, повторного брака, смены полового партнера, случайного полового контакта;

•наличие гонореи у мужа (партнера) в настоящее время или в прошлом;

•возникновение эндоцервицита у женщин с первичным бесплодием, особенно в сочетании с уретритом, двусторонним воспалением выводных протоков больших желез преддверия влагалища;

•наличие двустороннего сальпингоофорита в сочетании с эндоцервицитом у небеременевшей женщины;

•наличие в мазке большого количества лейкоцитов, слущенного эпителия, кокков, трихомонад и другой патогенной флоры.

Какова диагностика гонореи?

Диагностика гонореи основана на данных анамнеза, клинических проявлений и лабораторной диагностике. Диагноз ставят только на основании обнаружения гонококков в выделениях из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки.

Для выявления гонококка используется микроскопическое и культуральное исследование, ПЦР (у девочек и женщин старше 60 лет - только культуральное с определением ферментативных свойств гонококка).

Что такое провокация?

Провокация - искусственное обострение воспалительного процесса с целью обнаружения гонококков. Значительное увеличение секреции после провокации способствует «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов, что улучшает диагностику заболевания. Провокацию проводят до назначения антибактериальных препаратов (!) с учетом возможных осложнений и последствий при их проведении.

Какие существуют виды провокаций?

Существуют следующие виды провокаций:

• физиологическая (менструация);

234

Источник KingMed.info

•биологическая (применение гоновакцины, пирогенала♠);

•механическая (массаж уретры);

•термическая (индуктотермия, диатермия);

•химическая (смазывание слизистой оболочки уретры, цервикального канала, прямой кишки 1% раствором Люголя, 3-5% раствором AgNO3);

•алиментарная (прием алкоголя, острой/соленой пищи);

•комбинированная.

Из каких отделов мочеполовой системы и когда необходимо брать материал для исследования?

Материал для исследования следует брать из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки (по показаниям) на 2 предметных стекла, которые окрашиваются метиленовым синим и по Граму.

При физиологической провокации материал берут на 2-4-й день МЦ, после биологической, химической и других - через 24, 48 и 72 ч.

Каковы осложнения гонореи?

Наблюдаются нарушения МЦ, проктит, формирование мешотчатых образований, спаечный процесс в малом тазу, бесплодие. Во время беременности - выкидыш, преждевременные роды. В родах - заражение глаз новорожденного (гонобленорея) и мочеполовых путей девочки.

С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику острой восходящей гонореи?

Дифференциальную диагностику острой восходящей гонореи проводят с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов септической и туберкулезной этиологии, а также с экстрагенитальными (острый аппендицит, непроходимость кишечника, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки) и гинекологическими заболеваниями (внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника, перитонит при разрыве пиосальпинкса, нарушения питания в миоматозном узле).

От чего зависит выбор схем лечения гонококковой инфекции?

Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам и ограничений к их назначению, возможности ассоциированной инфекции с другими ИППП, оценки развития побочных эффектов проводимой терапии.

Учитывая устойчивость многих штаммов гонококка к пенициллину, тетрациклину и другим антимикробным препаратам, эти медикаменты больше не рекомендуются для лечения гонореи.

В связи с высоким риском сочетанной гонорейно-трихомонадной и хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики урогенитального хламидиоза лечение следует начинать с назначения противотрихомонадных препаратов, а затем использовать противомикробные препараты, эффективные как в отношении Chlamydia trachomatis, так и N. gonorrhoeae.

Каково лечение неосложненной гонококковой инфекции нижних отделов мочеполовой системы?

235

Источник KingMed.info

Под неосложненной гонококковой инфекцией понимают первичную инфекцию слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей (уретрит - у мужчин и женщин; цервицит, цистит, вульвовагинит - у женщин). На сегодняшний день особое внимание уделяется методикам однократного лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта.

Используют следующие препараты:

•цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно;

•азитромицин - 1 г внутрь однократно;

•офлоксацин - 400 мг внутрь однократно;

•ципрофлоксацин - 500 мг внутрь однократно.

При одновременном выявлении C. trachomatis назначают эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки 14 дней или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней. При беременности рекомендуется джозамицин 0,5 г 4 раза в сутки 14 дней.

Какое проводится лечение осложненной гонококковой инфекции нижнего отдела мочеполовой системы, верхних отделов и органов малого таза?

Лечение данных больных должно осуществляться в стационарных условиях. Тактика терапии зависит от характера клинического течения гонореи. При абсцедировании парауретральных и больших вестибулярных желез наряду с противомикробными препаратами необходимо использовать соответствующие патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения.

Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфекции мочеполовой системы и органов малого таза осуществляется цефтриаксоном по 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч.

Существуют альтернативные схемы лечения:

•цефотаксим - 1,0 г внутривенно каждые 8 ч;

•канамицин - 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч;

•ципрофлоксацин - 500 мг внутривенно каждые 12 ч;

•спектиномицин - 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч.

Терапия данными препаратами должна продолжаться не менее 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов, далее при необходимости лечение может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами:

•ципрофлоксацин - 500 мг внутрь через каждые 12 ч;

•доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч.

Наряду с этим при наличии показаний не исключается проведение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии.

Что служит критерием излеченности при гонококковой инфекции?

Критерием излеченности служит отрицательный результат бактериоскопического исследования в течение трех МЦ с проведением провокации (гоновакциной) накануне исследования.

236

Источник KingMed.info

Трихомониаз

В чем особенность возбудителя трихомониаза?

Трихомонада принадлежит к группе паразитов, объединенных в класс жгутиковых. Размножаются трихомонады путем деления, обладают большой подвижностью. У человека обнаружено несколько видов трихомонад (влагалищная, ротовая, кишечная), но заболевание вызывает только влагалищная трихомонада. Она более 100 лет назад была впервые идентифицирована как возбудитель вагинитов у женщин, страдающих выделениями из влагалища и его раздражением. Возбудитель был открыт в 1856 г. при исследовании влагалищного содержимого, а в 1870 г. установлена патогенетическая связь трихомонады с воспалением слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Какова частота поражения трихомониазом?

Среди воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов наиболее распространенное - трихомониаз. Трихомониаз диагностируется у 40-80% больных, страдающих гинекологическими заболеваниями. Особенно часто трихомониаз встречается у больных гонореей - до 90%, что объясняется общностью путей заражения. У 86% женщин поражение локализуется в нижнем отделе мочеполовых органов, восходящий процесс - у 14%.

Какова международная статистическая классификация урогенитального трихомониаза?

Выделяют трихомониаз урогенитальный, неосложненный и трихомониаз с осложнениями.

Какова классификация урогенитального трихомониаза по клиническим признакам?

С учетом продолжительности заболевания и его симптомов различают следующие формы урогенитального трихомониаза:

•свежий трихомониаз, в котором выделяют острую, подострую и торпидную формы;

•хронический трихомониаз (торпидное течение и давность заболевания более 2 мес);

•трихомонадоносительство (отсутствие симптомов при наличии трихомонад в содержимом влагалища).

Какова клиническая картина трихомониаза?

Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 нед, составляя в среднем 10-14 дней.

Клинически преобладают признаки вагинита и вульвовагинита: зуд, жжение во влагалище, в области наружных половых органов и промежности. Характерно появление из влагалища пенистых гноевидных выделений желтого цвета. Больные жалуются на боли при половых сношениях и неприятные ощущения внизу живота. Возможно учащенное болезненное мочеиспускание при поражении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

При торпидной форме жалобы на бели, зуд и другие проявления заболевания не выражены или отсутствуют. Стертые признаки воспалительного процесса выявляются лишь при кольпоскопии. Хронический трихомониаз характеризуется длительностью течения и рецидивами заболевания.

Зависит ли клиническая картина заболевания от функциональной активности яичников?

Клиническая картина заболевания во многом зависит от функциональной активности яичников. При возникновении заболевания на фоне их гипофункции наблюдается картина острого процесса, многоочаговость поражения. При достаточной гормональной функции яичников чаще

237

Источник KingMed.info

поражается только влагалище, воспалительные изменения выражены слабее, картина заболевания носит стертый характер, нередко отмечается трихомонадоносительство.

Что способствует возникновению рецидивов заболевания?

Возникновению рецидивов способствуют нарушения половой гигиены, снижение эндокринной функции яичников, экстрагенитальные заболевания, уменьшающие сопротивляемость организма к инфекции.

На чем основана диагностика урогенитального трихомониаза?

Диагностика урогенитального трихомониаза основана на клинических проявлениях заболевания и обязательного обнаружения трихомонад. Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы: исследование нативного препарата; бактериоскопическое исследование мазков, окрашенных по Граму; культуральное исследование.

Каковы основные схемы лечения неосложненного урогенитального трихомониаза?

При неосложненном урогенитальном трихомониазе применяют:

•тинидазол - 2,0 г однократно внутрь;

•метронидазол - 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней;

•орнидазол - 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.

Каковы основные схемы лечения осложненного урогенитального трихомониаза?

При осложненном урогенитальном трихомониазе применяют:

•метронидазол - 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 3 дней;

•тинидазол - 2,0 г внутрь 1 раз в сутки, в курсовой дозе 6,0 г.

При наличии показаний следует назначать патогенетическую и местную терапию. К местнодействующим препаратам относятся:

•метронидазол - вагинальные шарики, таблетки по 0,5 г 1 раз в сутки интравагинально в течение 6 дней;

•орнидазол - вагинальные таблетки по 0,5 г 1 раз в сутки во влагалище в течение 3-6 дней.

Что служит критерием излеченности при урогенитальном трихомониазе?

Критерий излеченности - стойкое исчезновение трихомонад во всех очагах половых органов (при лабораторном исследовании) в течение 2 мес. У некоторых женщин при отсутствии трихомонад, но продолжающихся выделениях и воспалительных явлениях в различных отделах половых органов показано лечение, применяемое при бактериальном вагинозе.

Урогенитальная хламидийная инфекция

Это одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы человека. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев хламидийной инфекции. По мнению различных исследователей, в России ежегодно заболевают свыше 1,5 млн человек. Восприимчивость к хламидийной инфекции приближается к 100%, особенно высока она у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза. Среди гинекологических больных частота хламидийной инфекции, по данным литературы, достигает почти 40%, а при трубноперитонеальном бесплодии хламидийная инфекция выявляется в 49% случаев.

238

Источник KingMed.info

В чем заключается особенность возбудителя?

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты, имеющие оболочку и размножающиеся в клетках цилиндрического эпителия. Цикл их развития уникален и включает две формы существования микроорганизмов (элементарные и инициальные (ретикулярные) тельца).

Элементарное тельце - инфекционная форма возбудителя, адаптированная к внеклеточному существованию.

Инициальное тельце - форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая репродукцию микроорганизмов.

Что определяет особенности размножения данных микроорганизмов?

Особенности размножения микроорганизмов определяют:

•более длительный, чем при других инфекциях, латентный период между моментом инфицирования и появлением симптоматики;

•незаметное начало малосимптомного течения заболевания, так как признаки воспаления развиваются медленно;

•необходимость длительного лечения, захватывающего 7-8 циклов внутриклеточного размножения возбудителя.

Какая существует классификация урогенитальной инфекции?

В связи с отсутствием общепринятой клинической классификации заболевания представляется целесообразным пользоваться на практике при постановке диагноза следующей терминологией:

•свежая (неосложненная) хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта;

•хроническая (длительно текущая, персистирующая, рецидивирующая) хламидийная инфекция верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза.

Классификация по МКБ-10

А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта. А56.1. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.

А56.2. Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная. А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области. А56.4. Хламидийный фарингит.

А56.8. Хламидийные инфекции другой локализации.

Что следует отнести к поражениям нижнего отдела мочеполового тракта?

К поражениям нижнего отдела мочеполового тракта относят хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, вагинит, эндоцервицит. Первичные хламидийные вагиниты встречаются редко, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки высокочувствительны к кислой реакции влагалища. Первичные вагиниты возможны только при изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек.

Какова клиническая картина хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполового тракта?

239

Источник KingMed.info

Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на дизурию, их может беспокоить легкое покалывание при мочеиспускании, умеренные боли внизу живота и паховой области. Температура тела нормальная или субфебрильная. В отдельных случаях хламидии могут вызывать экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Наиболее частым проявлением урогенитальной хламидийной инфекции у женщин будет цервицит с необильными слизисто-гнойными выделениями, появлением воспалительного ореола вокруг цервикального зева с образованием фолликулов (фолликулярный цервицит) и легкой ранимостью в этой области. Из симптомов поражения нижнего отдела урогенитального тракта наиболее характерны: обильные влагалищные выделения, зуд в области вульвы, дизурия; во время беременности - угроза ее прерывания, цистит и пиелонефрит.

Каковы пути распространения восходящей хламидийной инфекции?

Восходящая хламидийная инфекция распространяется:

•каналикулярно - через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;

•лимфогенно;

•гематогенно;

•с участием сперматозоидов.

Какова клиническая картина восходящей хламидийной инфекции?

Хламидийный сальпингит и сальпингоофорит - наиболее частые проявления восходящей инфекции, особенность которых - длительное подострое, стертое течение без склонности к «утяжелению», приводящее при этом к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, спаечному процессу в малом тазу, невынашиванию беременности. Хламидийный процесс может протекать с рецидивами и обострениями.

Чем опасен хламидиоз при беременности?

Хламидиоз цервикального канала в период беременности приводит к инфицированию плода, преждевременным родам, несвоевременному разрыву плодных оболочек, что способствует увеличению заболеваемости и смертности новорожденных.

Каковы основные методы диагностики хламидийной инфекции?

Для выявления хламидийной инфекции используют различные методы как прямого определения возбудителя, так и косвенного серологического исследования:

•ПЦР в качестве скринингового метода. Качественная ПЦР - достаточно дешевый, приемлемый способ диагностики хламидийной инфекции, поскольку хламидии ни при каких обстоятельствах не должны присутствовать в естественном биотопе человека;

•культуральный метод - золотой стандарт - служит наиболее информативным методом (100% чувствительность). Этот метод очень важен при подозрении на персистирующую инфекцию;

•цитоскопический метод - обнаружение цитоплазматических клеток (включений Провачека) с учетом количества лейкоцитов как показателя воспаления;

240