Гинекология учебник

Источник KingMed.info

шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Каковы показания к исследованию кариотипа?

Показаниями к исследованию кариотипа служат отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа - непременное условие обследования больных с ДГ.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К ним относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа.

Реакция прямой и непрямой иммунофлуоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии.

ДНК-диагностика. В настоящее время для диагностики ИППП широкое распространение получил метод ДНК-диагностики, или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу и другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК-матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы.

Определение гена GP III α. Ген GP IIIα локализован в длинном плече 17 хромосомы и представлен двумя аллельными формами PLA1 и PLA2. Определение гена производится в крови пациентки и имеет важное практическое значение для ранней диагностики и прогнозирования развития ряда гинекологических заболеваний (миома, эндометриоз и др.).

Определение онкомаркёров. Для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной диагностики опухолевых процессов используется определение в крови пациентки опухоль-ассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СА-19-9, МСА, позволяющих в 8487% подозревать наличие злокачественных образований яичников и матки.

Рост-опухолевый тест (РО-тест). В целях улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса применяется новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост - РО-тест, который также предложено использовать как скрининговый метод для формирования групп повышенного риска опухолеобразования у гинекологических больных с целью ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Это метод ранней диагностики, основанный на открытии эмбрионального поверхностного антигена в мембране раковой клетки, который служит универсальным маркёром для клеток всех недоброкачественных опухолей. Выявляется этот ген с помощью специальной сыворотки-индикатора. РО-тест практически с одинаковой эффективностью позволяет определять различные опухоли человека независимо от ее локализации и на любой клинической стадии развития процесса.

Наиболее высокие показатели РО-теста выявлены при эндометриоидных кистах, серозных кистомах яичников, особенно при злокачественных опухолях половых органов. Весьма информативно определение РО-теста в комбинации с онкологическими маркёрами (СА-125, РЭА, СА-19-9) для диагностики опухолей женских половых органов. Так, повышение РО-теста и СА-125 свидетельствует о рецидиве заболевания.

101

Источник KingMed.info

Какие методы относятся к инструментальным?

Зондирование матки. Данный метод производят с целью определения проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом (рис. 2.14) длиной 20-30 см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Рис. 2.14. Маточный зонд

Зондирование матки производят в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд.

После бимануального исследования шейку матки обнажают с помощью зеркал и фиксируют пулевыми щипцами, а затем осторожно вводят в цервикальный канал и полость матки зонд. При этом важно отметить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии - кзади. Вводя зонд в полость матки до дна, определяют длину матки, форму полости, наличие в ней деформаций (опухоли), шероховатостей (полипов) перегородки (рис.

2.15).

Рис. 2.15. Зондирование матки пуговчатым зондом

Какие осложнения могут быть при зондировании матки?

При зондировании возможны перфорация, кровотечение, инфицирование.

Когда противопоказано зондирование матки?

102

Источник KingMed.info

Зондирование с диагностической целью противопоказано:

•при острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и ее придатков;

•наличии установленной или предполагаемой беременности;

•распадающейся опухоли шейки матки.

С какой целью проводят пробу с пулевыми щипцами?

К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого нужны: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы (рис. 2.16).

В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу (рис. 2.17). При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Рис. 2.16. Пулевые щипцы

Рис. 2.17. Проба с пулевыми щипцами

103

Источник KingMed.info

Для пальпации можно применить и другой прием. Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

Какова цель и методика биопсии шейки матки?

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов (рис. 2.18). Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, иглодержатель, шовный материал. В асептических условиях шейка матки обнажается с помощью зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью С02-лазера и радионожа («Surgitron»). Не рекомендуется проводить биопсию конхотомом, так как с помощью этого инструмента невозможно произвести глубокое иссечение тканей шейки матки.

Оптимальный способ взятия материала для биопсии - радиоволновой метод, при котором весь иссеченный материал отправляется на серийное гистологическое исследование.

Какова техника взятия цуга эндометрия?

Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Какова техника операции раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки тела матки?

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и слизистой оболочки цервикального канала широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала и считается одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения МЦ (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии). При сохраненном ритме МЦ выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения. Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток. В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, полученный соскоб помещают в контейнер с 10% раствором формалина. Затем для уточнения положения матки и длины ее полости производят зондирование. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, после чего второй, большой, кюреткой производят последовательное выскабливание слизистой оболочки тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы.

104

Источник KingMed.info

Выскабливание производят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контейнер с 10% раствором формалина и вместе с первым соскобом направляют в лабораторию.

Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

Рис. 2.18. Биопсия шейки матки

Что представляет собой пункция брюшной полости через задний свод влагалища?

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении (рис. 2.19).

105

Источник KingMed.info

Рис. 2.19. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища Показаниями для пункции служат:

•подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

•апоплексия яичника;

•абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к задней части свода влагалища;

•воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, с целью выявления характера экссудата и лабораторного, цитологического и бактериального исследований.

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

Пункцию брюшной полости через задний свод можно выполнить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще применяют первый способ, для чего используют ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц емкостью 10 мл, пункционную иглу длиной 10-12 см с широким просветом. После обработки наружных половых органов и влагалища 40% спиртом и 2% раствором йода шейку матки обнажают с помощью зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода, по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц на глубину 1-2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость отсасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.

В настоящее время для повышения точности диагностики чаще используют лапароскопию.

Пробная лапаротомия. Лапаротомию с диагностической целью на сегодняшний день производят редко, когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования.

106

Источник KingMed.info

Какие методы относятся к эндоскопическим?

К эндоскопическим методам исследования относятся:

•вагиноскопия - широко используется в детской гинекологии;

•кольпоскопия - первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы под увеличением в 10-30 раз и определить место для произведения прицельной биопсии;

•гистероцервикоскопия - позволяет выявить внутриматочную патологию и проводить контроль терапии;

•лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума;

•хромолапароскопия - введение метиленового синего в полость матки для оценки проходимости маточных труб при лапароскопии;

•гастроскопия - обязательный метод исследования при наличии у больной опухоли яичников;

•цистоскопия - используется при обследовании больных со злокачественными заболеваниями шейки матки, тела матки, яичников;

•ректороманоскопия, колоноскопия - в настоящее время эти эндоскопические методы полностью вытеснили ирригоскопию, как и гастроскопия - рентгенографию желудка при обследовании больных с опухолями яичников.

Какова цель кольпоскопии?

Цель кольпоскопического исследования - изучение особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.

На чем основан метод кольпоскопии?

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизмененном и пораженном патологическим процессом эпителии.

Каковы задачи кольпоскопии?

Задачи кольпоскопии:

•первичный и вторичный онкологический скрининг;

•определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

•обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологических, гистологических) методов исследования;

•определение места и метода забора материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);

•определение метода лечения выявленной патологии;

•оценка эффективности проводимой терапии;

107

Источник KingMed.info

• диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предраковыми состояниями в целях своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

Как выполняют кольпоскопию?

Кольпоскопия выполняется до бимануального исследования или других манипуляций. Осматривают четыре условно выделенные зоны (по часовой стрелке) либо вначале осматривают переднюю, а затем заднюю губу шейки матки.

Какие существуют виды кольпоскопии?

Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цервикокольпоскопию.

Что оценивают при простой кольпоскопии?

Простую (обзорную) кольпоскопию выполняют в начале исследования, и она служит сугубо ориентировочным методом. После удаления отделяемого с поверхности шейки матки, без обработки ее какими-либо веществами, определяют: форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, а также берут материал для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований.

Что такое расширенная кольпоскопия?

Расширенная кольпоскопия проводится после простой кольпоскопии и предполагает использование особых маркёров (3% раствор уксусной кислоты и раствор Люголя) для обработки шейки матки, что позволяет наблюдать ряд эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа: голубой и желтый - для изучения эпителиального покрова, зеленый - для выявления сосудистой сети.

Как производят расширенную кольпоскопию?

Вначале на влагалищную часть шейки матки наносят с помощью тампона 3% раствор уксусной кислоты. Через 30-60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия. Именно поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.

Второй этап расширенной кольпоскопии - проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темнокоричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными будут следующие эпителиальные структуры шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий; участки дисплазии;

108

Источник KingMed.info

элементы опухолевых клеток. Кроме того, не окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном, и воспаленная слизистая оболочка. Проба Шиллера позволяет точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не дифференцировать его характер.

Каковы показания к цервикогистероскопии?

Показаниями служат:

•патологические маточные кровотечения у пациенток перименопаузального и постменопаузального возраста, обусловленные наличием субмукозной/интрамуральной миомы матки, полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия, рака эндометрия, аденомиоза, ВМК;

•бесплодие (первичное бесплодие, патологические изменения при метро сальпингографии, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши), вызванное миомой матки, полипами эндометрия, маточными синехиями, облитерацией устьев маточных труб, аномалиями развития матки - внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.;

•определение расположения ВМК и инородных тел в полости матки;

•патология беременности (беременность на фоне ВМК; остатки плодного яйца; послеродовые кровотечения);

•патология шейки матки (полипы цервикального канала; осмотр границы многослойного плоского эпителия; патология сосудов шейки матки);

•контрольное исследование после оперативных вмешательств (гистерорезекции субмукозных узлов миомы; консервативной миомэктомии; кесарева сечения; рассечения внутриматочной перегородки; разделения внутриматочных синехий);

•рак эндометрия: для определения распространенности процесса, контроля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);

•контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии маточных труб).

Каковы противопоказания к цервикогистероскопии?

Различают абсолютные (недостаточная квалификация хирурга; неадекватный инструментарий; неподготовленная пациентка; распространенный РШМ; острые воспалительные заболевания органов малого таза) и относительные (хронический цервицит и (или) эндометрит; маточное кровотечение; стеноз шейки матки; сопутствующие экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации) противопоказания.

С чем может сочетаться цервикогистероскопия?

Цервикогистероскопия может также сочетаться с малыми оперативными вмешательствами, такими, как: прицельная щипковая биопсия эндометрия с помощью биопсийных щипцов; удаление единичных мелких полипов эндометрия и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватывающих щипцов; точечная электрокоагуляция оснований мелких полипов эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом; лазерная деструкция оснований мелких полипов; извлечение ВМК, а также удаление субмукозных узлов миомы матки.

Какие могут быть осложнения при выполнении цервикогистероскопии?

109

Источник KingMed.info

Осложнения во время диагностической и оперативной цервикогистероскопии могут быть обусловлены как средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воздушная эмболия), так и хирургическими осложнениями (перфорация матки, кровотечение).

Каковы показания к лапароскопии?

Показаниями к лапароскопии служат необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на синдром поликистозных яичников (СПКЯ), наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Каковы показания к экстренной лапароскопии?

Экстренные показания к лапароскопии - необходимость проведения дифференциальной диагностики таких острых хирургических и гинекологических заболеваний, как острый аппендицит, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексию яичника, трубную беременность (прогрессирующую или нарушенную), перекрут ножки кисты яичника, перфорацию матки.

В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой в мире производится около 75% всех гинекологических операций.

Какие методы относятся к рентгенорадиологическим?

•Рентгенография костей черепа и турецкого седла - широко применяется для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Изучение формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - необходимы для диагностики опухоли гипофиза.

•Рентгенография органов грудной клетки - обязательный метод обследования при трофобластической болезни.

•Гистеросальпингография или метросальпингография.

Наиболее часто ГСГ проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центрипетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза (аденомиоза) и др. (рис. 2.20). Для производства ГСГ необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, маточная канюля, шприц объемом 10 мл, водорастворимое контрастное вещество (тразограф♠, омнипак♠ и др.). Исследование проводится в рентгеновском кабинете в горизонтальном положении больной. В асептических условиях шейка матки обнажается с помощью зеркал, фиксируется за перед-

нюю губу пулевыми щипцами и после осторожного зондирования в цервикальный канал вводится маточная канюля с подсоединенным к ней шприцем с контрастным веществом. Под контролем рентгенотелевизионной установки в полость матки вводят 5-6-8 мл контрастного вещества с последующей рентгенографией. При определении проходимости труб через 5-10 мин делают второй снимок.

110