ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

эндотелий, который вызывает интенсивную активацию и адгезию к нему тромбоцитов, а также локальную активацию свѐртывания крови. Эта активация реализуется при участии крупномолекулярных гликопротеинов, в первую очередь фактора Виллебранда, а также фибронектина и фибриногена.

1

2

3

4

5

Рис. 1. Строение сосудистой стенки. Электронограмма. Увеличение 23000. Заливка в аралдит-эпон. Окраска уранилацетат, цитрат свинца.

1.Просвет сосуда. 2. Эндотелий. 3. Базальная мембрана. 4. Коллагеновые волокна. 5.фибробласты.

Роль тромбоцитов в осуществлении гемостаза

Тромбоциты (от греческого θρόμβος, «сгусток» и κύτος, «клетка») – это небольшие (2-4 мкм диаметром) дискообразные безъядерные клеточные фрагменты, циркулирующие в кровотоке, чутко реагирующие на повреждения сосуда и играющие критически важную роль в гемостазе и тромбозе (рис.2). Тромбоциты образуются при фрагментации своих предшественников мегакариоцитов (рис.3,4) в костном мозге. Из одного мегакариоцита образуется от 5 до 10 тысяч тромбоцитов. Средняя продолжительность жизни тромбоцита составляет 5-9 дней. Старые тромбоциты разрушаются в процессе фагоцитоза в селезенке и клетками Купфера в печени.

11

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется в основном следующими их функциями: 1) ангиотрофической; 2) способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина, и др.; 3) адгезивно – агрегационной; 4) участием в свѐртывании крови, 5) участием в репарации тканей.

2

4

2

Рис.2 . Тромбоциты в периферической крови. Электронограмма. Окраска уранилацетат, цитрат свинца. Увеличение 25000.

1.Альфа-гранулы. 2. Открытая система канальцев.

3.Гранулы серотонина. 4. Митохондрии

12

Я

А

Я

Б

Ангиотрофическая функция тромбоцитов. Клетки эндотелия сосудов, в

норме противостоящие диапедезному пропитыванию эритроцитов, не могут получать необходимых веществ непосредственно из плазмы. Тромбоциты яв-

13

ляются физиологическими «кормильцами» эндотелия, они периодически смыкаются с эндотелиальными клетками и «изливают» в них свое содержимое.

1

2

4

3

Рис. 4. Клетки эндотелия сосудов и тромбоциты в просвете сосуда Электронограмма. Окраска уранилацетат, цитрат свинца. Ув. 15000.

1.Просвет сосуда. 2. Тромбоцит. 3. Эндотелий. 4 Ядро. 5. Базальная мембрана. 6. Коллагеновые волокна. 7. Эластические волокна.

Ангиоспастическая функция – поддержание спазма поврежденных сосудов благодаря образованию серотонина, катехоламинов, В-тромбомодулина.

Адгезивно-агрегационная функция – участие в первичном гемостазе путем образования тромбоцитарной пробки или белого тромба (рис. 2).

Гемостатические факторы тромбоцитов приведены в таблице 1. Репаративная функция – ростовые факторы тромбоцитов стимулируют

дифференцировку и миграцию гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов и таким образом участвуют в патогенезе атеросклероза, ишемической болезни сердца, в реакции отторжения трансплантата, развитии опухолевых метастазов.

Формирование первичного тромба проходит в четыре этапа, обеспечи-

ваемых тромбоцитами:

-адгезия тромбоцитов (platelet adhesion) – это прилипание тромбоцитов

ккомпонентам субэндотелия (в частности, к коллагену) или к чужеродной поверхности (например, к стеклу, бисеру). При этом происходит изменение заряда

14

(с "-" на "+") клеток эндотелия поврежденного сосуда (это уменьшает взаимное отталкивание тромбоцитов, которые заряжены "-" и эндотелиоцитов). Продолжительность этой фазы составляет 1-3 секунды. Адгезия тромбоцитов к субэндотелию поврежденных кровеносных сосудов обепечивается взаимодействием прежде всего трех его компонентов: специфических рецепторов мембран тромбоцитов (гликопротеина Iв, IIб, IIIа), коллагена и фактора Виллебранда. Именно фактор Виллебранда и некоторые другие белки (такие как тромбоспондин, фибронектин), участвующие в процессе адгезии кровяных пластинок, образуют своеобразные мостики между коллагеном субэндотелия сосудов и рецепторами (I в) тромбоцитов.

-активация (platelet activation) и дегрануляция (реакция освобождения

–platelet release reaction) тромбоцитов. Активация тромбоцитов приводит к изменению традиционно дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, образованию у них отростков (псевдоподий) и адгезии тромбоцитов к структурам субэндотелия, в частности к коллагену. Результатом активации кровяных пластинок является их начальная агрегация и высвобождение из них ряда активных веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов (АДФ, се-

ротонина, адреналина, нестабильных простагландинов, тромбоксана А2, тромбоцитактивирующего фактора и др.). Несколько позже секретируются гранулы, содержащие лизосомальные ферменты.

-агрегация тромбоцитов (platelet aggregation) – склеивание (слипание)

тромбоцитов между собой под действием специфических стимуляторов. Различают агрегацию обратимую и необратимую.

Обратимая агрегация – это скопление тромбоцитов у места повреждения и склеивание их между собой. Агрегация начинается почти одновременно с адгезией и обусловлена выделением поврежденной стенкой сосуда, а также тромбоцитами и эритроцитами биологически активных веществ (прежде всего АТФ и АДФ). В результате этого образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая проницаема для плазмы крови.

Необратимая агрегация – это агрегация кровяных пластинок, при которой они теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Эта реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них биологически активных веществ: серотонина, гистамина, ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение 3 тромбоцитарного фактора дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т. е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови.

В регуляции тромбоцитарного гемостаза важную роль играют производные арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипидов тромбоцитов и сосудистой стенки вследствии активации фосфолипаз. Под влиянием циклооксигеназы образуются простагландины, из них в тромбоцитах под воздействием тромбоксан-синтетазы образуется чрезвычайно мощный агреги-

15

рующий агент – тромбоксан-А2. Продолжительность жизни тромбоксана, простациклина и других простагландинов несколько минут, но их значение в регуляции и патологии гемостаза весьма велико. Этот механизм является триггерным в реализации адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. Для осуществления этой функции кровяных пластинок необходим ряд плазменных кофакторов агрегации – ионы кальция и магния, фибриноген, альбумин и два белковых кофактора, обозначаемых как агрексоны A и B, фосфолипидный кофактор и др. В то же время парапротеины, криоглобулины и продукты фибринолиза ингибируют агрегацию тромбоцитов.

Впоследующем происходит ретракция тромбоцитарного тромба – его уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах за счет сокращения актомиозиноподобного (содержит субъединицы А и М, сходные с актином и миозином) белка тромбоцитов – тромбостенина (АТФ-зависимый процесс), что обеспечивает отжим и уплотнение тромба.

Врезультате описанных процессов образуется нестойкий, рыхлый белый тромбоцитарный тромб, который может обеспечить остановку кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла, но без дальнейшего участия коагуляционного звена гемостаза он не в состоянии обеспечить полноценную остановку кровотечения из крупных сосудов с большой линейной скоростью движения крови или с высоким давлением – там он разрушается из-за недостаточной механической прочности.

1

1

Рис.5. Тромб в просвете кровеносного сосуда. Электронограмма. Окраска уранилацетат, цитрат свинца. Ув. 20000. 1. Эритроциты.

Схематично сосудисто-тромбоцитарный гемостаз представлен на риунке

6.

16

Агрегация обратимая

Тромбин Агрегация не- (малые дозы)

обратимая

Реакция осво-

бождения II Нарастание количества тромбина

Консолидация тромба Армирование фибрином

Рис. 6 . Схема тромбоцитарно - сосудистого гемостаза.

17

Таблица 1. Гемостатические факторы тромбоцитов (по В. П. Балуде и др., 1980, 1995)

КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ

Номенклатура и характеристика основных плазменных факторов свертывания представлены в таблице 2. Факторы свѐртывания крови – это группа веществ, содержащихся в плазме крови и тромбоцитах и обеспечивающих свертывание крови. Большинство факторов свѐртывания – белки. К факторам свѐртывания относятся также ионы кальция и некоторые низкомолекулярные органические вещества. В норме белковые факторы свѐртывания крови находятся в плазме в неактивном состоянии. Если фактор активируется, то к его обозначению добавляют букву «а». Международный комитет по гемостазу и тромбозу присвоил арабскую нумерацию тромбоцитарным и римскую – плазменным факторам. Всего выделяют 13 плазменных факторов и 22 тромбоцитарных.

На основании изучения функции и взаимодействия отдельных факторов свертывания крови в 1964 году была предложена «каскадная» модель процесса свертывания крови. Были выделены два различных механизма начального этапа свертывания крови – внутренний и внешний (рис. 7). Использование такого рода схем свертывания оказалось удобным для правильного толкования комплекса лабораторных тестов, применяющихся при диагностике различных геморрагических диатезов коагуляционного генеза. Однако соотношение механизмов свертывания in vivo оказалось более сложным и неоднозначным. Выяснилось, что внешний и внутренний механизмы свертывания не изолированы друг от друга, а тесно взаимодействуют. Схема взаимодействия основного и добавочного механизмов теназной активности при активации свертывания крови изображена на рис. 8.

18

По современным представлениям, в самом простом виде процесс свѐртывания крови может быть разделѐн на три фазы:

1.фаза активации включает комплекс последовательных реакций, приводящих к образованию протромбиназы и переходу протромбина в тромбин;

2.фаза коагуляции – образование фибрина из фибриногена;

3.фаза ретракции – образование плотного фибринового сгустка. Вследствие разрушения тканевых клеток и активации тромбоцитов вы-

свобождаются белки фосфолипопротеины, которые вместе с плазменными факторами Xa и Va, а также ионами Ca2+ образуют ферментный комплекс, который активирует протромбин. Если процесс свѐртывания начинается под действием фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток повреждѐнных сосудов или соединительной ткани, речь идѐт о внешней системе свѐртывания крови (внешний путь активации свертывания, или путь тканевого фактора). Основными компонентами этого пути являются 2 белка: фактор VIIа и тканевый фактор, комплекс этих 2 белков называют также комплексом внешней теназы. Если же инициация происходит под влиянием факторов свѐртывания, присутствующих в плазме, используют термин «внутренняя система свѐртывания». Комплекс факторов IXа и VIIIa, формирующийся на поверхности активированных тромбоцитов, называют внутренней теназой. Таким образом, фактор X может активироваться как комплексом VIIa–TF (внешняя теназа), так и комплексом IXa–VIIIa (внутренняя теназа). Внешняя и внутренняя системы свертывания крови дополняют друг друга.

В процессе адгезии форма тромбоцитов меняется – они становятся округлыми клетками с шиповидными отростками. Под влиянием АДФ (частично выделяется из повреждѐнных клеток) и адреналина способность тромбоцитов к агрегации повышается. При этом из них выделяются серотонин, катехоламины и ряд других веществ. Под их влиянием происходит сужение просвета повреждѐнных сосудов, возникает функциональная ишемия. В конечном итоге сосуды перекрываются массой тромбоцитов, прилипших к краям коллагеновых волокон по краям раны.

На этой стадии гемостаза под действием тканевого тромбопластина образуется тромбин. Именно он инициирует необратимую агрегацию тромбоцитов. Реагируя со специфическими рецепторами в мембране тромбоцитов, тромбин вызывает фосфорилирование внутриклеточных белков и высвобождение ионов Ca2+. При наличии в крови ионов кальция под действием тромбина происходит полимеризация растворимого фибриногена и образование бесструктурной сети волокон нерастворимого фибрина. Начиная с этого момента в этих нитях начинают фильтроваться форменные элементы крови, создавая дополнительную жѐсткость всей системе, и через некоторое время образуя тромбоцитарнофибриновый сгусток (физиологический тромб), который закупоривает место разрыва, с одной стороны, предотвращая потерю крови, а с другой – блокируя поступление в кровь внешних веществ и микроорганизмов.

19

Таблица 2. Международная номенклатура плазменных факторов свертывания крови

(по В. П. Балуде и др., 1980 )

20