Классификация позднего гестоза (токсикоза) – после 30 нед.Беременности:
гестоз 1 степени тяжести (водянка беременных – скрытые и явные отеки; нефропатия 1 - а) Систолическое АД повышается до 150 мм рт.ст. (на 25 % от исходного); б) Белок в моче до 1 г/л; в) Отеки умеренные (непостоянный симптом). Количество тромбоцитов в крови не менее 180х109/л. Гематокрит = 0,36–0,38. Тест на фибриноген – отрицательный. Креатинин в крови до 100 мкмоль/л.)
гестоз 2 степени тяжести (нефропатия 2- а) Систолическое давление повышается до 160-170 мм рт.ст. (до 40 % от исходного); б) Белок в моче до 2 г/л; в) Отеки более выражены (не постоянный симптом). Количество тромбоцитов 150–190х109/л. Гематокрит = 0,39–0,42. Тест на фибриноген – реакция слабоположительная. Креатинин в крови до 100–300 мкмоль/л.)
гестоз 3 степени тяжести (нефропатия 3 - а) Систолическое АД выше 170 мм рт.ст. (более 40% от исходного); б) Белок в моче более 2 г/л; в) Отеки (не постоянный симптом). . Количество тромбоцитов 120–150х109/л. Гематокрит = 0,40–0,44. Тест на фибриноген – реакция положительная (++) или (+++). Креатинин в крови выше 300 мкмоль/л)
преэклампсия - триада: а) Сильная головная боль (встречается всегда); б) Тошнота, рвота, боли в подложечной области; в) Нарушение зрения. Плюс: боли в эпигастральной области, подложечной области, в правом подреберье или распространяющие на всю брюшную полость; "судорожная готовность" мускулатуры тела, самопроизвольные сокращения мимической мускулатуры лица; гиперемия, одутловатость лица; покашливание, осиплость голоса, сухой кашель; ощущение чувства "жара", "чувства тяжести", "переполнения" в голове; головокружение; затруднение носового дыхания, заложенность носа; кожный зуд, особенно на конечностях; сонливость.
5) эклампсия - 4 периода: I – предвестниковый (длительность 30 сек); II – тонических судорог (длительность 25–30 сек.); III – клонических судорог (до 2 мин.); IV – разрешения.
40.
Диагностика позднего гестоза:
1) измерение АД
2) ОАМ
3) контроль веса
41. Лечение позднего гестоза:
1) Лечение водянки: ограничение соли, жидкость до 1 л. в сутки, разгрузочные дни, при отеках легкие мочегонные средства.
2) Лечение нефропатии: седативные и психотроп. ср-ва, гипотензив.терапия, инфузионная терапия, улучшение маточно-плацентарного кровообращения, нормализация реологич. и коагул.св-в крови.
42.
Принципы и сроки родоразрешения при позднем гестозе:
Максимальное обезболивание, вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 3-4 см, укорочение и выключение 2 периода родов (акушерские щипцы).
Показания к кесареву сечению: эклампсия, тяж. осложнения гестоза, отсутствие эффекта от родостимуляции, масса плода менее 1,5 кг, сочетание позднего гестоза с акушерской патологией.
43.
Первая помощь при эклампсии:
1) положить на ровную поверхность, 2) удерживая женщину, освобождают дых.пути от слизи. 3) при наличии самостоят. дых., после припадка дают кислород, при отсутствии – ИВЛ. 4) при остан. серд. деят-ти параллельно с ивл проводят приемы середечно-сос. реанимации, 5) в/в седуксен (2 мл), дроперидол (2-4 мл), сернокислая магнезия (25% 29 мл)
44.
Анатомически узкий таз – это таз у которого все размеры или хотя бы один важнейший уменьшен на 1,5-2 см и более.
Клинически (функционально) узкий таз – это таз, при котором имеются затруднения или препятствия для данных родов
По форме сужения анатомически узкий таз делится: А) часто встречающиеся формы: а) поперечносуженный, б) простой плоский, в) плоскорахитический, г) общеравномерносуженный; Б) редко встречающиеся формы: а) кососмешанный и кососуженный, б) таз суженный экзотазами, костными опухолями, в следствии переломов со смещением, в) другие формы таза.
1) Размеры нормального таза 25-28-30-20
2) Размеры поперечносуженного таза: 24-26-28-20 (высокое прямое стояние головки, поворот головки осуществляется на дне таза)
3) Размеры общеравномерносуженного таза: 24-26-28-18 (максимальное сгибание головки, б) стреловидный шов, располагается в одном из косых размеров, в) продвижение плода значительно замедляется)
4) Размеры плоскорахитического таза: 26-26-31-17 ( а)длительное высокое стояние головки (стреловидный шов в поперечном размере, головка слегка разогнута); б) асинклитическое вставление головки; в) в дальнейшем, после прохождения плоскости входа роды завершаются быстро – «штурмовые» роды.)
5) Размеры простого плоского таза: 26-28-30-18 (а) головка длительно стоит во входе в таз, б) возможно небольшое разгибание головки, в) низкое поперечное стояние головки (поворот совершается на дне таза).
45.
измерение таза, индекс Соловьева (это окружность запястья. если она более 15,5 см, то из con.externa минус 9см, а если меньше 14 см минус 8 см), ромб Михаэлиса, измерение истинной коньюгаты (con. vera), рентгенопольвиаметрия, УЗ-исследование.
46.
Осложения во время беременности: высокое стояние головки, неправильное положение (или тазовое) плода, разгибательные предлежания головки, преждевременное излитие вод.
Осложн. в родах при узком тазе: раннее излитие вод, слабость родовой деятельности (чаще вторичная), затяжной II период родов, сдавливание мягких тканей (вплоть до некрозов и свищей), разрыв матки, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.
Осложнения для плода: внутриутробная гипоксия плода; родовая травма (кефалогематома, перелом ключицы, внутричерепные кровоизлияния и др.).
47.
Анатомически узкий таз – это таз у которого все размеры или хотя бы один важнейший уменьшен на 1,5-2 см и более.
Клинически (функционально) узкий таз – это таз, при котором имеются затруднения или препятствия для данных родов
Классификация классическая (искI – от 11 см до 9 см, II - 9 до 7,5 см, III – 7,5- 6,5 см,IV -6,5 и менее). С практической точки зрения предпочтение следует отдать последней классификации.
48.
Классификация: а) Слабость родовой деятельности (первичная и вторичная слабость схваток и потуг); б) Чрезмерно сильная родовая деятельность; в) Дискоординированная родовая деятельность
Причины: 1) Чрезмерное нервно-психическое напряжение (страх, волнение перед родами);
2) Нарушение процессов нервной и гуморальной регуляции родового акта;
3) Экстрагенитальные заболевания;
4) Патологические изменения со стороны шейки и тела матки (травматические, воспалительные);
5) Механические препятствия (анатомически узкий таз, крупный плод и др.);
6) Многоплодие, многоводие, переношенная беременность;
7) Неправильное применение родостимулирующих и обезболивающих средств.
49.
Слабость родовых сил – это состояние, при котором сила, длительность, периодичность схваток недостаточны, а раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовым путям замедлены при отсутствии несоответствия между размерами матери и плода.
Различают первичную и вторичную слабость схваток и потуг. Первичная слабость родовых сил – это состояние, при котором с самого начала схватки слабые и короткие, замедляется раскрытие шейки матки. Вторичная слабость – состояние, при котором после периода хорошей родовой деятельности она ослабевает. Чаще всего вторичная слабость наступает при наличии механических препятствий (узкий таз, крупный плод и др.)
Основные симптомы 1) Слабые, короткие схватки; 2) Замедленное раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовым путям (после полного раскрытия шейки матки).
Осложнения для матери и плода а) Раннее или преждевременное излитие вод; б) Эндометрит в родах ; в) Внутриутробная гипоксия и травма плода; г) Гипо- и атонические кровотечения.
Для диагностики слабости родовой деятельности применяют гистерографию.
При упорной слабости родовой деятельности и гипоксии плода в I периоде родов применяют Кесарево сечение; во II периоде: акушерские щипцы, вакуум-экстракцию плода, рассечение промежности
Основные методы стимуляции родовой деятельности. В настоящее время для стимуляции применяют внутривенное введение окситоцина (5 ед.) или простогладинов. Широко применяются спазмолитики и аналгетики (промедол, апрофен, но-шпа, баралгин и др.)
50.
Терапия дискоординированной родовой деятельности - вообще это – тетания матки, доминанта с нижнего сегмента (распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента), дистония шейки матки. Терапия дискоординированной родовой деятельности заключается в назначении спазмолитиков, акушерского сна. Назначение стимулирующих матку средств является грубой ошибкой (!).
Осложнения для матери и плода:а) Преждевременное и раннее излитие вод; б) Эндометрит в родах; в) Гипоксия и травма плода; г) Разрывы шейки матки у матери; д) Гипо- и атонические кровотечения.
Основной метод диагностики дискоординированной родовой деятельности – влагалищное исследование.
Нормальный родовой акт у первородящих продолжается 10-16 часов, у повторнородящих 6-10 часов.
51.
Стремительными считаются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 часов; у повторнородящих менее 2 часов.
Для бурной родовой деятельности характерны частые, сильные схватки и потуги. Быстрое раскрытие шейки матки.
При бурной родовой деятельности могут возникнуть глубокие разрывы шейки, влагалища, промежности у матери и травмы плода.
Первая помощь при бурной родовой деятельности заключается в немедленном ее снятии (промедол, сернокислая магнезия, токолитики), в тяжелых случаях – при угрозе разрыва матки дается наркоз (фторотаном).
Нормальный родовой акт у первородящих продолжается 10-16 часов, у повторнородящих 6-10 часов.
52.
Острая и хроническая гипоксия; I ст. – легкая (5-7 баллов), II ст. – средней тяжести, III ст. – тяжелая (менее 4)
Причины острой гипоксии: 1) Преждевременная отслойка плаценты, 2) разрыв матки, 3) чрезмерно сильная родовая деятельность, 4) обвитие, прижатие, выпадение пуповины, 5) продолжительное сжатие головки в родовых путях с повышением внутричерепного давления, кровоизлиянием в мозг, 6) длительный безводный промежуток.
Причины хр. гипоксии: 1) снижение кислородного насыщения крови матери (сердечно-сосудистые, легочные заболевания, анемии), 2) нарушения плацентарного кровообращения (поздние токсикозы беременных, перенашивание, сахарный диабет у матери), 3) гемолиз эритроцитов плода (иммунологическая несовместимость крови матери и плода).
Диагностика: 1) Аускультация, 2) амниоскопия, 3) ультразвуковое сканирование, 3) амниоцентез, 4) кардиотокография, 5) ЭКГ плода, 6) определения РН крови из предлежащей части плода, 7) определение эстриола, плацентарного лактогена, термостабильной щелочной фосфатазы в сыворотке крови матери.
Лечение по Николаеву: Глюкоза 40% -- 40,0-50,0 мл с 300 мг. аскорбиновой кислоты, коразол 10% -- 1мл, оксигенотерапия.
53.
Причины: 1) Непроходимость дыхательных путей (аспирация), 2) тяжелая гипоксия, 3) родовые травмы, 4) гемолитическая болезнь, 5) глубокая недоношенность, 6) пороки развития плода.
Лечение легкой асфиксии новорожденного - 1) аспирация слизи из верхних дыхательных путей, 2) оксигенотерапия, 3) 5% р-р гидрокарбоната натрия – 10 мл., 10% р-р хлористого кальция – 3 мл., 40% р-р глюкозы – 7 мл., согревание ребенка сухим теплом.
Реанимация при тяж.асфиксии: 1) аспирация слизи из верхних дыхательных путей, 2) интубация, 3) ИВЛ, 4) наружный массаж сердца, 5) введение медикаментов в вену пуповины: гидрокарбонат натрия 10% - 15,0, 10% глюкоза - 8-10 мл., кокарбоксилаза - 8 мг/кг массы, 10% глюконат кальция - 3 мл., преднизолон - 1мг/кг массы, реополиглюкин - 10 мл/кг, эуфиллин 2,4% - 0,2 мл., 6) краниоцеребральная гипотермия, 7) гипербарическая оксигенация.
54.
При крупном плоде часто встречается слабость родовой деятельности; внутриутробная гипоксия плода, травмы матери и плода; кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
«Крупный плод» устанавливается на основании окружности живота (более 100 см), высоты стояния дна матки (более 36 см), УЗИ
Частота - 10-14%.
Крупный плод от 4000 до 5000 гр. Гигантский –более 5000 гр.
Этиология и патогенез. многорожавшие, старше 30 лет, рожавшие крупных детей, с ожирением.
Течение беременности и родов. чаще отеки, ОПГ-гестоз, в многоводие и перенашивание.
Осложнения: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, что может быть связано с перерастяжением матки и нарушением сократительной деятельности миометрия. Крупная головка плода долго остается подвижной над входом в таз -> преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. Во II периоде родов крупный плод может испытывать затруднения при продвижении по родовому каналу; при этом клинически узкий таз встречается в 5 раз чаще, чем при средних размерах плода.
Если роды совершаются через естественные родовые пути, то биомеханизм их напоминает биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Вставление головки происх. с запозданием сагитт. швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый (задний) родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация требует длительного времени, как и внутренний поворот головки. Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого объема плечевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с большим трудом и может сопровождаться переломом ключиц, хотя биомеханизм его обычный: под симфизом фиксируется верхняя часть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя. Даже рождение туловища плода требует определенных усилий.
55.
Невынашивание – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от момента зачатия до 37 нед беременности. Недонашивание (преждевременные роды) – прерывание беременности в сроки от 28 до 37 нед.
Причины невынашивания: а) социально-биологические факторы, б) генетические аномалии, в) эндокринная патология, г) инфекция, д) истмико-цервикальная недостаточность, е) иммунологические причины, ж) пороки развития и опухоли (миомы) матки, з) экстрагенитальные заболевания, и) осложнения беременности, чаще всего наблюдаются сочетания нескольких причин, ведущих к невынашиванию беременности.
Причины преждевременных родов следующие: а) экстрагенитальные заболевания матери; б) гормональная недостаточность; в) аномалии половых органов; г) инфекция; д) истмико-цервикальная недостаточность; е) акушерская патология (многоводие, многоплодие, неправильное положение плода, предлежание плаценты, поздний гестоз и др.), ж) стресс.
Признаки недоношенности: а) масса плода от 1000 г и менее до 2500-2700; б) рост от 35 до 45-47 см; в) гестационный возраст от 28 до 37 нед
Осложнения преждевременных родов: а) преждевременное излитие вод; б) быстрые или затяжные роды; в) эндометрит; г) кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах; д) асфиксия, родовые травмы и мертворождение у новорожденного.
.Различают следующие клинические стадии (формы) аборта: а) угрожающий аборт (abortus imminens), б) начавшийся аборт (abortus incipiens), в) аборт в ходу (abortus progrediens), г) неполный аборт (abortus incompletus), в) полный аборт (abortus completus).
56.
из лекции: по Бартельсу Сазонову: I этап – инфекция ограничена областью раны: послеродовая язва, эндометрит; II этап – инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной: метрит, параметрит, ограниченный трмбофлебит; III этап – инфекция близка к генерализованной: разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит; IV этап – генерализованная инфекция: сепсис, септический шок) инф-я ограниченная областью травмы (послерод. язва, послерод. эндометрит), 2) инф. вых. за пределы раны, но осталась локализованной (метрит, параметрит, огранич.тромбофлебит, аднексит, пельвеоперитонит), 3) по клин.проявлениям близка к генерализ. (разлитой перетонит), 4) септицемия – без метастазов, септикопиемия, септич.шок)
1) По распространенности (локальные, генерализованные формы); 2) локализации огага инфекции (влагалище, матка, придатки, параметральная клетчатка, вены малого таза, молочные железы); 3) характеру инфекции (аэробная, анаэробная, грамположитель-ная, грамотрицательная, микоплазмы, хламидии, грибы).
Виды: послеродовая язва, послерод. эндомиометрит, воспал. маточных труб и яичников, параметрит, тромбоблебит поверхностных вен голени, вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей, акушерский перитонит, послеродовой лактационный мастит, бактериально-токсический шок.
Причина: изменение биоценоза влагалища и развитие иммунодефицита у женщин к концу беременности. В послерод. периоде внутр. стенка матки -раневая поверхность, которая легко инфиц-ся за счет восхождения патог. и усл.-патог. флоры из влагалища. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, рту, почечных лоханках, придатках матки - источник воспаленияв половых органах. Предрасполагают: железодеф. анемия, ОПГ-гестоз, предлежание плаценты, пиелонефрит и др. Затяжные роды, длительный безводный промежуток, большая кровопотеря, опер.вмешательства.
57.
Возбудитель - стрептококк, стаф, протей, е.коли.
Клиника: 1) легкая форма – на 12-15 сутки, темепература 38-39, пульс более 100, озноб, лейкоцитоз и соэ увелич., болезн-ть матки, увеличена. Болезненность по ребрам. Долго кров. выделения (в норме крови нет через 2 дня), плохо пахнут. 2) тяж. форма – на 2-4 сутки. На фоне хориамнионита, после осложненных родов. Гол.боль, слабость, 38 гр., озноб, тахикардия. лейкоцитоз. Болезн. и увеличение матки, гнойн. выделения с 3-4 суток.
Диагностика: температура более 37, лейкоцитоз более 12, палочкоядер. нейтрофилез более 10, болезненность и пастозность матки, гноевидные лохи.
Лечение: 1) минимум 2 АБ (защищенные пенициллины – амоксициллин 2,4 г 3 раза в сут, ампициллин 1,5 3 р.в сут; линкозамиды; цефалоспорины; карбопенемы), 2) инфуз. терапия, 3) иммунокоррекция, 4) выскабливание полости матки (при подозрении на остатки плаценты), 5) плазмофорез, гемосорбция, лазерное облучение крови, 6) удаление матки
58.
в 3-5% случаев. проникн микробов ч\з трещины особ при лактостазе.
Этиология: а) застой молока (нагрубание молочных желез); б) наличие входных ворот для инфекции (трещины сосков); в) состояние иммунной реактивности организма; г) патогенность микрофлоры.
Клиника: а) высокая температура (до 39ºС) , часто с ознобами; б) боли и изменения в молочной железе; в) нарушение общего состояния (головная боль, чувство разбитости, слабость).
диагностика: на основе клиники.
лечение: АБ, ликвидация лактостаза, укрепл защит сил матери. при гнойн формах операции. кормление только здоровой грудью
59.
Перитонит – это реакция организма на конфликт патог. агента с брюшиной на фоне той или иной реактивности организма.
послеоперационный, 2) перфоративный, 3) при разрыве матки, 4) собственно послерод.перитонит (инфекция распростр. по лимф. сосудам).
Бывает местный, ограниченный и разлитой. По динамике: 1) реактивная фаза (менее 24 ч), 2) токсическая (24-72), 3) терминальная (более 72)
Частота 0,35-3%. Возб.: е.коли, стаф., синегнойка, неспорообразующие анаэробы.
3 клинич. варианта перитонита: 1) ранний – на фоне хориоамнионита, 2) из-за нарушения барьерной функции кишечника, 3) из-за неполноценности шва на матке.
По Кулакову: первичный (1 и 2) и вторичный (3).
Клиника раннего перитонита: высокая температура, тахикардия 120-140, парез кишечника, нет защитного напряжения живота, перистальтики в первые 2 дня нет, лейкоцитоз 15-18.
Реактивная фаза не выражена, клиника соответ-ет токсической фазе. Через 12-24 состояние ухудшается, парез увеличивается (стимуляция не эффективна), язык сухой, рвота, гипотония. Клиника – как эндометрит.
При раннем перитоните консерв. лечение в 1-е сутки.
Перитонит из-за паралитической непрох-ти киш-ка: Будет стойкий парез, матка не пальпируется, субфибрил. температура, боли нет. Клиника как при непроходимости.
Перитонит из-за неполноценности швов: на 4-9 сутки, болезненность матки, умеренное напряжение брюшной стенки, тахикардия, умеренное вздутие живота. На 5-6 сутки ухудшается состояние, интоксикация и будет клиника перитонита (жид.стул, рвота, боли внизу живота, сим-м ЩБ).
Перитонит после кесарева: Общие симптомы перитонита после кесарева: стойкая тахикардия, стойкий метеоризм, матка четко не пальпируется, сдвиг лейкоцитаорной формулы влево, поздний признак (5-9 сут) – эвентерация и начинате промокать повязка.
Факторы риска: острая и хр.инфекция во время беременности, длительный безводный промежуток более 9-12 часов, многократн. влагалищ.исслед. АО время беременности, хориоамнионит во время беременности, эндометрит после кесарева, массив.кровопотеря.
Профилактика: учет противопоказаний к кесареву, своевременность операции, бережное оперирование, викриловый шов на матку, восполнение кровопотери, АБ, удаление матки при наличии явной инфекции.
Лечение: Консервативная терапия 24 часа – инфузионная терапия, 5 литров жидкости, АБ 2-3, борьба с парезом кишечника, иммунотерапия. ИТТ – инфуз-трансфуз. терапия, ГБО – гипербарическая оксигенация.
Критерии улучшения: уменьш. интоксикации, ликвидация несоответ-я между ЧСС и температкрой, ликвид. пареза киш., улучшение общего состояния.