Туберкулёз+мозговых+оболочек+у+детей+и+взрослых

Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых

О том же свидетельствуют результаты МСКТ и/или МРТ черепа, указывающие на гидроцефалию.

По поведению ребенка не составляет труда определить резкую общую гиперестезию: громкие звуки, яркий свет и даже нежная пальпация вызывают недовольство, выражающееся соответствующей мимикой.

Объективное обследование по органам выявляет яркие полосы гиперемии там, где кожа соприкасалась со складками белья, так называемый спонтанный дермографизм, а вот характерной для менингитов взрослых брадикардии нет, видимо, она компенсируется увеличением размеров черепа и выбуханием родничка из-за несросшихся его костей.

Клиническая симптоматика со стороны легких определяется исходной формой туберкулеза и она, как правило, достаточно скудная, а истинная картина состояния органов дыхания выявляется лишь при лучевом исследовании: компьютерной или линейной томографией. Часто данные лучевого исследования являются ключом к диагнозу и поэтому при менингитах у детей с неустановленной этиологией целесообразно проводить хотя бы рентгенографию органов грудной клетки. За время продромального периода, когда пациент практически не принимает пищу и мало пьет, достаточно быстро «уходит» подкожная клетчатка, что облегчает пальпацию органов брюшной полости, как правило, выражена гепатоспленомегалия, особенно у детей с милиарным туберкулезом, легко пальпируется сигмовидная кишка с плотными каловыми конгломерациями. Особенностью запоров при ТМО является отсутствие вздутия кишечника, и живот достаточно быстро становится втянутым, ладьевидным за счет нарушения нервно-мышечной проводимости. В моче каких-либо особенных патологических примесей нет, но часто, как параспецифическая реакция, обнаруживаются нити слизи.

Достаточно типична гемограмма, характеризующаяся незначительным лейкоцитозом в пределах 9-109/л клеток, характерны анэозинофилия и значимая лимфоцитопения. Прочие параметры гемограммы, в том числе СОЭ, практически диагностического значения не имеют. Как уже указывалось выше, иммунодиагностика in vivo у детей с менингитом мало информативна и подчас «мешает» выбрать правильный алгоритм рассуждений: в 40-60% пробы с туберкулезными аллергенами отрицательны.

21

Учебное пособие

Энцефалитический период, или период энцефалитической симптоматики, парезов и параличей

С морфологических позиций истинного туберкулезного энцефалита с образованием бугорковой ткани, за исключением солитарных туберкулов, при ТМО у детей не бывает. Но при ТМО у детей с поздней диагностикой и несвоевременно начатой терапией возможен васкулит и, как его следствие, развитие инфаркта мозга (рис. 11, 12). Подобный процесс, в зависимости от локализации

ипротяженности сопровождается характерными для энцефалита симптомами и носит название энцефалитического периода, развиваясь в предтерминальный и терминальный периоды болезни.

Обычно симптомы «энцефало» проявляются на третьей-чет- вертой неделях от начала менингеального периода при отсутствии специфической полихимиотерапии. Существенно повышается температура тела — выше 380С, ребенок перестает реагировать на такие внешние раздражители как боль, тактильные, звуковые, световые факторы. Полностью отказывается от еды. Часть времени проводит в коматозном состоянии, часть в состоянии глубокой заторможенности. Нередки насильственные движения, спастические или вялые параличи мышц конечностей. Резко усиливается симптоматика глазодвигательных и лицевого нерва. Видимо, дети в этой стадии болезни не видят и, возможно, не слышат. Клинически нарастает гидроцефалия, повышается давление ликвора, что фиксируется и при МСКТ и/или МРТ. На четвертой неделе от начала менингеального периода у части пациентов, как правило, уже находящихся на управляемом дыхании, нарушается акт глотания.

Биологическая жизнь без участия реанимационных пособий продолжается до 28-36 суток от начала менингеального периода. Реанимационные пособия могут продлевать биологическую жизнь до 6-9 месяцев. Хотя клиника, результаты МРТ, энцефалограммы

иангиография свидетельствуют о необратимых произошедших в веществе мозга морфологических изменениях.

По своей сути, энцефалитический период ТМО — это финал не диагностированного или позднедиагностического процесса, когда специфическая терапия либо не проводилась, либо была начата, когда в веществе мозга произошли несовместимые с жизнью изменения.

22

Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых

Ликвородиагностика

При наличии менингеальных симптомов показана люмбальная пункция, выполняющая, как минимум, две функции — снижение внутричерепного давления, а ликвор становится объектом многопозиционного исследования. Перед процедурой готовятся 3 сухих пробирки, имеющие маркировку 2,5-3,0 мл, в каждую набирается соответствующее количество ликвора, всего не более 7,5-9,0 мл!

Ликвор при ТМО вытекает струей, давление 300-400 мм водяного столба, бесцветный или слегка желтоватый, прозрачный, слегка опалесцирующий.

I пробирка. Содержимое исследуется в клинической лаборатории по следующим позициям:

Цитоз. В норме у детей раннего возраста допускается до 12 лимфоцитов в мкл, при ТМО цитоз составляет100-600 клеток в мкл, клеточный состав смешанный — лимфоцитов и нейтрофилов либо поровну, либо нейтрофилов несколько больше, чем лимфоцитов, соответственно 60-70% против 40-30% лимфоцитов.

Белок. В норме его содержание не должно превышать 0,33 г/ литр, при ТМО — 1-2 г/литре.

Грубодисперсные белки: в норме их в ликворе нет, при ТМО реакция Панди положительна.

II пробирка. Ликвор исследуется в биохимической лаборатории:

Глюкоза. В норме 2,5-3,7 м.моль/л, при ТМО снижено содержание глюкозы до 0,7-1,7 м.моль/л

Хлориды в норме 110-120 мг/экв/л, при ТМО 90-100 мг/экв/л III пробирка. Содержимое охлаждается в холодильнике при

40С в течение 6 часов, после чего тщательно осматривается поверхность жидкости, на которой выпадает пленка фибрина толщиной в несколько молекул. Если удастся выплеснуть жидкость на предметное стекло так, что сетка фибрина не свернется в комочек, ее можно после фиксации покрасить по Цилю-Нильсену и обнаружить КУМ в 5-20% случаев. В любом случае — направить ликвор для посева в бактериологическую лабораторию и лабораторию ПЦР.

Знание ликворного синдрома при ТМО абсолютно необходимо любому специалисту, работающему в клинической медицине.

23

Учебное пособие

Ликворный синдром при туберкулезе мозговых оболочек у детей

Вытекает под повышенным давлением, бесцветный или слегка желтоватый, прозрачный, но слегка опалесцирующий, содержит повышенное в 3,5 раза выше нормы, содержание белка, грубодисперсные белки. Цитоз до сотен клеток смешанного характера, снижены концентрации глюкозы и хлоридов. При охлаждении выпадает фибринная пленка.

Течение туберкулеза мозговых оболочек у детей, получавших адекватную терапию

Опыт лечения больных ТМО детей показал, что при назначении противотуберкулезных специфических препаратов в течение первых 11-12 дней от начала менингеального периода все дети выздоравливают через 9-12 месяцев лечения. Начатая позже терапия — 12-17 сутки от начала менингеального периода — приводит примерно в половине случаев к излечению с резидуальными явлениями, или гибели заболевших. Назначение лечения позже 17 суток практически шанса выжить не оставляет. Из вышесказанного следует, что вероятнее всего первые 12 суток болезни ограничиваются только поражением мозговых оболочек и воспалением сосудистых сплетений боковых желудочков мозга, позже — по клиническим данным — развивается васкулит в зоне ядер черепно-мозговых нервов и вещества мозга, что приводит к необратимым морфологическим изменениям.

Тот же опыт свидетельствует, что если среди нелечившихся детей летальность от ТМО составляет 100%, то среди получивших своевременное и адекватное лечение летальность не превышает 1%.

Течение и исход ТМО у детей на фоне своевременно начатой адекватной специфической и симптоматической терапии совершенно иные, чем в ее отсутствие, что соответствует понятию терапевтически обусловленного патоморфоза. Как правило, в течение первых двух недель лечения нормализуется и снижается до субфебрильных значений температура тела, появляется аппетит, улучшается самочувствие. На 6-8 неделях лечения перестают определяться менингеальные симптомы в той же последовательности, как они появились: исчезают рвота, ослабевает ригидность мышц затыл-

24

Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых

ка, перестают определяться симптомы Брудзинского и Кернига. К концу второго месяца лечения дети становятся подвижными, имеют хороший аппетит, набирают массу тела, то есть самочувствие может быть определено как вполне удовлетворительное или даже лучше. Подобная ситуация не должна расцениваться как излечение, так как воспалительный процесс в мозговых оболочках еще долго — до 4-6 месяцев — будет активным, о чем свидетельствуют повышенный цитоз, в ликворе содержание белка выше физиологической нормы, хотя уже через 3 месяца грубодисперсных белков

вликворограмме нет, а содержание глюкозы и хлоридов пришло к норме. О клиническом излечении можно заключить по завершению основного курса лечения продолжительностью не менее 9-12 месяцев при санированном ликворе, отсутствии менингеальных симптомов и общем хорошем состоянии. Как правило, к этому же сроку уходят другие имевшие место проявления внутригрудного туберкулеза.

Вышеизложенное позволяет косвенно судить о том, что же происходит в черепной коробке: первые две недели менингеального периода — это воспаление в пределах оболочек, позже — идет формирование васкулитов, тромбозов и связанных с этим изменениях

вмозговой ткани, которые, к сожалению, необратимы, а возможности противотуберкулезной этиотропной терапии исчерпаны.

Осложнения. Легких осложнений при ТМО у детей практиче-

ски не бывает, любое из них инвалидизирует на всю оставшуюся жизнь. К такого рода осложнениям относится гидроцефалия. И если симптоматическая или гиперсекреторная гидроцефалия в той или иной степени определяется острой фазой болезни в менингиальном периоде, то окклюзионная гидроцефалия, обусловленная блокадой выпавшим белком ликворных путей уже тяжелое почти не поддающееся терапии состояние. Предвестником окклюзионной гидроцефалии является повышение содержания белка в ликворе до 3-10 г/л и более. Подобное состояние, называемое блоком ликворных путей, при своевременной диагностике может быть купировано назначением на фоне специфического лечения кортикостероидов в дозе до 1 мг/кг/сутки. Клинически при гидроцефалии резко и стойко увеличивается объем черепа, при рентгенографическом исследовании выявляется расхождение костей черепа (швов) и характерное истончение костей свода черепа — «пальцевидные вдавления». Избежать подобного осложнения возможно только своевременным, то есть на первой — начале второй

25

Учебное пособие

недель менингеального периода — назначением специфической терапии параллельно с назначением кортикостероидов в дозе 1,0 мг/кг/сутки в течение первых полутора месяцев лечения. При высокой концентрации грубодисперсных белков в ликворе возможна блокада процесса всасывания ликвора, что приводит к практически неизлечимой арезорбтивной гидроцефалии.

Как иллюстрируют материалы рисунков 8 и 10, зрительные нервы и их хиазма буквально «купаются» в фибринозном экссудате специфического воспаления и риск перехода воспаления на зрительный тракт чрезвычайно велик. Особенностью осложнения является развитие слепоты на любом этапе течения ТМО. Нередко слепота развивается у пациентов буквально перед завершением лечения, что требует сопровождать терапию ТМО регулярным контролем состояния глаз офтальмологом и при первых же признаках патологии подключать физиотерапевтические процедуры, направленные на нормализацию кровообращения ядер зрительных нервов.

В патологический процесс, чаще локализующийся на основании мозга — базальный или базиллярный менингит — нередко вовлекается гипофиз, что приводит в последующем к патологии, связанной с грубыми нарушениями функций эндокринной системы: гипофизарному нанизму, гипофизарному ожирению, синдрому несахарного мочеизнурения, а также идиотии. Нередко развиваются спастические и вялые параличи. Вышеназванные состояния далеко не исчерпывают весь спектр возможных осложнений, но их роднит одно — они обусловлены морфологически необратимыми изменениями мозговой ткани, в результате чего полной реабилитации нарушенных функций практически не бывает.

Клинические примеры

Мальчик С., 7 лет. На третьем-четвертом годах жизни перенес базилярную форму менингита туберкулезной этиологии. Течение болезни было типичным и в результате адекватной полихимиотерапии, кортикостероидотерапии, назначения дегидрирующих и симптоматических препаратов к 11 месяцам лечения диагностировано клиническое излечение без каких-либо видимых неврологических и других резидуальных явлений. Однако родители заметили, что мальчик стал употреблять значительно больше воды, чем прежде, появился симптом полиурии и замедлился рост. К момен-

26

Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых

ту госпитализации в туберкулезное отделение по поводу полиурии

и отставании в росте, признаков поражения ЦНС и неврологических расстройств не было. Однако по физическому развитию он соответствовал ребенку 4-4,5 лет, выделял 6-8 литров мочи низкого удельного веса. На краниограмме гидроцефалия, пальцевидные вдавления и петрификаты в гипофизе, что указывает на бывшее

когда-то активным специфическое воспаление мозговых оболочек и «главной» эндокринной железы, что привело к синдромам гипофизарного нанизма и несахарного мочеизнурения, гидроцефалии (рис. 16).

Рис. 16. Петрификация в области ги-

пофиза после перенесенного ТМО с осложнениями в виде несахарного мочеизнурения и гипофизарного нанизма

Девочка, 1,5 года. Заболевание развивалось постепенно: прогрессировала системная воспалительная реакция с повышением температуры, нарастающей сонливостью и незначительными респираторными симптомами. Получала комплексное лечение практически адекватное лечению пневмонии. Эффекта от проведенной терапии не было, но было потрачено время на проведение дифференцированной диагностики поражения билиарной системы, заподозренной из-за незначительной желтушности кожи. Только на третьей неделе болезни возникли сомнения в правильности диагноза и ведения пациентки. Углубленный анамнез позволил установить источник туберкулезной инфекции — отчима, болеющего туберкулезом в активной фазе и являвшегося бактериовыделителем МБТ. Только в конце третьей, начале четвертой недели болезни девочка с симптомами менингоэнцефалита и осложненного протекающим первичным туберкулезным комплексом, диагностированным при рентгенотомографии органов грудной клетки, переводится в специализированное отделение, где неврологический и внутригрудной процессы верифицируются как туберкулезные. Проведенная противотуберкулезная терапия адекватная диагнозу позволила сохранить жизнь ребенку, но уже развившиеся необра-

27

Учебное пособие

тимые изменения в ядрах черепно-мозговых нервов и веществе мозга привели к параличам скелетной мускулатуры: ребенок не мог не только стоять, но и сидеть, идиотии и тяжелому гормональному ожирению. Будучи тяжелым инвалидом, девочка прожила около 4 лет и погибла от вирусной инфекции.

Мальчик В., 4 года. В течение второго-третьего лет жизни перенес туберкулез мозговых оболочек и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов правого корня, туморозную форму. Клинический диагноз менингита был верифицирован на 12 сутки от начала менингеального периода и тогда же начата адекватная диагнозу полихимиотерапия с назначением кортикостероидов в дозе 0,5 мг преднизолона на кг массы в сутки. Но течение болезни гладким не было: периодически в ликворе определялось избыточное содержание белка, в том числе и грубодисперсных фракций,

Больная А., 10 мес., родившаяся с нормальной массой тела без каких-либо противопоказаний к противотуберкулезной вакцинации, по настоянию родителей привита БЦЖ не была. У матери, в прошлом болевшей туберкулезом легких и оперированной в постродовом периоде, развился рецидив туберкулеза с выделением микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью. Таким образом, девочка с 4-5 месячного возраста имела контакт с источником туберкулезной инфекции и с этого же возраста прак-

28

Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых

тически здоровой не была. В 6-месячном возрасте ей диагностируется правосторонняя верхнедолевая неспецифическая пневмония и лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов. Фтизиатрической настороженности о возможном специфическом заболевании не было, хотя ребенок пребывал в контакте и не был привит. К 9-10 месяцам жизни резко усилилась системная воспалительная реакция, к ней присоединилась рвота и симптом менингоэнцефалита. Устанавливается диагноз первичного туберкулезного комплекса в фазе инфильтрации с локализацией легочного компонента в верхней доле правого легкого, а исследование ликвора подтверждают туберкулезную этиологию поражения центральной нервной системы: содержание белка 5,4 г/л, наличие грубодисперсных белков, цитоз смешанного характера до 184 кл в мкл, снижение содержания глюкозы до 0,57 млм/л и хлоридов до 106 мг/млм/л.

Адекватная диагнозу химиотерапия эффекта не дала: позднее назначение, резистентность к МБТ к существующим препаратам. Процесс прогрессировал и после 17 суток ренимационных пособий наступил летальный исход. Патологоанатомическое исследование полностью подтвердило клинический диагноз.

Пациент Р., 8 месяцев. Мальчик родился с медицинскими отводами от вакцинации БЦЖ, а после их минования мать отказалась от профилактической прививки. В 7— месячном возрасте у ребенка появилась бронхолегочная симптоматика, сопровождавшаяся лихорадочной реакцией. С диагнозом правосторонней верхнедолевой пневмонии ребенок получил адекватную комплексную терапию, включающую антибиотики широкого спектра действия, однако, клинического эффекта терапия не дала. В периоде между рождением ребенка и развитие вышеозначенного заболевания у отца мальчика выявили рецидив туберкулеза — инфильтративный туберкулез в фазах распада и обсеменения, МБТ+ с множественной лекарственной устойчивостью. В специализированном фтизиатрическом отделении прежний диагноз пневмонии был отвергнут и диагностирован первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации с локализацией в верхней доле правого легкого. Начатая специфическая терапия дала существенный клинический эффект: проходило рассасывание воспалительных изменений, как в легочном, так и железистом контингентах комплекса, существенно снизилась интенсивность системной воспалительной реакции. Но, появился субфебрилитет, переросший в фебрильную температуру, присоединились рвота, судорожная реакция и менингеальные симптомы, то есть клиника менингита. Исследование ликвора вы-

29

Учебное пособие

явило типичные для специфического воспаления изменения. Содержание белка повысилось до 520 мг/л, цитоз достиг 107 клеток в мкл из которых 52% пришлось на лимфоциты и 48% на нейтрофилы, содержание глюкозы составило 1,8 мм/л, хлоридов 96 мм/л не оставили сомнения — на фоне внутригрудного специфического процесса, вызванного резистентными к препаратам МБТ, развился менингит специфической этиологии. Длительная полихимиотерапия, сложная симптоматическая терапия с дренированием ликворных путей позволили сохранить жизнь ребенку без существенных

остаточных явлений.

Дифференцированный диагноз. Верификация диагноза ТМО не представляет трудностей, если будет учтено отношение пациента к «группам риска», проведено лучевое (рентгенография, МСКТ) исследование органов грудной клетки и полноценное по всем вышеупомянутым позициям изучение состава ликвора, а также принято во внимание, что заболевание началось с продромального периода. Однако, спектр этиологических факторов менингитов у детей достаточно широк и, как минимум, в дифференцированный ряд следует вводить менингиты вирусной и бактериальной этиологии.

Вирусные менингиты. Воспалительные поражения мозговых оболочек у детей наиболее часто вызываются энтеровирусами, вирусами Коксаки, Экхо, эпидемического паротита, гриппа и многими другими вирусами.

В отличие от туберкулезного, вирусные менингиты, называемые еще серозными, характеризуются острым началом, стремительным развитием системной воспалительной реакции и менингеального синдрома. В цереброспинальной жидкости незначительно повышается содержание белка, цитоз лимфоцитарный от сотен до тысяч клеток в микролитре при нормальном содержании сахара и хлоридов, а состав периферической крови характерен для вирусных заболеваний. Комплексное лечение дает положительную кли- нико-неврологическую динамику уже на первой неделе терапии, чего никогда не бывает при специфическом поражении мозговых оболочек.

Бактериальные менингиты. Вызываются чаще всего менингококками, протеем, кишечной палочкой, пневмококками, клебсиеллами и другими патогенными и условно патогенными микроорганизмами. Бактериальные менингиты развиваются чаще у детей с измененной реактивностью и имеющих локальные очаги бактериальной инфекции, то есть с искаженным преморбидным состоянием. Начало заболевания менингитом обычно острое или после которого в 1-2 суток продромального периода. Характеризуются

30