Туберкулёз+мозговых+оболочек+у+детей+и+взрослых
.pdf
Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых
Рис. 9. Туберкулезный |
Рис. 10. Туберкулезный базальный менингит |
базальный менингит у |
с массивным гнойным поражением |
взрослого |
оболочек основания головного мозга при |
|
генерализованном туберкулезе у больного |
|
СПИДом. Нефиксированный макропрепарат |
Патологическая анатомия туберкулезных поражений ЦНС, равно как и патогенез, имеют общие признаки у детей и взрослых и некоторые особенности.
При туберкулезном менингите в подавляющем большинстве случаев поражаются мягкие мозговые оболочки (лептоменингит) в области основания мозга в зоне виллизиева круга и зрительных бугров. При классическом течении заболевания вначале воспаление имеет преимущественно серозный (негнойный) и продуктивный характер. Макроскопически твердая мозговая оболочка напряжена, ММО отечны. В области основания мозга они утолщены, желтоватого цвета, напоминают желатин («желатинозные»). В этой зоне обнаруживаются желтоватые бугорки, чаще располагающиеся по ходу сосудов. При прогрессировании процесса поражение может приобретать гнойно-некротический характер и распространяется на ММО в зоне мозжечка и моста, а также на конвексиальную поверхность головного мозга (рис. 10). Нередко процесс распространяется на желудочки мозга и сосудистые сплетения, что приводит к гиперсекреторной гидроцефалии.
11
Учебное пособие
Микроскопически в ММО на фоне отека выявляются экссуда- тивно-некротические изменения разной степени выраженности: в начальных стадиях преобладает серозное воспаление с лимфоци- тарно-гистиоцитарным инфильтратом и наличием полиморфноядерных лейкоцитов. В этих случаях, как правило, удается обнаружить немногочисленные эпителиоидноклеточные гранулемы и кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в экссудате, что позволяет доказательно верифицировать туберкулезную природу процесса.
В стадии развернутых изменений выражен продуктивно-некро- тический компонент, выявляются некрозы, поля специфической грануляционной ткани с некротизированными эпителиоидно — клеточными гранулемами и гигантские клетки типа Лангханса. Определяются некротические васкулиты и тромбоваскулиты. При окраске по Циль-Нильсену — КУМ в МБТ большом количестве (рис. 11). Процесс может приобретать гнойный характер. Однако в отличие от менингококкового менингита, поражение в основном локализовано в зоне основания головного мозга.
Рис. 11. Туберкулезный ме-
нингит у ребенка. Микропрепарат. Большое количество КУМ. Окр. по Циль-Нильсену. Ув. × 400
В веществе мозга иногда могут формироваться фокусы казеозного некроза, которые принято именовать туберкулами. Как правило, такие фокусы одиночные, по морфологии соответствуют туберкуломе легкого, макроскопические и микроскопические признаки зависят от фазы активности. Кроме того, некрозы при прогрессирующем течении туберкулезного менингоэнцефалита могут развиваться на почве тяжелых специфических тромбоваскулитов, и в этих случаях их следует рассматривать как ишемические ин-
фаркты.
12
Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых
Рис. 12. Тотальный ин-
фаркт вещества мозга у ребенка 2,5 лет
Рис. 13. Инфаркт вещества
мозга
Рис. 14. Некротический ва-
скулит в ММО при ко-ин- фекции ВИЧ/СПИД — туберкулез. Микропрепарат.
Г+Э. Ув. × 80
13
Учебное пособие
Приведенные общие морфологические признаки не исключают индивидуальных особенностей и характерных признаков туберкулезного менингита у детей, взрослых и при ВИЧ-инфекции.
По нашим данным, основанным на изучении 54 случаев аутопсий детей, умерших от туберкулеза за период 1977-2010 гг., туберкулезный менингит встретился в 34 случаях (63%). И в подавляющем большинстве поражение ЦНС у детей явилось результатом генерализации процесса при первичном туберкулезном комплексе
влегких и сочеталось с милиарной и очаговой диссеминацией в других органах.
Увзрослых в последние два десятилетия туберкулезный менингит обнаруживается при прогрессировании фиброзно-ка- вернозного туберкулеза, что ранее не наблюдалось. Однако в настоящее время генерализованные формы туберкулеза встречаются преимущественно при ко-инфекции ВИЧ/СПИД — туберкулез, и в этой группе умерших выявлена наибольшая частота развития поражения ЦНС. При изучении группы 264 умерших больных ВИЧ/СПИДом, прогрессирующие формы туберкулеза выявлены в 216 случаях (81,8%). Туберкулезный, преимущественно базилярный лептоменингит, выявлен в 62 случаях (28,7%), в том числе с признаками энцефалита (васкулиты, туберкулы, абсцессы
вткани головного мозга) — в 47 наблюдениях (21,8%) (рис. 14). При этом отмечены существенные особенности, заключающиеся в том, что специфическая клеточная реакция выражена слабо, либо практически отсутствует, а преобладают экссудативно-некротиче- ские тканевые реакции с большим количеством КУМ (окраска по Циль-Нильсену). Важно, что в части случаев в этой группе туберкулезный менингит развивался на фоне стихания и выраженного терапевтического регресса туберкулезного процесса во внутренних органах.
Смерть больных при туберкулезном менингите и менинго-эн- цефалите наступает на почве специфического поражения ЦНС и ассоциированных неспецифических осложнений неврологического дефицита и полиорганной недостаточности.
Таким образом, накопленные знания о патогенезе и морфологической картине ТМО указывают: ТМО — сложнейшая остротекущая форма туберкулеза не есть дебют болезни, а только продолжение давно начавшегося процесса и профилактика ТМО лежит как в профилактике заражения МБТ, так и в исключении возможностей милиаризации организма из любого пораженного туберкулезом органа.
14
Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ У ДЕТЕЙ
По временным, клинико-неврологическим и реабилитационным параметрам, диагностику, а следовательно, и все последующие
мероприятия, у заболевших туберкулезным менингитом детей следует различать как своевременную и позднюю.
Своевременная диагностика характеризуется выявлением заболевших на первой неделе менингеального периода, когда специфические морфологические структуры локализуются только на оболочках мозга и еще не распространились на сосуды вещества мозга, а комплексная противотуберкулезная терапия приводит к полному клинико-неврологическому излечению без каких-либо осложнений и резидуальных явлений.
Поздним следует считать установление диагноза на третьей и позже неделях менингеального периода, когда выявляются стойкие признаки поражения ядер черепно-мозговых нервов и вещества головного мозга, не регрессирующие под влиянием специфической терапии и приводящие к развитию необратимых осложнений или
летальному исходу.
Многолетние наблюдения за заболевшими ТМО детьми позволили выявить обстоятельства, сопровождающие развитие заболевания, которые мы условно назвали «группами риска», обязывающими врача своевременно в дифференцированный ряд включать туберкулез мозговых оболочек. Задержка с установлением этиологии заболевания приводит к несвоевременному назначению специфической терапии, единственной в сегодняшней ситуации позиции, позволяющей сохранить жизнь ребенку. Принадлежность заболевшего к группам риска не позволяет верифицировать диагноз, но создает у врача ауру «фтизиатрической настороженности», обязывающую расширить диагностический ряд с включением эпидемиологических факторов, привлечению фтизиатрических, неврологических, офтальмологических, лучевых, клинико-лабора- торных и бактериологических технологий диагностики.
Из вышеизложенного следует, что диагноз туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы необходимо включать в дифференцированно-диагностический ряд детям при любых клинических проявлениях менингоэнцефалита, если:
– ребенок раннего возраста, причем наиболее уязвимы дети в возрасте от 6 месяцев до полутора лет;
– отсутствует поствакцинный знак БЦЖ или он слабо выражен, имея размеры 1-2 мм;
15
Учебное пособие
–был или продолжается контакт с болеющим туберкулезом в активных фазах;
–имеются клинико-рентгенологические признаки туберкулеза, преимущественно туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулезного комплекса в активных фазах и особенно осложненно протекающих;
–в легочной ткани лучевыми технологиями выявлена милиарная диссеминация;
–заболевание началось относительно постепенно;
–лечебные мероприятия с применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия не дали положительного клинического эффекта в течение 3-4 суток;
–в ликворе цитоз смешанного характера, повышено содержание белка и понижено содержание глюкозы и хлоридов, присутствуют грубодисперсные белки.
При подозрении на туберкулезную этиологию на фоне неполного обследования, заболевшему необходимо немедленно назначить изониазид в суточной дозировке 20 мг/кг массы и пиразинамид 35 мг/кг массы. Следует иметь в виду, что иммунодиагностика in vivo
вподобных ситуациях ненадежна и особого диагностического значения не имеет, так как 40-60% заболевших ТМО на туберкулезные аллергены не реагируют.
Подозрение на туберкулезную этиологию менингита или менингоэнцефалита требует немедленно:
–дополнить анамнез сведениями о вакцинации БЦЖ, провести поиск возможных источников туберкулезной инфекции;
–проконсультировать пациента с невропатологом, тщательно изучив нейростатус, офтальмологом, в функции которого входит прежде всего осмотр глазного дна с акцентом на наличии застойных сосков и/или милиарной диссеминации на сетчатке;
–провести МСКТ, в крайнем случае, рентгено-томографиче- ское исследование органов грудной клетки;
–выполнить люмбальную пункцию и исследовать спинномозговую жидкость по нижеизложенной технологии;
–исследовать на наличие кислотоустойчивых бактерий имеющиеся биологические материалы: рвотные массы, мочу, ликвор, используя, в том числе и ПЦР.
При любых клинических проявлениях менингита или менингоэнцефалита у детей следует включать в дифференцированный ряд туберкулез при условиях, что:
16
Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых
–ребенок раннего возраста, причем наиболее уязвимы дети 6-18 месяцев;
–отсутствует вакцинный знак БЦЖ или он слабо выражен, имея размеры 1-2 мм;
–имеется или имел место контакт с болеющим туберкулезом в активных фазах;
–имеются клинико-рентгенологические признаки активно протекающего органного туберкулеза;
–в легочной ткани лучевыми технологиями выявлена милиарная диссеминация;
–заболевание началось относительно постепенно;
–лечебные мероприятия с применением антибиотиков широкого спектра действия не дали положительного эффекта в течение 3-4 суток;
–в ликворе цитоз смешанного характера, повышено содержание белка, снижено содержание глюкозы и хлоридов;
–учитывать, что на старте заболевания, проведенные in vivo иммунодиагностические пробы с туберкулином и/или аллергеном туберкулезным рекомбинантным в 40-60%, могут быть отрицательными, что не позволяет на основании результатов иммунодиагностики отвергать туберкулезную этиологию заболевания.
Вышеизложенное укладывается в алгоритм 1 (рис. 15).
Таким образом, полученной по выше перечисленным позициям информации, практически достаточно для установления диагноза ТМО и продолжения процесса клинической диагностики.
В клиническом аспекте за последние полтора века клиника ТМО при отсутствии назначения специфических препаратов практически не изменилась. Т. е., естественного патоморфоза не произошло,
анаблюдается патоморфоз только терапевтически обусловленный применением специфических антибиотиков.
Различают три периода заболевания:
‒ продромальный или период общеинфекционных симптомов длительного 3-9 суток, когда еще нет симптомов раздражения оболочек;
‒ менингеальный, характеризующийся развернутой клиникой воспаления мозговых оболочек вкупе с системной воспалительной реакцией, длящиеся 2-3 недели и более;
‒ менингоэнцефалитический, характеризующийся симптомами энцефалита и стойкой симптоматикой со стороны черепно-мозго- вых нервов, заканчивающийся без специфической терапии на 28-
36 сутки от начала менингеального синдрома гибелью пациента.
17
Учебное пособие
Естественно, как и всегда в живой природе, и медицине в частности, могут быть временные отклонения от названных выше периодов болезни, что, однако, чаще бывает исключением, чем пра-
вилом.
Рис. 15. Алгоритм действий врача в отношении детей
с менингеальным синдромом
18
Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых
Продромальный, или период общеинфекционной симптоматики
Период длится от трех до десяти суток — в среднем около недели и сопровождается стойкой гипертермией до 380С или несколько выше. Ребенок вялый, плохо ест, капризничает. Через 2-4 дня, на фоне гипертермии и практически отказа от пищи он успокаивается, становится вялым, сонливым и в конце периода большую часть суток пребывает в сонливом или заторможенном состоянии. Иногда бредит, издавая только ему ведомые по смыслу звуки или словосочетания. Самым распространенным диагнозом на этом периоде развития ТМО является острая респираторно-вирусная инфекция, хотя других, помимо гипертермии и поведенческих реакций, признаков ОРВИ нет: конъюнктивита, фарингита, ринорреи. Чрезвычайно важно, что противовирусная и часто назначаемая антимикробная терапия в сочетании симптоматическими жаропонижающими, антиаллергическими и другими препаратами никакого терапевтического эффекта не дают. У части детей на фоне вышеизложенной клиники отмечаются запоры, на которые не обращается внимание. Концом продромального периода следует считать рвотные движения и рвоту, которая завершается выделением скудного количества желудочного содержимого, но никак не является «фонтанной» рвотой. Как это описывается многими авторами, т.к. желудок практически пуст, акт рвоты обусловлен раздражением ядер X пары черепно-мозговых нервов (n.vagus). Рвота, в данном контексте, классический менингеальный симптом нередко в этот же период времени, совпадающий с появлением ригидности группы затылочных мышц. Вышеизложенное нередко является основанием для помещения заболевшего в кишечное инфекционное отделение.
Менингеальный период, или период раздражения мозговых оболочек
Как правило, начинается с рвоты: рвота указывает на конец продромального периода и начало стадии менингеальных симптомов, являясь поводом к проведению целенаправленного неврологического обследования, начинать которое необходимо с выявления других менингеальных симптомов, а рвота в этом контексте — менингеальный симптом, и ликвородиагностики. В раннем воз-
19
Учебное пособие
расте трудно установить, есть или нет головная боль, но детьми старшего возраста она отмечается с большим постоянством. Вынужденное положение с запрокинутой назад головой, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц, выявляемая при попытке наклонить голову ребенка к груди, возникающее при этом сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах (затылочный или верхний симптом Брудзинского), рефлекторное сгибание противоположной ноги при прижатии одного из бедер к животу (контрлатеральный или нижний симптом Брудзинского) чрезвычайно информативны при диагностике туберкулезного менингита. Несколько позже — в течение до двух суток — может присоединиться симптом Кернига, заключающийся в болезненности и резком сопротивлении разгибанию голени в коленном суставе, предварительно установленной под прямым углом к бедру.
Ребенок на данном этапе развивающегося или развившегося менингеального синдрома лежит в вынужденной позе практически неподвижно и молча, всегда в сознании, но заторможенном состоянии.
Неврологические расстройства со стороны ядер черепно-моз- говых нервов у детей имеют некоторые особенности: дети раннего и дошкольного возрастов не в состоянии выполнять указания и просьбы врача. Однако наблюдения свидетельствуют, что заболевшие ТМО дети редко мигают, веки глаз широко раскрыты, а взгляд устремлен вдаль, ни на чем не фиксируется. Возможно, ребенок в остром периоде ТМО плохо видит. На этом этапе болезни имеет место нарушение кровообращения черепно-мозговых нервов, прободающих воспаленные мозговые оболочки. Как правило, отсутствует реакция на приближаемые к глазам предметы. Нередка парадоксальная реакция зрачков: под влиянием света зрачок редко суживается на короткое время, а затем быстро расширяется.
Довольно быстро при туберкулезном менингите развивается очаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов: сглаженность носогубной складки или асимметрия лица (7 пара), сходящееся косоглазие и птоз (3, 4, 6 пары), нередки параличи и парезы мышц, гиперкинезы, расстройства чувствительности. Напряжение родничка, застойные соски зрительных нервов, расхождение швов черепа и пальцевидные вдавления на краниограмме указывают на внутричерепную гипертензию, что является поводом и показанием к люмбальной пункции и ликвородиагностике.
20