Tuberkulez_i_VICh

Обоснование положения

оначале противовирусной терапии

•Исследование «START» (Стратегические сроки начала антиретровирусной терапии) было разработано для прояснения вопроса о том, когда лучше начинать АРТ, особенно для лиц с высоким числом СD4-лимфоцитов

•В исследовании все участники с уровнем CD4 лимфоцитов, превышающем 500, были разделены на группу немедленно начинающих терапию и группу пациентов, которым АРТ была отложена

Сводные руководства по АРВТ (2013, ВОЗ):

•Начать АРВТ у всех ВИЧ-положительных пациентов с туберкулезом вне зависимости от уровня CD4

•Начать АРВТ как можно скорее в пределах 8 недель от начала противотуберкулезного лечения

•Нет потребности в определении базового уровня CD4

•Эфавиренз имеет предпочтение перед невирапином

N.B!

•Если CD4<50, начать АРТ сразу в течение 2 недель после начала лечения туберкулеза

•Однако чаще встречается ВСВИ

Начало терапии у ВИЧ-инфицированных у пациентов с активным туберкулезом

Лечение ВИЧ-инфекции

Схемы первого ряда 2 препарата НИОТ (+) 1 препарат ННИОТ или 1 препарат ИИ

Рекомендуемые схема:

•Тенофовир (НИОТ) + ламивудин (НИОТ) + эфавиренз (ННИОТ)

•Зиновудин (НИОТ) + ламивудин (НИОТ) + эфавиренз (ННИОТ)

•Зиновудин (НИОТ) + ламивудин (НИОТ) + невирапин (ННИОТ)

•Тенофовир (НИОТ) + ламивудин (НИОТ) + невирапин (ННИОТ)

•Тенофовир (НИОТ) + ламивудин (НИОТ) + долутегравир (ИИ)

При неэффективности схемы АРВП ряда переходят к назначению схемы лечения второго или третьего ряда:

•используют ранее не применяемые в лечении НИОТ

•и добавляют ингибиторы протеаз (атазанавир / лопинавир /ритонарвир / дарунавир / ралтегравир)

Рифампицин+ ННИОТ и ИП

•Система цитохрома Р 450

•Рифампицин снижает уровень ННИОТ и ИП в крови: - уровень невирапина снижается до 60% - уровень эфавиренца снижается до 30%

•Ингибиторы протеазы могут снизить метаболизм рифамицина, увеличивая, таким образом, его концентрацию в сыворотке и, в результате, увеличивая токсичность препарата

•Рифабутин – менее сильный индуктор цитохромной системы Р450 и ему отдается предпочтение, когда возникает проблема с взаимодействием с антиретровирусными препаратами.

Наиболее частые схемы лечения больных с сочетанной патологией

«Калетра» - ИП Лопинавир/Ритонавир по 0,4/0,1 (3 капсулы) 2 раза в день

+

«Комбивир» -2 НИОТ Зидовудин 0,2 (2 капс.) 3 раза в сутки

Ламивудин по 0,3 (2 таб.) 1 раз в сутки

+

Рифабутин 0,15

Бедаквилин + АРВП

Проблема

•Препарат эфавиренз (ННИОТ) - сильный индуктор цитохрома Р450 и приводит к уменьшению концентрации Bdq в крови

Что делать?

•Проводится коррекция схемы АРВТ: замена эфавиренза на другой препарат группы ННИОТ (невирапин) или на ИИ (долутегравил)

•После окончания лечения туберкулеза дальнейшая АРВТ проводится по прежней схеме

Бедаквилин + АРВП

Проблема

•ИП, усиленный ритонавиром, приводит к повышению концентрации Bdq в крови

Что делать?

•Проводится коррекция схемы АРВТ: ИП отменяют, проводят замену препаратов из групп ИП на ИИ (долутегравил)

•После окончания лечения туберкулеза дальнейшая АРВТ проводится по прежней схеме