59.Острые нарушения мезентериального кровообращения. Клиника, диагностика, лечение.

Острое нарушение мезентериального кровообращения – патологическое состояние, обусловленное внезапным прекращением кровотока по магистральным сосудам кишечника. Крайне тяжелое течение, высокая летальность (90%).

Механизм развития: эмболия, тромбоз артерий, тромбоз вен, окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты, сдавление сосудов опухолями, перевязка сосудов.

Стадии заболевания: ишемия, инфаркт кишечника, перитонит.

Состояние кровообращения: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Основной источник эмболии – тромбы в левых полостях сердца; причина острого тромбоза – поражение стенки мезентериальных артерий вследствие атеросклероза или неспецифического аорто-артериита. При эмболической или тромботической окклюзии 1 сегмента ствола верхней брыжеечной артерии – тотальное ишемическое поражение тонкой кишки, захватывает слепую или всю правую половину толстой кишки. Жизнеспособный только начальный отрезок тощей кишки из-за сохранения кровотока по первой ветви верхней брыжеечной артерии и наличия коллатералей с бассейном чревного ствола. Окклюзия 2-го сегмента – ишемия терминальной части тощей и всей подвздошной кишки. Жизнеспособен участок тощей кишки 1-2 м. Окклюзия 3-го сегмента – кровообращение склонно к компенсации, в случае развития инфаркта происходит поражение только части подвздошной кишки. Сочетание острой окклюзии 1-го сегмента верхней брыжеечной артерии с облитерацией устья нижней брыжеечной артерии приводит к развитию тотального поражения тонкой и толстой кишок. Нарушение мезентериального кровообращения в системе нижней брыжеечной артерии встречается редко вследствие компенсации кровотока в левой половине ободочной кишки из-за хороших коллатеральных связей сосудов этого отдела киш-ка с системами верхней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий. Тромбоз воротной вены редко приводит к нарушениям жизнеспособности киш-ка, т.к. осуществляется компенсация оттока крови через портокавальные анастомозы. При первичном тромбозе интестинальных вен выявляют ограниченные поражения тонкой кишки длиной не более 1 м.

Клиника. Стадия ишемии (6-12 ч) – интенсивные боли в животе, локализованы в эпигастральной области или по всему животу (раздражение верхнебрыжеечного и солнечного сплетений), не купируются наркотическими анальгетиками, некоторый эффект оказывают спазмолитики. Рвота желудочным содержимым. Диарея. Бледность кожных покровов. Симптом Блинова – повышение систолического АД на 60-80 мм.рт.ст. Брадикардия. Живот при глубокой пальпации б/б. Лейкоцитоз до 10-12*. Стадия инфаркта (12-24 ч) – интенсивность болей уменьшается, локализация в зоне расположения пораженного участка кишки. Появление примеси крови в рвотных массах (поражение тощей кишки). Кровь в каловых массах («малиновое желе»). Выраженная пальпаторная болезненность. Патогномоничный симптом Мондора: в месте инфаркта кишки пальпируют инфильтрат мягкоэластической консистенции без четких границ. Прогрессирующая интоксикация, эйфория. АД нормализуется, тахикардия. Лейкоцитоз до 20-40*10⁹/л. Стадия перитонита (через 18-36 ч после начала окклюзии) – боли по всему животу, усиливаются при перемене положения тела, кашле. Болезненность при поверхностной пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга. Характерный признак – полное отсутствие кишечных шумов в животе (симптом «гробовой тишины»), над брюшной полостью выслушивают сердечные тоны.

Диагностика. Ангиографическое исследование в прямой и боковой проекциях с последующей мезентерикографией. Ультразвуковое ангиосканирование с УЗ доплерографией и цветным доплеровским картированием. Лапароскопия: в стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остается гладкой и блестящей, выпота нет, петли кишок слегка цианотичны, пульсация краевых сосудов исчезает; в стадии инфаркта в малом тазу и латеральных каналах геморрагический выпот, стенка кишки красного цвета, отечна, перистальтика отсутствует; в стадии перитонита в брюшной полости большое количество мутного геморрагического выпота, брюшина серого цвета с наложениями фибрина, петли кишечника коричневого, черного или зеленого цвета.

Диф.диагностика с острой кишечной непроходимостью, печеночной и почечной коликами, острым панкреатитом, пищевой токсикоинфекцией.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство. Способы восстановления мезентериального кровотока – эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии (баллонным катетером Фогарти), тромбинтимэктомия, обходное шунтирование, реимплантация артерии в аорту, тромбэктомия из вен. Резекция кишечника при тромбозе и эмболии дистальных ветвей верхней или нижней брыжеечной артерии, ограниченном по протяжению венозном тромбозе. В случаях поражения подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок выполняют правостороннюю гемиколэктомию с еюнотрансверзостомией. Операцию при некрозе левой половины толстой кишки заканчивают резекцией сигмовидной кишки либо левосторонней гемиколэктомией. Резекцию завершают наложением одноствольной колостомы. Вмешательство на кишечнике завершают назоинтестинальной интубацией.

Предоперационная подготовка – вос-ние ОЦК, улучшение тканевой перфузии, нормализация сердечной деятельности, коррекция метаболических нарушений, снижение эндотоксикоза. В послеоперационном периоде лечение включает мероприятия, направленные на улучшение системного и тканевого кровообращения, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррекцию метаболических нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией. В случае рецидива сосудистой окклюзии выполняют релапаротомию.