34. Рак печени. Классификация, клиника. Диагностика.

Классификация рака печени по системе TNM:

Категория Т

TX: Состояние первичной опухоли оценить невозможно

T0: Признаки опухоли отсутствуют

T1: Единичная опухоль, которая не прорастает в кровеносные сосуды

T2: Единичная опухоль, которая проросла в кровеносные сосуды, ЛИБО несколько опухолей размерами не более 5 см в диаметре.

T3a: Множественные опухоли, среди которых хотя бы одна превышает в диаметре 5 см

T3b: По крайней мере, одна опухоль, которая проросла в главную ветвь крупных вен печени

T4: Опухоль проросла в близлежащие органы

ЛИБО опухоль прорастает тонкий слой ткани, покрывающей печень

Категория N

NX: Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно

N0: Раковая опухоль не распространяется на регионарные лимфатические узлы

N1: Раковая опухоль распространилась на регионарные лимфатические узлы

Категория М

M0: Раковая опухоль не распространяется на отдаленные лимфатические узлы или органы

M1: Раковая опухоль распространилась на отдаленные лимфатические узлы или органы Объединение стадий

После определения категорий по системе TNM полученная информация суммируется для определения стадии опухоли, и выражается римскими цифрами от I до IV.

Стадия I: T1, N0, M0: Определяется одиночная опухоль, которая не прорастает в кровеносные сосуды. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия II: T2, N0, M0: Определяется одиночная опухоль, которая прорастает в кровеносные сосуды ЛИБО несколько опухолей, размер каждой из которых не превышает 5 см в диаметре. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIA: T3a, N0, M0: Определяется несколько опухолей, по крайней мере, одна из которых превышает в диаметре 5 см. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIB: T3b, N0, M0: По крайней мере, одна опухоль прорастает в ветвь крупных вен печени. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIC: T4, N0, M0: Опухоль прорастает в близлежащие органы ЛИБО тонкий слой ткани, покрывающей печень снаружи. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IVA: Любая T, N1, M0: В печени обнаруживается любое количество опухолей любого размера, которые прорастают в кровеносные сосуды или близлежащие органы. Раковая опухоль внедряется в близлежащие лимфатические узлы. На отдаленные органы раковая опухоль не распространяется.

Стадия IVB: Любая T, Любая N, M1: Раковая опухоль распространилась на отдаленные органы.

Рак печени. Первичный рак печени является относительно редким забо­леванием в странах Европы и Северной Америки, в то время как в странах Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Африки он встречается в де­сятки и сотни раз чаще, занимая в некоторых регионах первое место в структуре всех онкологических заболеваний. В России первичный рак пече­ни наиболее часто наблюдается в некоторых областях Западной Сибири (Тюменская, Омская) и Дальнего Востока (Приморский край). По данным ВОЗ, ежегодно от рака печени погибает около 750 000 человек. В последние десятилетия отмечена отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости.

В абсолютном большинстве случаев рак развивается на фоне предшест­вующих хронических заболеваний печени (цирроз, гемохроматоз, амебиаз, шистосоматоз, описторхоз), наиболее частая причина — цирроз печени, вы­являемый у 60—70% больных с первичным раком печени. В нашей стране частой причиной рака печени, кроме цирроза, являются паразитарные за­болевания печени (описторхоз) в эндемичных районах.

Патологоанатомическая картина. Макроскопически рак имеет вид плот­ного белесоватого узла, при этом более чем у 75% больных выявляют до­полнительные раковые узлы больших или меньших размеров в предлежа­щих отделах печени и даже в другой доле (метастазирование рака в парен­химу печени). При милиарной форме определяют множественные мелкие раковые узлы, поражающие правую и левую доли печени.

Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Гепатоцеллюлярный рак наблюдает­ся в 4 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный.

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях клинические проявления заболевания отсутствуют или весьма скудны, преобладают об­щие симптомы онкологического заболевания: слабость, похудание, сниже­ние работоспособности, утомляемость, анорексия, психическая депрессия. В более поздних стадиях больные отмечают тупые боли в правом подребе­рье, гипертермию. У 30% из них выявляют гепатомегалию, реже — опухо­левый узел или плотный бугристый нижний край печени. К поздним сим­птомам относят асцит и обтурационную желтуху, возникающие за счет сдав-ления опухолью внутрипеченочных ветвей воротной вены и магистральных желчных протоков.

Быстрое прогрессирование симптомов болезни, ухудшение общего со­стояния пациентов с циррозом печени указывают на развитие цирроза—ра­ка печени. Большинство инструментальных методов исследования выявля­ют косвенные признаки ракового процесса, характерные для объемного об­разования. Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пунк­ции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютер­ной томографии. У больных гепатоцеллюлярный раком, кроме того, в крови определяют фетопротеин (эмбриональный белок) в довольно высокой кон­центрации.

Осложнения. Наиболее часто возникают разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад опухоли с ее инфицироваием и абсцедированием, механическая желтуха, гнойный холангит. Желтуха и ас­цит, выявляемые почти у половины больных, свидетельствуют о поздней стадии заболевания, когда шансы на успех от лечения минимальны.

Лечение. Радикальная операция выполнима лишь у 15—20% больных.

В зависимости от размеров опухоли и ее локализации проводят сегментэктомию, лобэктомию или гемигепатэктомию. Летальность при этих операци­ях — 10—20%. Целесообразно сочетать резекцию печени с последующей химиотерапией. Наилучшего эффекта добиваются при введении химиотера-певтических препаратов в печеночную артерию или пупочную вену. Пяти­летняя выживаемость составляет около 10%. В последние годы в хирурги­ческом лечении рака печени используют гепатэктомию с последующей трансплантацией печени. Правда, отдаленные результаты при пересадке пе­чени у больных с первичным раком этого органа весьма скромные.

Прогноз. Обычно прогноз заболевания неблагоприятный. Лишь у незна­чительной части больных удается достичь излечения или сколько-нибудь значительного продления жизни.

Саркома, меланома встречаются исключительно редко и не имеют специ­фической клинической картины. Способы инструментальной диагностики такие же, как и при первичном раке печени.

Вторичные опухоли печени являются метастазами злокачественных опу­холей, локализующихся в других органах: желудке, поджелудочной железе, толстой кишке, легких и т. п. Более чем у половины больных раком органов пищеварительного тракта на вскрытии обнаруживают метастазы в печень.