- •Этиология и антимикробная терапия нозокомиальных пневмоний (по данным российских национальных рекомендаций)
- •Эпидемиология
- •Этиологическая диагностика нп
- •Этиология нп
- •Антимикробная терапия
- •Пути введения и длительность лечения амп
- •Оценка эффективности и коррекция амт
- •Список использованной литературы
В.Н.САПЕРОВ. КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЧУВАШСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА.
Этиология и антимикробная терапия нозокомиальных пневмоний (по данным российских национальных рекомендаций)
Российские национальные рекомендации (HP) по нозокомиальным пневмониям (НП) у взрослых впервые опубликованы в конце 2009 года [1]. В данной работе мы остановимся лишь на наиболее важном, с нашей точки зрения, разделе этих рекомендаций - этиологии НП и их антимикробной терапии (АМТ). Наряду с этим, мы решили привести также данные отечественных и зарубежных авторов по этиологической структуре и лечению отдельных клинических вариантов НП (НП, связанной с ИВЛ-НПИВЛ ,аспирационных НП и т.д.), а также по другим аспектам этиологии и АМТ НП, не нашедших отражения в HP. Эти сведения, не противоречащие основным положениям HP, можно рассматривать в качестве дополнений к ним. Поэтому они даются в тексте мелким шрифтом.
Определение
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония - пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.
НПИВЛ - пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
Классификация
Различают:
1) раннюю НП, возникающую в течение первых 5дней с момента госпитализации; для нее характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам (АМП);
2) позднюю НП, развивающуюся после 5-го дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.
Однако на уровень и спектр резистентности возбудителей НП оказывают влияние не только сроки развития заболевания, но и другие факторы риска.
Назовем основные:
- АМТ в предшествующие 90 дней;
- госпитализация в течение > 2 дней в предшествующие 90 дней;
- пребывание в учреждениях длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);
- высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационаров (учет этого фактора возможен лишь при проведении мониторинга внутрибольничной инфекции);
- наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия;
- наличие членов семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями (ПРВ);
- хронический диализ в течение предшествующих 30 дней.
Таким образом, к НП, возбудители которых чувствительны к традиционно используемым АМП, относятся только ранние НП при отсутствии перечисленных выше факторов риска.
Эпидемиология
НП в нашей стране занимает 3-е место в структуре госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей и составляет 15-18 % случаев (в США НП среди госпитальных инфекций стоит на 2-м месте).
В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП занимает 1-е место среди инфекционных осложнений и составляет 44% от всех инфекций. Если среди всех госпитализированных больных НП развивается в 0,5-0,8 % случаев, то в ОРИТ - в 10-15 раз чаще. Наибольший удельный вес в ОРИТ имеет ИПивл, она составляет от 16,8 до 68 % в структуре госпитальных пневмоний.
В HP не приводится летальность при НП в России. По данным американских авторов (они приведены в HP), летальность при НП вне ОРИТ составляет 10-25 % в ОРИТ - 25-70%. Летальность при НПивл в США, по данным различных авторов, составляет 24-71 %, в Великобритании - 24-50 %.
Факторами риска развития НП являются: пожилой и старческий возраст, бессознательное состояние, аспирация, экстренная интубация, длительная (> 48 ч) ИВЛ, зондовое питание, горизонтальное положение, проведение операции и анестезии, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.).
Следует подчеркнуть, что те же факторы, которые определяют риск развития НП, являются и детерминантами летального исхода при НП.
Источники инфицирования нижних дыхательных путей (НДП) делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным источникам, имеющим основное значение в реализации инфицирования, относится микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи и других очагов инфекции.
Основным путем проникновения инфекции в НДП является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями; дополнительное значение имеют аспирация нестерильного содержимого пищевода и желудка и гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции.
Аспирация чаще происходит при нарушении сознания, расстройствах глотания, снижении рвотного рефлекса, стазе желудка и угнетении двигательной активности ЖКТ. Опасность аспирации резко увеличивается при проведении ИВЛ за счет наличия эндотрахеальной интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей спонтанной экспекторации мокроты и приводящей к нарушению других механизмов антимикробной защиты бронхов. Допускается также, что в процессе ИВЛ под действием воздушного потока бактерии могут разноситься в интактные отделы легких.
Экзогенные источники инфицирования легких — это объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемый кислород, микрофлора других пациентов и медицинского персонала, оборудование для проведения ИВЛ: эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы.