2.2 Временные категории выполнения оперативного вмешательства

1. Своевременность выполнения операции подразумевает, что эффект вмешательства сопоставим с риском его выполнения. Общая анестезия или снижение интенсивности мониторинга в рентгеноперационной приводят к повышению риска развития осложнений у пациента не получившего полного объема мероприятий интенсивной терапии. Хирургическое вмешательство у больного с острым панкреонекрозом может элиминировать потенциальный или уже реальный очаг инфекции, но достоверно увеличивает риск развития жизнеопасного кровотечения, в связи с отсутствием линии демаркации.

2.Общим принципом должно быть выполнение оперативного вмешательства только у пациента, достигшего стабилизации витальных функций, при этом темп выполнения мероприятий интенсивной терапии должен быть максимально быстрым. Иногда, операция может быть частью комплекса реанимационных мероприятий – (операции при разрыве микотической аневризмы).

3. При септическом шоке, обусловленном обширным инфарктом кишечника или распространяющимся клостридиальным мионекрозом достижение полной реанимации невозможно, до тех пор, пока распространение инфекционного процесса не будет остановлено. Тем не менее, даже в этих условиях, быстрая и "агрессивная" реанимация может снизить риск развития осложнений наркоза.

4. Надо помнить, что в большинстве ситуаций хирургический контроль над источником инфекции относится к неотложным, а не к экстренным оперативным вмешательствам.

3. Использование уровней доказательности и объективности применительно к дифференцированной тактике санации источника инфекции

Влияние сроков операции на исход заболевания было прослежено для двух различных инфекционных процессов.

3.1 Некротизирующие инфекции мягких тканей

Разнообразие мнений по срокам выполнения операций при некротизирующих инфекциях мягких тканей привело к необходимости выполнения специальных исследований, направленных на оценку влияния временного фактора на исход заболевания (некротических целлюлита и фасциита).

Летальность при некротических формах ИМТ колеблется от 9 до 30%. Отсрочка в диагностике, несвоевременная или неадекватная хирургическая обработка приводит к возрастанию летальности. Современные исследования подтвердили положительный эффект ранней и радикальной хирургической обработки у пациентов с некротическими инфекциям мягких тканей.

Хирургическое вмешательство в форме хирургической обработки инфицированных, девитализированных и некровоточащих тканей должно быть выполнено быстро вслед за стабилизацией гемодинамических показателей у больных с некротическими фасциитами (уровень доказательств Е).

3.2 Гнойно-септические осложнения панкреонекроза

Результаты многолетних исследований, проводимых в клинике академика В.С. Савельева, позволяют сформулировать основные положения хирургической тактики при стерильных и инфицированных формах панкреонекроза (подробно этот вопрос изложен в “Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости”, опубликованной в 2004 году под редакцией В.С. Савельева). Многообразие вариантов хирургической тактики при панкреонекрозе определяется распространенностью некротического поражения железы и забрюшинной клетчатки, инфицированием зон некроза и общим состоянием больного.

Таблица 1

Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза

(В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, 2004)

Характер хирургической тактики	Ограниченный	Распространенный
	Жидкостные образования
	в брюшной полости	Забрюшинной локализации
Лапароскопия	+	±	1 неделя заболевания
Санация брюшной полости	+	±
Дренирование брюшной полости	+	±
Пунция/дренирование забрюшинных образований под УЗИ контролем	_	+
Лапаротомия на 1-ой или 2-ой неделе заболевания	При сохранении симптомов полиорганной недостаточности; неэффективности транскутанных и эндоскопических санационных вмешательств; подозрении на инфицирование		2 неделя заболевания
Доступ	Срединная лапаротомия	Бисубкостальная или срединная лапаротомия ± синхронная люмботомия
Некрсеквестрэктомия	±	+
Дренирование забрюшинного пространства	“закрытый” метод	“открытый”, реже “полуоткрытый” метод
Оптимальный режим повторных вмешательств	“по требованию”	“по программе”

Таблица 2

Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза

(В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, 2004)

Характер гнойно-некротического очага	Клинико-морфологическая форма
	Инфицированный панкреонекроз	Инфицированный панкреонекроз + абсцесс	Абсцесс или инфицированная псевдокиста
	Некротическая масса преобладает над экссудативным компонентом	Некротическая масса соизмерима с экссудативной	Экссудативный компонент преобладает над некротическими или последний минимален
Сроки заболевания	1-2 неделя	2-3 неделя	3-4 неделя
Варианты хирургической тактики
I этап	Лапаротомия	Транскутанное дренирование под УЗИ и КТ контролем
II этап		При неэффективности транскутанных методов – лапаротомия
III этап	Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ и КТ контролем
Доступ	Бисубкостальная или срединная лапаротомия ± синхронная люмботомия	Одно- и/или двусторонняя субкостальная лапаротомия	Внебрюшинный (люмботомия) или субкостальная лапаротомия
Дренирование забрюшинного пространства	“открытый”, реже “полуоткрытый” метод		“Закрытый”, реже “полуоткрытый” методы
Оптимальные режимы некрсеквестрэктмий	“по программе” через 24-72 часа	“по программе” через 48-72 часа	“по требованию”