Заняття 20.

Тема: «Множинні переломи та поєднані пошкодження».

Вступ. Механічна травма органів та систем розподіляється на ізольовану (монотравму) та політравму. Ізольованими пошкодженнями називають пошкодження одного органу, або відносно до апарата руху та опори пошкодження в межах одного анатомічного сегмента (кістки, суглоба).

Бурхливий розвиток транспорту, техніки та будівництва, інтенсифікація виробництва супроводжуються ростом травматизму, в структурі якого збільшується частка множинних та поєднаних пошкоджень.

Множинні механічні травми - це пошкодження двох або більше внутрішніх органів в одній порожнині, а також пошкодження двох або більше анатомо-функціональних сегментів апарата руху та опори.

Поєднаними пошкодженнями вважаються одночасні пошкодження внутрішніх органів в двох або більших порожнинах або пошкодження внутрішніх органів та апарата руху та опори.

Комбінованими називають пошкодження які отримані від різноманітних травмуючих факторів: механічного, термічного, радіаційного та інших.

В даний час у світовій літературі та практиці прийнято розглядати множинні та поєднанні пошкодження, як полісистемні та поліорганні.

Полісистемні та поліорганні пошкодження за даними різних авторів складають від 50% до 82,5% усіх пошкоджень і мають стійку тенденцію до росту, як за кількістю, так і за обсягом уражень. Варто зауважити, що насамперед зростає полісистемна — найбільш важка травма.

Полісистемна і поліорганна травма є дуже складною і небезпечною для життя патологією, що призводить до смерті постраждалих у 12—95% випадків, в залежності від обсягу, характеру і локалізації ушкодження. Найчастіше (майже 50%) зустрічається сполучення травми апарата руху та опори і краніальної травми.

Множинні, поєднані та комбіновані пошкодження характеризуються особливою важкістю клінічних проявів, супроводжуються значним порушенням життєво важливих функцій організму, труднощами під час діагностики, складністю в лікуванні, значним від сотком інвалідізації та смертністю постраждалих. Такі пошкодження завжди супроводжуються травматичним шоком, великою крововтратою, розладами в системах кровообігу та дихання, а інколи і термінальним станом.

В останні 10—15 років в науковій літературі та на практиці використовується термін «політравма».

Політравма — це сукупність двох чи більше уражень, які потребують спеціалізованого лікування, характер якого залежить від особливостей кожного з пошкоджень та від їх взаємного впливу на організм. Це є загальновизнане поняття, яке вказує на наявність у хворого множинних та поєднаних пошкоджень апарата руху та опори і внутрішніх органів. Зрозуміло, що прямий переклад дього терміну висвітлює тільки кількісну сторону пошкодження і ніяк не вказує на якісну. Ця причина є вагомим аргументом для багатьох теоретиків та практиків які не визнають терміну «політравма».

Однак життя вносить свої корективи. Термін «політравма» широко розповсюджений і вкорінився серед медичних працівників різних спеціальностей, особливо для тих, хто займається наданням ургентної травматологічної допомоги. Коротке слово «політравма» являє собою символ тривоги, котрий характеризує і складність пошкодження, і важкий загальний стан хворого, і наявність шоку, крововтрати та інше.

Одночасно — це заклик до надання невідкладної допомоги таким пацієнтам на всіх етапах: при транспортуванні, у приймальному відділенні, служби реанімації, операційній. Особливо це важливо в становленні та розвитку медицини катастроф.

Частота політравми складає 5—8% від всіх пошкоджень апарат руху та опори внутрішніх органів.

На першому місці чинником виникнення політравми стоять автошляхові пригоди – від 50-70% всіх нещасних випадків, на другому-падіння з висоти, які досягають 23—40%.

Політравма - це не просто сукупність переломів та пошкоджень внутрішніх органів. Це низка патологічних соматичних реакцій, яку Кларк у 1955р. назвав «травматична хвороба». Вона характеризується складним і різнобічним патогенезом, в гострому періоді якого на перший план виходять не ознаки перелому, а порушення вітальних функцій, які загрожують життю пацієнта.

Травматична хвороба має як специфічні так і неспецифічні ознаки. До специфічних проявів відносяться в першу чергу раптовий початок, майже повна відсутність латентного терміну, наявність морфологічного субстрату пошкодження і обумовлену цим субстратом крововтрату, а найголовніше — специфічні реакції органів, що пошкоджені і гіпоксію за циркуляторно-анемічним характером. До речі, саме специфічність реакцій органів і систем на пошкодження визначають поліморфізм клінічної картини травматичної хвороби.

До неспецифічних ознак травматичної хвороби відносяться також системні патологічні і соматичні постагресивні реакції організму (біль, пропасниці, зниження адаптаційних, зокрема імунних резервів, різні інфекційні ускладнення та інше).

Не торкаючись глибоко патогенезу травматичної хвороби варто відмітити, що у плані розвитку цієї хвороби виникає такий загрозливий для життя стан, як мультисистемна органна недостатність. Він характеризується різким напруженням функції багатьох органів та систем, в першу чергу систем життєзабезпечення (серцево-судинної і системи зовнішнього дихання). Коли недостатність досягає критичного рівня наступає смерть постраждалого. Варто зауважити, що летальність серед хворих з поліорганною недостатністю досягає 20—25%.

Політравма (травматична хвороба) характеризується такими особливостями:

1. Завжди спостерігається синдром взаємного обтяження.

2. Нерідко поєднання пошкоджень створює ситуацію неможливості проведення тих чи інших лікувальних заходів. Наприклад, при пошкодженні апарата руху та опори при наданні допомоги та лікуванні показані наркотичні анальгетики, однак при поєднанні з черепно-мозковою травмою вони будуть протипоказані, та інше.

3. Збільшується частка ускладнень, які призводять до критичного стану (масивна крововтрата, токсемія, жирова емболія та інше).

4. Спостерігається маскування клінічних симптомів при краніо-абдомінальних пошкодженнях, пошкодженнях хребта, живота та інше, що веде до діагностичних помилок.

Література:

1. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди.—М., 1981.

2. Горшков С. В., Волков В. С. Закрытые повреждения живота.—М., 1978.

3. Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г. Множественные переломи и сочетанные повреждения.—2 изд., перераб. и доп.— Л.: Медицина, 1983.—296 с.

4. Рожинский М. М., Жижин В. Н., Катковский Г. Б. Основи травматологической реаниматологии.— М., 1979.

5. Руководство по нейротравматологии (Под ред. А. Й. Арутюнова. 4.1 —П.— М., 1978-79.

6. Струков А. И_. Серов В. В. Патологическая анатомия.— М.: Медицина, 1979, 528 с.

7. Патологическая физиология. Под ред. Н. Н. Зайко, К., «Высшая школа», 1977, 608с.

Мета заняття: оволодіти клінічними та рентгенологічними методами діагностики, проводити диференційну діагностику і скласти лікувальну програму в залежності від локалізації і характеру ушкодження при політравмі.

Студент повинен:

1. Вміти клінічно та рентгенологічно обстежити постраждалих з множинними пошкодженнями.^І

2. Вміти визначити ведучі клінічні прояви.

3. Оволодіти методами попередньої репозиції та імобілізації.

4. Оволодіти діагностикою ускладнень, методами їх профілактики та лікування.

5. Знати показання, принципи оперативного лікування пошкоджень, терміни імобілізації та втрати працездатності.

6. Обгрунтувати план функціонального та фізіотерапевтичного лікування після консолідації відламків.

Програма самостійної роботи студентів при самопідготовці до практичного заняття.