- •Министерство образования и науки российской федерации
- •Обнинск 2018 г.
- •I. Общие сведения о больном
- •П. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания (anamnezis morbi)
- •IV. История жизни (anamnesis vitae)
- •V. Настоящее состояние больного (status praesens)
- •1. Общее исследование
- •2. Система органов дыхания
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •4. Система органов пищеварения
- •5. Система органов мочевыделения
- •VI. Ортопедический статус (status ortopedicus)
- •Пальпация
- •4. Исследование функций опорно-двигательного аппарата
- •5. Измерения Измерение длин окружностей
- •Измерение абсолютных и относительных длин конечностей
- •6. Определение мышечной силы
- •VII. Местный статус (Status localis)
- •VIII. Предварительный диагноз
- •Iх. План обследования
- •X. Результаты лабораторных и специальных методов исследования, их оценка
- •XI. Клинический диагноз и его обоснование
- •XII. Дифференциальный диагноз
- •XIII. Лечение
- •Предоперационный период
- •Операционный период Предоперационный эпикриз (08.11.18)
- •Хирургическое лечение
- •Послеоперационный период
- •XIV. Дневник наблюдения за больным
- •XV. Выписной эпикриз
- •XVI. Литература
XI. Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.
Обоснование диагноза:
Клинический диагноз заболевания выставлен на основании:
1. Жалоб больного – на боли в области левой ключицы.
2. Анамнеза заболевания – упала на вокзале на правое плечо.
3. Объективных данных – в области левого плеча деформация, умеренный отек, подкожная гематома, боль при пальпации. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.
4. Данных дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови - незначительное снижение гематокрита и повышение числа моноцитов.
Коагулограмма - сдвиг свертывающей системы в стороны усиления коагуляции крови.
Рентгенограмма левой ключицы в 2х (прямой и аксиальной) проекциях от 15.11.18 г.
Остеосинтез отломков ключицы пластиной с винтами. Положение отломков правильное.
Заключительный диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.
XII. Дифференциальный диагноз
Данную патологию необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Вывих грудинно-ключичного сочленения: падение на плечо, боль в груди и плече, усиливающаяся при движении руки или в положении лежа и образование выступа при верхне-медиальном смещении ключицы (нетипично).
Вывих в акромиально-ключичном (АК) сочленении: при падении прямо на «вершину» плеча или прямой удар, боль при поднимании плеча кверху, болезненность в АК сочленении и вывих АК сочленения на рентгенограмме.
Ложный сустав ключицы: безболезненная масса в средней части ключицы при недостаточной классификации центральной части ключицы (крайне редок).
XIII. Лечение
Лист назначений
|
|
06.11 |
07.11 |
08.11 |
09.11 |
10.11 |
11.11 |
12.11 |
13.11 |
14.11 |
15.11 |
16.11 |
17.11 |
|
Sol. Ketoroli 3% - 1ml в/м при боли
|
+ |
+ |
+
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Sol. Tramadolo 2.0 в/м при боли |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
Tab. Omeprazoli 0,02
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Cefriaxoni 1,0 В/м 1 гр 2 р/сут в/м |
|
|
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+
|
+
|
+ |
|
|
Подготовка к операции |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реланиум 2,0 В/м в 22:00 |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Премедикация Sol. Promedoli 2% -1,0 Sol. Atropini 0,01% - 1,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 |
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R-графия ключицы
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
Холод на область операции |
|
|
|
|
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
Перевязка |
|
|
|
|
+ |
|
+ |
|
+ |
|
+ |
|
|
Консультация анестезиолога |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ крови, общий анализ мочи |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
Биохимический анализ крови |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антитела к ВИЧ 1 и 2, Anti-HCV, HBsAg, RW |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коагулограмма |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа крови, резус-фактор |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|