XV. Выписной эпикриз

Никифорова Елена Владимировна находится в травматологическом отделении на лечении с 06.11.2018 г.

Пришла самотёком в приемный покой КБ№8 с жалобами на боль в области левой ключицы.

Обстоятельства получения травмы: Со слов больной, 04.11.2018 около 20:00 упала на вокзале в г. Обнинске на левое плечо. За мед. помощью не обращалась. 05.11.2018 самотёком обратилась в приёмное отделение. Наложена гипсовая повязка через здоровое надплечье. Рекомендовано оперативное лечение по месту жительства.

Наследственные заболевания опорно-двигательного аппарата отрицает.

Перенесенные заболевания:

На данный момент: В возрасте 7 лет был перелом луча в типичном месте. Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты В и С, туберкулез – флюорография от 13.05.18 г., ВИЧ-инфекция, сифилис) и психические заболевания у себя отрицает.

Иммунологический и трансфузиологический анамнез:

аллергия на лекарственные препараты: не отмечалось.

аллергии на пищевые продукты в анамнезе не отмечалось. Переливания крови и ее компонентов у себя отрицает.

Были проведены исследования:

Общий анализ крови - незначительное снижение гематокрита и повышение числа моноцитов.

Коагулограмма - сдвиг свертывающей системы в стороны усиления коагуляции крови.

Рентгенограмма левой ключицы в 2х (прямой и аксиальной) проекциях от 05.11.18 г.

Определяется перелом в средней трети левой ключицы со значительным смещением отломков по ширине и длине кости.

Рентгенограмма левой ключицы в 2х (прямой и аксиальной) проекциях от 15.11.18 г.

Остеосинтез отломков ключицы пластиной с винтами. Положение отломков правильное.

Заключительный диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим: палатный

2. Диета: стол №15

3. Открытая резекция ключицы с применением металлостеосинтеза пластиной.

Медикаментозная терапия:

Ненаркотические анальгетики:

Rp.: Sol. Ketoroli 3% - 1 ml

D. S.: при выраженном болевом синдроме.

Наркотические анальгетики:

Rp.: Sol. Tramadolo 2.0

D.t.d.N 10 in amp.

S. В/м при болях.

Гастропротекторы

Rp.: Omeprazoli 0,02

D. S.: 1таб, 1 р/д

- Антибактериальная терапия

Rp: Cefriaxoni 1,0

D. S.: В/м 2р/д

Иммобилизация конечности

Иммобилизация гипсовой повязкой Дезо.

Срок иммобилизации - не менее 5 недель.

Прогноз

Прогноз заболевания – благоприятный.

Прогноз для жизни – благоприятный.

Прогноз для трудоспособности – благоприятный.

Рекомендации:

Дальнейшее лечение продолжить амбулаторно (на приём к поликлиническому травматологу в течение 3х рабочих дней после выписки). Через 4 недели выполнить контрольную рентгенографию левой ключицы в прямой проекции. В дальнейшем рекомендован курс реабилитации: ЛФК, массаж верхних конечностей, санаторно-курортное лечение, диета – пища обогащенная кальцием.

Лечение: Перевязки каждые 2 дня до снятия швов. Кеторол 1 таб при сильной боли. Кальций Д3 никомед 1 таб 3 р/д.