Епікриз (Epicrisis)

Порядок викладення: а) визначення хвороби, б) патогенез, в) аналіз клінічних ознак, г) обґрунтування діагнозу, диференціальний діагноз, д) обґрунтування та аналіз застосованого лікування, є) рекомендації та профілактика даного захворювання, ж) заключення.

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це різке скорочення прохідності кишкового каналу (Поваженка, 1991). Запропоновано кілька класифікацій ОКН.

Класифікація кишкової непрохідності (Петров, Ерюхин, 1989):

А. За функціональною природою:

Динамічна кишкова непрохідність

а) паралітична;

б) спастична.

Механічна кишкова непрохідність

а) странгуляційна;

б) обтураційна;

в) змішані форми.

Б. За рівнем обструкції:

Тонкокишкова непрохідність

а) висока;

б) низька.

Товстокишкова непрохідність.

Механічна непрохідність виникає через механічної перешкоди на шляху проходження кишкового вмісту. Обтураційна форма механічної ОКН розвивається в результаті обтурації або зовнішнього здавлення кишкової трубки.

У медичній літературі проблеми, пов'язані з ОКН отримали широке висвітлення. З ветеринарних джерел з даної теми безумовно заслуговує на увагу монографія проф. І.Е.Поваженко "Кишкова непрохідність у тварин" (1967).

Етіологія. Головна і єдина причина обтурації просвіту кишки сторонніми предметами - заковтування останніх. Сприятливі фактори: булімія (збочений апетит), різке збільшення рухової активності кишечника, обумовлене підвищеною харчовою навантаженням (особливо після голодування). В даному випадку можна говорити про очевидно випадкове заковтування предмета (каучуковий м'ячик) в процесі гри.

Патогенез. Більшість сучасних авторів виділяють 3 стадії гострої кишкової непрохідності:

1. Стадія гострого порушення кишкового пасажу.

2. Стадія гострих розладів внутрішньостінної кишкової гемоциркуляції.

3. Стадія перитоніту.

Початкові прояви ОКН пов'язані з порушенням пасажу по кишечнику. Тривалість першої стадії при первинній динамічної, механічної і змішаної природи непрохідності може істотно відрізнятися. Клінічно ця стадія характеризується симптомокомплексом, що відображає гостре порушення нормального пасажу аж до його зупинки на тій чи іншій ділянці травного тракту. Загальний вплив на організм визначається на першій стадії лише патологічною ноцицептивною імпульсацією. "Ключовим патогенетичним механізмом, що визначає перехід до наступної стадії патологічного процесу, що відрізняється зривом компенсаторних механізмів і виходом на рівень організму, є порушення внутрішньостінної гемоциркуляції в більш-менш великому сегменті кишки." (Петров, Ерюхин, 1989)

Друга стадія - це глибокі патологічні зміни багатопланового характеру, що виникли в організмі в результаті декомпенсованого порушення моторної функції кишечника. Характеризуючи процес на даному рівні, вже неприпустимо говорити про часткову або повну, гостру або хронічну непрохідності. Мова завжди йде про гостру, патологічну ситуацію, що прогресивно заглиблюється, при якій не має значення, частково або повністю порушений просвіт кишкової трубки механічною перешкодою. "У цій стадії розвитку кишкову непрохідність слід сприймати, як поняття загальноклінічне, патофізіологічне, але аж ніяк не механічне." (Петров, Ерюхин, 1989). Порушення внутрішньостінної гемоциркуляції кишкової трубки або окремого її сегмента відбувається в основному на рівні мікроциркуляторного русла і супроводжується численними патологічними наслідками. Так, Поваженко (1967) прийшов до висновку, що "спостерігаються при гострої кишкової непрохідності бурхливе прогресування глибоких порушень в організмі, які призводять до смерті, що обумовлено інтоксикацією з боку ураженого відділу кишечника; розлади же травлення можуть виконувати роль додаткового, супутнього, сприяючого фактора в танатогенезі при іелеусі ". Обтуруючий предмет, зупинившись в просвіті кишки, чинить тиск на стінку останньої самостійно і (або) за допомогою скупчення рідини і газів в приводить ділянці кишечника. При цьому стінка кишки піддається ішемії, а в подальшому і некрозу. Дані аспекти патогенезу детально вивчили М.З.Сігал і З.М.Сігал (1976,1988), які вважають судинні порушення основою розвитку патологічних процесів при кишковій непрохідності. Однак, зустрічаються і протилежні думки. В.І.Русаков (1985) пише: "Не можна погодитися з М.З.Сігалом і ін. (1976), які всі види ОКН відносять до судинної непрохідності і основою вважають порушення гемоциркуляції. Невірно також і судження про те, що вираженість патологічних змін у всіх випадках залежить тільки від тривалості непрохідності. Провідну роль в генезі грає форма ОКН ".

Виділення третьої стадії ОКН і з клінічних, і з патологічних позицій пов'язано з розвитком перитоніту.

Симптоми. Клінічна картина кишкової непрохідності складається з двох груп симптомів. Першу групу складають прояви місцевих змін в шлунково-кишковому тракті (ШКТ) і черевної порожнини, другу - загальні розлади, пов'язані з цими ж змінами.

Прояви місцевих змін непостійні за характером, вираженістю, інтенсивністю розвитку в залежності від форми непрохідності, вихідного стану організму і стадії патологічного процесу. В цілому вони нерідко представляють досить строкату картину, в якій важко виділити безумовні (патогномонічні) ознаки ОКН, причому, ця невизначеність клініки часто не знижується, а, навпаки, збільшується з наростанням тяжкості патологічного процесу. В даному випадку клінічні ознаки хвороби розвивалися в закономірною послідовності, що дозволило без зусиль поставити діагноз.

Найбільш раннью і однією з найбільш постійних ознак є больовий синдром (за даними різних авторів зустрічається практично у 100% тварин з ОКН). У собак больовий синдром проявляється насамперед наростаючим пригніченням, втратою апетиту, апатією.

Менш постійний в початковій стадії процесу інший симптом ОКН - затримка дефекації і ​​газів (від 69 до 81% за даними мед. Літератури).

Одним з ранніх ознак непрохідності кишечника є блювота. Спочатку вона носить рефлекторний характер, але в міру розвитку ОКН стає наслідком переповнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. У цей період рясні блювотні маси набувають вигляду кишкового вмісту. У пізній стадії блювота є наслідком ендотоксикозу, одним з проявів якого є токсичний набряк мозку.

Для початкової стадії гострої механічної кишкової непрохідності характерна жвава перистальтика, яка в подальшому поступово набуває патологічний характер. Кишкові шуми стають звучними, з дзвінким металевим відтінком, що свідчить про появу пневматоз тонкої кишки. У міру розвитку парезу і перитоніту кишкові шуми слабшають і з'являються у вигляді окремих слабких сплесків лише у відповідь на діагностичну пальпацію живота. Незабаром після того перистальтичні хвилі змінюються картиною "мовчазного живота", більш характерного для перитоніту.

Характер загальних розладів при ОКН визначається головними викликаючими їх причинами - ендотоксикозом і метаболічними порушеннями. Обидва причинних фактора тісно взаємопов'язані, розвиваються сумісно і це слід враховувати, оцінюючи загальні розлади в динаміці.

На стадії гострого порушення кишкового пасажу вже відбуваються значні втрати організмом рідини і електролітів, головним чином через виключення з обміну речовин вмісту травного тракту (утворення "третього простору"). В просвіті нефункціонуючої кишки виключається з обігу велику кількість води і електролітів. Втрати зазначених речовин з блювотою також можуть бути значними, особливо при високому рівні непрохідності. Найбільш важлива в клінічному відношенні втрата води і калію, яка, як правило, призводить до розвитку картини гіповолемічного шоку. Кислотно-лужний стан (КОС) при ОКН зсувається частіше в бік ацидозу, проте виснажлива блювота може викликати алкалоз і гіпохлоремію, пов'язані з втратою великої кількості соляної кислоти. Таким чином, для першої стадії ОКН характерна картина гіповолемії (підвищення гематокриту), гіпокаліємії, метаболічного ацидозу або алкалозу (в залежності від рівня непрохідності) з відповідними клінічними проявами та змінами в результатах аналізів.

У другій стадії до перерахованих симптомів додаються ознаки інтоксикації: підвищення вмісту в крові сечовини, азотемія, білірубінемія, лейкоцитоз, ерітропенія, зниження рівня гемоглобіну, токсична зернистість клітин крові.

Стадія перитоніту характеризується посиленням зазначених патологічних процесів і їх клінічного прояву.

В даному випадку мали місце більшість ознак, характерних для картини другої стадії ОКН на високому рівні: пригнічення, прогресуюча блювота, тривала відсутність дефекації, гіповолемічний шок. Дану картину можна назвати типовою для кишкової непрохідності (що вкрай рідко зустрічається на практиці).

Діагноз. У питаннях діагностики ОКН на сьогоднішній день досить багато різночитань. Проте, в медичній практиці підстави для постановки діагнозу "Гостра кишкова непрохідність" визначено досить чітко, хоча важливість і специфічність деяких з них дискутуються. Правильна організація діагностичного процесу вимагає насамперед послідовної, методично витриманої оцінки клінічних даних. В діагностиці ОКН, як ніде, набуває справжню цінність збір докладного анамнезу. Неспецифічність більшості клінічних ознак ускладнюють діагностику ОКН. Поряд з клінічним оглядом важливу роль в постановці діагнозу відіграють спеціальні методи досліджень (рентгенографія, лабораторні аналізи), проте їх важливість не варто переоцінювати: "Характерна рентгенологічна симптоматика різних видів кишкової непрохідності зустрічається не більше, ніж в 10-15% випадків" (Щербатенко, Береснєва, 1977). Петров і Ерюхин (1989) в свою чергу стверджують, що лабораторні показники, як правило, мало допомагають по діагностиці безпосередньо ОКН; в більшій мірі вони корисні для оцінки тяжкості і ступеня розвитку ОКН.

В даному випадку на успіх діагностики вплинула досить яскрава симптоматика: пальпація в чужорідного тіла в черевній порожнині не залишила сумнівів у правильності діагнозу, тому було прийнято рішення відмовитися від рентгенографії.

Прогноз. Летальність при ОКН на сьогоднішній день залишається високою, як в клінічній, так і у ветеринарній практиці, внаслідок цього об'єктивне визначення прогнозу при даному захворюванні утруднено. Залежно від терміну, стадії, рівня непрохідності, а також від індивідуальних особливостей конкретного хворого градація прогнозу при ОКН знаходиться в межах від обережного (рідко) до несприятливого.

В даному випадку тривалість і рівень непрохідності припускали визначення несприятливого прогнозу, однак індивідуальні особливості організму собаки, що проявилися в унікальній опірності організму, як в перед-, так і в післяопераційному періоді дозволяють визнати прогноз в даному випадку сумнівним. Ускладнення, що виникло після операції (гостре шлункове кровотеча, виразка шлунка) також вплинуло на остаточне формулювання прогнозу (який в кращому випадку міг бути обережним).

Лікування. В даний час при підозрі на обтураційну природу ОКН оперативне втручання вважається єдино правильним рішенням. Причому якнайшвидший термін його проведення вкрай важливий для успішного результату лікування. Петров і Ерюхин з цього приводу однозначно заявляють: "У разі посилення місцевих ознак непрохідності, або прояву ознак ендотоксикозу питання про невідкладне оперативне втручання має вирішуватися негайно ... незалежно від рентгенологічних даних." У той же час хірургічна операція, з яким би успіхом вона не проводилася, повинна бути складовою частиною комплексного лікування, що включає в т.ч. передопераційну підготовку і анестезіологічне забезпечення, а також ведення післяопераційного періоду.

Передопераційна підготовка повинна виконувати функцію корекції патологічно зміненого гомеостазу для поліпшення перебігу метаболічних процесів і підвищення резервних можливостей організму для успішного результату операції. До складу передопераційної підготовки входять, як правило, активна інфузійна терапія (введення декстранів для стабілізації гемодинаміки, кристалоїдів для відновлення водно-електролітного балансу, глюкози, амінокислот і т.д.), введення кортикостероїдів, анальгетиків, кардіотонічних і ін. препаратів за показаннями.

Анестезіологічне забезпечення операції по усуненню ОКН має створювати хірургам найкращу можливість до виконання втручання при мінімальному ризику для пацієнта (ШВЛ, адекватна анестезія, моніторинг основних життєвих функцій).

Хірургічне втручання з приводу гострої кишкової непрохідності - одна з найбільш складних операцій в невідкладній абдомінальній хірургії. Найбільш типовим доступом при лікуванні ОКН є середньо-серединна лапаротомія. При необхідності розріз може бути розширений догори або донизу. Після розтину очеревини з черевної порожнини видаляють патологічний вміст (транссудат, ексудат, кишковий вміст), якщо він є, потім починають наступний етап - ревізію черевної порожнини. Загальним принципом цього етапу є його послідовність і щадний характер. Ревізії кишкових петель повинна передувати блокада кореня брижі. Для визначення рівня непрохідності використовують візуальну оцінку поперечного розміру різних сегментів кишечника. Вище рівня перешкоди кишкові петлі завжди переповнені вмістом, а нижче перешкоди знаходяться в стані спадання. У пізні терміни (розлитого перитоніту), коли приєднується виражений парез, орієнтування за цією ознакою ускладнена. Після встановлення причини і рівня непрохідності оперативне втручання зводиться до вирішення ряду послідовних завдань:

1. усунення непрохідності кишечника;

2. оцінці життєздатності кишки в зоні перешкоди;

3. визначення показань до резекції кишки і дренування кишкової трубки;

4. санації і дренування черевної порожнини при наявності перитоніту.

Важливим принципом усунення кишкової непрохідності слід вважати вибір щадного, але досить радикального способу, що надійно усуває механічну перешкоду кишковому пасажу. Обсяг цього втручання може бути різним: від великої резекції кишки до накладання розвантажувального кишкового свища, який виконують за загальноприйнятими методиками. Закінчують операцію дренуванням черевної порожнини і пошаровим ушиванням рани черевної стінки.

Ведення післяопераційного періоду слід розглядати як продовження єдиної програми лікувальних заходів, початих в ході передопераційної підготовки і самої операції. Особливе значення має відновлення внутрішнього середовища організму. Завдання вирішується шляхом адекватної, раціонально запрограмованим інфузійної терапії. Крім того, необхідний ретельний контроль за станом серцево-судинної системи, функцією зовнішнього дихання, станом печінки, видільної системи, відновленням рухової активності кишечника. В цьому плані при необхідності проводять медикаментозну стимуляцію діурезу на фоні адекватного відновлення ОЦК, застосовують кардіотропні препарати, виробляють оксигенотерапію і т.д. Антибактеріальна терапія при лікуванні ОКН повинна носити превентивний і комплексний характер. Це досягається шляхом парентерального введення антибіотиків широкого спектру дії перед операцією і в ході втручання. В післяопераційному періоді антибіотики вводять, як правило, двома шляхами: парентерально і місцево, внутрішньочеревно.

В описуваному випадку лікування проводилося за наступною програмою:

В якості передопераційної підготовки була зроблена внутрішньовенна інфузія реополіглюкіну (200 мл), розчинів натрію хлориду 0,9% (400 мл) і глюкози (5%) з хлоридом калію (400 мл). В процесі операції і в найближчі години після неї вливання зазначених розчинів було продовжено в таких же дозах.

Оперативне втручання було розпочато під комбінованою в/в анестезією (тіопентал-натрій 5 мг/кг + кетамін 5 мг/кг) і ШВЛ атмосферним повітрям в умовах тотальної міоплегії релаксантом (лістенон 0,5 мг / кг).

Основні моменти операції викладені в протоколі.

Основні призначення на післяопераційний період містили: продовження інфузійної терапії до початку адекватного ентерального споживання рідини, антибактеріальну терапію (ампіцилін в / м 0,5'4 р. В добу., Канаміцин в / бр. 1,0'1 р. В добу. , метронідазол внутрішньо 0,25'2 р. в добу.), анальгетики (анальгін в/м 1,0'3 р. в добу.), вітаміни (аскорбінова кислота в / в 300 мг'1 р. в день і піридоксин в / в 50 мг'1 р. в день), ваголітики (атропін п / к 1 мг' 1 р. в день). З другого дня лікування з метою профілактики аутолізу уражених тканин шлунково-кишкового тракту був призначений антипротеазний препарат "Контрікал" (в/в крапельно по 10000 Атр.Е 1 р. В день). На третій день лікування (17.04.20) після виявлення ознак шлункової кровотечі (блювота кольору "кавової гущі") для поліпшення гемостазу були призначені дицинон (в/м 2мл'4 р. В добу.) І амінокапронова кислота в розчині (в/в крапельно 100мл'1 р. в день). 18.04.20 після ендоскопічного підтвердження причини шлункової кровотечі додатково до основних препаратів в якості в'яжучого призначений відвар кори дуба (всередину по півсклянки 2 р. В день), а також препарат "Фреамін" для білкового парентерального харчування (в/в 250 мл' 2 р. в день). Далі протягом двох днів (19 і 20 квітня.) Корегування лікування не проводили. 19.04.20 видалили дренаж, виконав свої функції, з черевної порожнини. 21.04.20 в зв'язку з відновленням самостійного ентерального харчування була припинена інфузійна терапія, скасовані препарати "Контрікал", амінокапронова кислота і канаміцин; для зниження кислотності шлункового соку призначений пероральний блокатор Н2-рецепторів - препарат "Циметидин" (всередину 0,2'3 р. в день). Далі до зняття швів - 26.04.20 змін до лікування не вносили. 27.04.20 в зв'язку з відносним одужанням проведена відміна всіх препаратів крім циметидина і відвару кори дуба, прийом яких рекомендували продовжити протягом 10-15 днів (відвар кори дуба в колишній дозі, а циметидин – за спец. спадаючою схемою) для якнайшвидшої регенерації слизової оболонки шлунка.

По годівлі собаки в процесі лікування були видані наступні рекомендації: заборона на прийом води - 2 дні, їжі - 4 дні після операції; з відновленням спраги і апетиту обсяг споживаних корми і рідини збільшувати поступово, починаючи з 20-30 мл на прийом; перші після операції годування повинні складатися з нежирних концентрованих м'ясних і рибних бульйонів, далі на відновний період рекомендовано застосування дієтичного корму "Royal Canin Gastro".

Профілактика ускладнень. Лікування ОКН пов'язане з небезпекою великого числа ускладнень, які умовно можна розділити на дві групи:

1. Місцеві

а) неспроможність анастомозу;

б) перитоніт;

в) панкреатит, панкреанекроз;

г) виразка шлунка, дванадцятипалої кишки;

д) нагноєння операційної рани;

е) атонія, парез кишечника.

2. Загальні

а) шок (гіповолемічний, травматичний, токсико-інфекційний);

б) метаболічний ацидоз (алкалоз);

в) ДВЗ-синдром;

г) сепсис.

Застосування комплексного підходу в лікуванні ОКН дозволяє мінімізувати можливість розвитку ускладнень, але повністю уникнути їх досить важко.

В даному випадку швидше за все мали місце різні ускладнення, проте яскравий клінічний прояв отримала лише виразка шлунка, що виникла, як реакція організму на операційний стрес. Можливо, що превентивним парентеральним введенням антацидних препаратів (ранітидин, циметидин), а також підвищеної дози контрикала розвитку виразкового процесу вдалося б уникнути.

Закінчення хвороби. Результатом даного захворювання стало неповне одужання. Відповідно до описаної клінічної ситуації, певним прогнозом і проведеним лікуванням можна вважати результати лікування хорошими. Для рубцювання виразки і регенерації слизової оболонки шлунка потрібен певний час, після якого настане повне одужання тварини. Протягом 3-6 місяців після операції собака буде потребувати спеціального дієтичного харчування (наприклад: "Royal Canin Gastro"), тому що внаслідок видалення значної частини дванадцятипалої кишки нормальне травлення буде порушено.

Профілактика. Профілактика обтураційній ОКН проста і полягає у виключенні етіологічних факторів, а саме - заковтування тваринами сторонніх предметів.

“15 ” квітня 2020 р.

Ветлікар (куратор)