2. Теория крово- и плазмопотери (Блейлок) )отек, кровоподтеки).

Взвешивали травмированную и здоровую конечность.

При травме теряется часть плазмы и крови - уменьшение ОЦК, ишемия. Плазма и кровь скапливаются в пораженной конечности (отек, кровоподтеки), увеличение веса конечности.

	шок	коллапс
болевой синдром	выражен	отсутствует
скорость развития всех симптомов	реакция возникает быстро, катастрофически	явление развивается медленно, исподволь
кровопотеря	встречается далеко не всегда	всегда имеет место несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла
характер развития	двухфазный	однофазный
сознание	сохранено	чаще затемнено
патогенез	резкое рефлекторное перевозбуждение ЦНС с последующим развитием в ней (главным образом в СДЦ и ДЦ глубокого торможения) явление парабиоза	острая слабость сердца или резкое понижение сосудистого тонуса

СДЦ - сосудодвигательный центр

ДЦ - дыхательный центр

При кровопотере - коллапс, а не шок.

Состояние после травмы более грозное, чем после насильственной кровопотери. При одинаковом падении АД.

3. Нейрогенная теория шока (современная):

имициальный (центральный механизм):

При повреждении тканей - размозжение огромной массы клеток и рецепторов.

В ЦНС большой поток болевых импульсов (в том числе через ретикулярную формацию).

Клиническим выражением этого является эректильная фаза шока.

Резкое перевозбуждение в нервных клетках - развивается охранительное торможение:

Раньше всего в РФ (ретикулярной формации мозга).

Торможение в ЦНС:

1. Компенсаторно-приспособительная реакция:

блокада потока импульсов к КБП-коре больших полушарий

предохранение коры от гибели.

2. Расстройство интегративной функции коры и ЦНС в целом.

Расстройство координации деятельности органов и систем.

3 звена патогенеза шока:

1. Расстройство регуляции

2. Расстройство обмена

3. Расстройство их циркуляторного обеспечения.

Основной патогенетический момент:

Несогласование обмена и его циркуляторного обеспечения вследствие расстройств нервной и гуморальной регуляции.

Схема Петрова

анимальная и вегетативная нервная система

возбуждение

торможение

истощение

нарушение кровообращения

кислородное голодание

нарушение обмена веществ

нарушение дыхания

нарушение функций эндокринных желез (гипофиз + надпочечник)

ЖКТ: ослабление функции

уменьшение содержания витаминов (С и В₁)

1 Стадия (эректильная) шока:

Генерализованное возбуждение в ЦНС. Сопровождается стимуляцией эндокринных желез.

Увеличение катехоламинов.

Возбуждение СДЦ

Спазм артериол

Повышение АД

Затруднение тока крови в капиллярах

Открываются артерио-венозные анастомозы

Кровь минуя капилляры поступает в вены (шунтирование кровотока)

а) положительное значение - увеличение рециркуляции крови, а т.к. сосуды головного мозга и сердца не суживаются - централизация кровообращения - обеспечение мозга и сердца в ущерб другим органам.

б) отрицательное значение - повышение венозного давления гидравлический затвор, нарушение оттока из капиллярного русла, замедление капиллярного кровообращения, снижение обмена в тканях, гипоксия тканей, значительная часть крови депонируется в капиллярах, к концу эректильной фазы из циркуляции исключается 20-30% крови.

возврат крови к сердцу уменьшается

снижается УО и МО крови (УО - удельный объем, МО - минутный объем).

тахикардия (компенсаторная реакция):

резко выражена при III и IV степенях шока (160-180 уд/мин), усугубляется нарушение, т.к. сердце наполняется в диастолу (холостая работа сердца).

Во 2-й торпидной фазе шока:

угнетение СДЦ и ДЦ

угнетение эндокринной системы

парез сосудов

падение АД

возникают порочные круги

повреждение тканевых элементов

образование физиологически активных веществ

по-вреждающий агент

нарушение выделения в почках

нарушение циркуляции

раздражение нервных элементов

нарушение регуляции

нервной гуморальной

гипоксия

нарушение обмена веществ

повреждение сосудов

кровотечение

1) Ожоговый шок.

2-е место по частоте после травматического.

Особенности:

1. Большая длительность эректильной фазы (1 час и более), т.к. большая длительность поступления болевых импульсов в ЦНС.

2. Выраженная интоксикация, крово- и плазмопотеря, снижение ОЦК.

Присоединяется инфекция - усиление токсемии:

3. Ожоговое истощение.

4. Тесная связь площади ожога со степенью шока:

10% - частота шока 39% далее в геометрической прогрессии.

Продолжение - ожоговый шок.

Инициальное звено - поток в ЦНС болевых импульсов.

Дополнительно - раздражение токсинами.

Токсемия, плазмопотеря - включается во 2-ю очередь.

2) Гемотрансфузионный шок.

1. Короткая эректильная фаза

головокружение, головная боль

потемнение в глазах

сильные боли:

в пояснице

в икроножных мышцах

связанные со спазмами сосудов этих областей

резкое падение АД

рано и резко нарушается функция почек

Коллоидклазия - взаимное осаждение белков крови донора и реципиента.

Нейрогенное происхождение этого шока:

если пропускать иногруппную кровь через изолированный каротидный синус, селезенку - развивается шок.

3) Анафилактический шок:

Почти отсутствует эректильная фаза шока.

Резко падает АД.

4) Кардиогенный шок.

При сильном приступе стенокардии, инфаркт миокарда.

Длительная эректильная фаза (несколько часов или суток).

Явление суммации:

спазм венечных сосудов

сильные боли в гипоксированной мышце сердца

тяжелая психическая реакция больного

усугубление положения больного

Затем резко ухудшается состояние

шум в ушах

онемение в области неба

потемнение в глазах

снижение АД Это торпидная фаза

б) психогенный шок

Примеры: электрический привод без тока; возвращение “мертвеца”; инсценирование смертной казни студентов над профессором.

Павлов: “Больной не должен присутствовать на своей операции. Он должен заснуть и проснуться у себя в палате”.

Выводы:

1. Наиболее общие механизмы и закономерности развития всех фаз шока едины. В основе их развития - рефлекторный принцип ответных реакций.

2. При различных шоковых процессах различны характер раздражителя, места их приложения, характер нервных раздражения нервных рецепторов.

Возможны различные качественные процессы на периферии, служащие причиной и источником первичного раздражения.

Но ведущее значение в развитии шока во всех случаях принадлежит нарушениям ЦНС.

3. Фазовый характер реакций, наличие уравнительной и парадоксальной фаз безусловных рефлексов, являющиеся суммарным свидетельством о парабиотической природе процессов, происходящих в ЦНС.

4. Механизм развития шока складывается из 3-х компонентов:

1. Расстройство регуляции

2. Расстройство обмена

3. Расстройство их циркуляторного обеспечения.

Основной патогенетический момент - несогласованность изменений обмена и его циркуляторного обеспечения вследствие расстройства нервной и гуморальной регуляции.

5. Шок - типовой патологический процесс, т.к. он соответствует его критериям:

1. Различие, многообразие причинных факторов

2. Общность механизмов формирования процессов

3. Они являются составляющим звеном различных форм патологии (заболеваний).

Шок - типовой фазово развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом развития которого является: уменьшение кровотока в тканях, снижение уровня обменных процессов, приводящих к гипоксии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Броун Секар - ввел вытяжку из тестикулярного аппарата и почувствовал прилив сил, бодрости и энергии.

1 июня 1889 г. - день рождения эндокринологии.

Соболев - в поджелудочной железе вырабатывается инсулин.

Меринх - Малиновский - удаляли поджелудочную железу у собак - развился сахарный диабет.

Вытяжка из надпочечников - кортин.

Достижения эндокринологии:

1. Выделены в чистом виде гормоны.

2. Установлена их химическая структура

3. Исследования биосинтез гормонов, их метаболизм в организме.

4. Установлена роль эндокринной системы в патогенезе ряда неэндокринных заболеваний:

атеросклероз

ИБС

ГБ (гипертоническая болезнь)

опухоли

аллергические и кожные заболевания.

5. Расширен арсенал новых лекарственных средств за счет гормонов.

6. Имеется большая сеть лечебно-профилактических учреждений эндокринного профиля.

В настоящее время:

Рост эндокринной патологии за счет сахарного диабета и др. эндокринопатий.

Общебиологическое значение эндокринологии - о механизмах регуляции и интеграции функций в организме.

Нервная система

Эндокринная система

Нейроэндокринная система

Морфологический субстрат этого комплекса - нейросекреторные клетки - промежуточное положение между нервной и эндокринной элементами. Выделяют нейросекреты - промежуточное положение между медиаторами и гормонами.

Нейросекреты:

1. Выделяются в синапсах

2. Обладают длительным генерализованным, дистантным эффектом.

3 основные группы нейросекретов:

1. Рилизинг-факторы - вещества олиго-, полипептидной природы, стимулирующие секрецию аденогипофиза (мембраны) или угнетающие секрецию аденогипофиза (статины).

Рилизинг-факторы поступают в портальную систему аденогипофиза.

2. Окситоцин и вазопрессин.

Из гипоталамуса в заднюю долю гипофиза.

3. Эндорфины - морфиноподобные соединения - фрагменты аденогипофизотропного гормона (также поступают в аденогипофиз).

Гипоталамо-гипофизарная система:

Регулирует вегетативные функции:

1. Трансаденогипофизарный путь (через аденогипофиз) - через периферические эндокринные железы, зависимые от гипофиза.

2. Парааденогипофизарный - нейропроводниковый, через нейроны ствола мозга, спинного мозга и вегетативные нейроны.

При повреждении гипоталамуса возникает гипоталамический (диэнцефальный) синдром - расстройства регуляции различных функций:

сердечно-сосудистой системы

ЖКТ

обмена веществ

терморегуляции

нарушаются сон, бодрствование

нарушается зрение

психика

половые инстинкты

Нейросекреторные клетки:

1. Воспринимают импульсы, поступающие из других отделов нервной системы.

2. Передают импульсы в кровь в виде гормонов.

Эндокринные клетки могут быть разбросаны в различных неэндокринных органах.

Гормоны:

1. Пусковые - активизируют деятельность других желез:

аденогипофизарные гормоны гипофиза

кринотропные гормоны гипофиза

адреналин

норадреналин

2. Гормоны-исполнители, действующие непосредственно на функции организма.

Гормоны адаптации - выделяются при стрессе:

глюкокортикоиды

катехоламины

они оказывают пермиссивный эффект - свойство гормонов поддерживать высокую работоспособность эффекторных клеток, создавая оптимальные условия для действия других гормонов.

Осуществление эффекта гормонов:

1. Через ЦНС, кору головного мозга меняя соотношение между возбуждением и торможением:

гипертиреоз:

преобладание возбудительного процесса:

раздражительность

эмоциональная неустойчивость

гипотериоз:

преобладание тормозного процесса:

вялость

малоподвижность

инертность

Патология щитовидной железы:

депрессия

Гипогликемия:

чувство страха

Могут быть расстройства памяти, психозы.

2. Действие на периферии, на эфферентную часть рефлекторной дуги, изменяя чувствительность рецепторов к действию раздражителей, меняя восприимчивость эффекторных органов к действию гормонов.

3. Непосредственное воздействие на клетки и ткани:

изолированное ухо кролика - действие адреналина.

Гормоны влияют на:

ферментные системы

обменные процессы

проницаемость сосудов.

Завадовский - концепция о саморегуляции внутри эндокринной системы: плюс минус взаимодействие:

одни эндокринный орган стимулирует деятельность второго органа, второй орган тормозит деятельность первого органа. Это частный случай механизма обратной связи внутри эндокринной системы.

Взаимоотношения передней доли гипофиза с другими эндокринными железами:

тиреотропный гормон (ТТГ)

гонадотропный гормон (ФСГ и ЛГ)

адренокортикотропный (АКТГ)

они стимулируют работу:

щитовидной железы

половых желез

коры надпочечников.

Тормозит тропные функции гипофиза - ослабляется работа соответствующих желез.

Вывод:

Гормон при достижении определенной концентрации в крови по механизму обратной связи тормозит выработку самого себя.

Гормонообразование паращитовидных желез связано с уровнем Са2+ в крови; продукция инсулина зависит от уровня сахара в крови.

Отношение натрия и калия регулирует выработку альдостерона.

Антагонистические взаимоотношения могут складываться временно, это динамическое состояние. Они меняются в зависимости от ряда условий. Одни и тот же гормон в одних условиях может стимулировать, а в других условиях - угнетать функцию.

Например:

На фоне гипофункции щитовидной железы тироксин стимулирует функцию половых желез.

На фоне гипертиреоза угнетает функцию половых желез.

Нормальная эндокринная функция - такой уровень функции, который обеспечивает потребности организма в конкретных условиях Среды, в данный момент существования.

В состоянии стресса требуется большее количество гормонов адаптации.

Нарушение эндокринных функций - эндокринопатия.

I. 1. Неадекватная потребностям организма эндокринопатия гиперфункционального характера.

2. Неадекватная потребностям организма эндокринопатия гипофункционального характера.

3. Качественные изменения функций - дисфункция (может сочетаться с количественными изменениями - чаще с гипофункциями).

II. 1. Тотальная эндокринопатия.

2. Парциальная эндокринопатия - нарушение секреции одного гормона из продуцируемых данной железой.

III. 1. Моногландулярная эндокринопатия.

2. Плюригландулярная эндокринопатия (сразу первично поражается несколько эндокринных желез).

Чистая моногландулярная эндокринопатия имеется только на начальных этапах патологии эндокринных желез. Затем вовлекаются и другие эндокринные железы.

IV. 1. Абсолютная недостаточность или избыточность гормонального эффекта - низкая или высокая продукция гормонов.

2. Относительная недостаточность или избыточность гормонального эффекта - секреция гормона нормальная, но нарушен периферический эффект.

3. Нарушение продукции гормона железой и периферического эффекта - это абсолютно-относительная недостаточность или избыточность гормонального эффекта.

Патогенетический механизм - полом первых аппаратов, обеспечивающих гормональную функцию железы.

Полом может произойти на различных уровнях:

1. Центральный уровень повреждения - нарушение центральной нервной регуляции (гипоталамуса); прекращение или искажение импульсов, нарушение образования нейросекретов.

Основной фактор - психическая травма (психогенный эндокринопатии) = плюригландулярная эндокринопатия:

Базедова болезнь через несколько часов после того, как утонул или упал в пропасть близкий человек.

алкоголизм

голодание

радиация

2. Железистый уровень повреждения.

Причины повреждения:

инфекции

интоксикации

расстройства кровообращения

травмы

опухоли

аутоиммунные процессы

врожденная неполноценность

действие химических ингибиторов (алаксановый диабет - избирательно поражаются В-клетки; метилтиоурацил - тормозит выработку тиреоидных гормонов).

недостаток веществ для синтеза гормона (недостаток йода - эндемический зоб)

длительная гиперфункция железы - истощение ее функции.

3. Нарушения активности гормонов на периферии:

разрушение гормонов

инактивация гормонов

вступление в связь с белками

а) нарушение связывания гормонов в плазме крови - ослабление или усиление связи.

Тиреоидный гормон в крови связывается с -глобулином. Если он связывается в альбумином - неполноценное соединение - внежелезистое нарушение функции щитовидной железы.

Если изменяется связь с белками половых гормонов - вирилизация у женщин.

Диспротеинемия может привести к эндокринным расстройствам за счет изменения связи гормонов с белками плазмы крови.

б) инактивация циркулирующего гормона

Инсулиназа в печени разрушает инсулин - сахарный диабет.

в) аутоантитела на гормоны: тиреоглобулин, инсулин - аутоагрессия, разрушение гормонов.

г) изменение электролитной Среды тканей - изменяются условия действия гормона.

д) изменение реактивности тканей к действию гормона:

повышение

понижение

извращение

связано с нарушением чувствительности гормональных рецепторов.

Например:

Гирсутизм у женщин при повышении чувствительности рецепторов к эндогенным андрогенам.

е) блокада гормональных рецепторов:

1) Синдром феминизации у мужчин (при отсутствии гормональных рецепторов к андрогенам)

2) Карликовый рост при нормальном содержании в крови гормонов роста.

3) Резистентность к инсулину (сахарный диабет II типа).

ж) извращенная реакция на гормон:

1) Паратгормон на фоне гипергликемии снижает уровень Са2+ в крови )а обычно повышает).

2) При обеднении печени гликогеном адреналин повышает уровень гликогена в печени (а обычно расщепляет гликоген).

4) Нарушение обратной связи:

задержка полового развития у мальчиков - снижена чувствительность гипоталамических центров к тормозному действию тестостерона.

Внутриутробная эндокринопатия - реализуется через материнский организм.

Взаимодействия взаимопомощи между организмами матери и плода. Например:

при гипофункции щитовидной железы у матери, у плода развивается гиперфункция щитовидной железы для нормализации тиреоидных гормонов у матери.

Вторая эндокринология - роль эндокринологических нарушений в патогенезе эндокринных заболеваний.

Кортикоидная недостаточность встречается при ревматизме, бронхиальной астме.

Избыточность минералкортикоидов наблюдается при:

нефросклерозе

гипертонии

изменениях в сердце.

Принципы лечения эндокринных нарушений:

1. Этиотропная терапия

2. Патогенетическая терапия.

1) Неспецифическая терапия

2) Специфическая терапия

Неспецифическая терапия:

- лечение без гормональных препаратов:

а) в ранних, клинически неясных случаях.

Вещества, восстанавливающие динамику ВНД (высшей нервной деятельности).

Препараты брома и др. седативные средства при возбуждении ЦНС,

Препараты кофеина при преобладании торможения в ЦНС.

б) при резких необратимых изменениях:

лучевая терапия

хирургическое лечение

бальнотерапия

органотерапия

Нейрогенный путь оказания эффекта - нормализация функции эндокринных желез.

Специфическая - применение гормонов или веществ, участвующих в синтезе гормонов:

а) заместительная терапия

б) стимулирующая терапия

в) депрессирующая терапия.

а) Заместительная терапия:

при гипофункциональных эндокринопатиях:

исчезают симптомы

не исчезают причины эндокринных нарушений

Эффект ограничен временем применения препарата.

Важна дозировка препарата.

б) стимулирующая терапия:

Гормоны - стимулирующие (пусковые)

Цитотоксические сыворотки (комплексы Ад-Ат - стимул - Трансплантация эндокринных желез (изо- и гетеротрансплантация) - временный эффект.

в) Депрессирующая терапия:

При гиперфункциональных эндокринопатиях.

Частичная или тотальная экстирпация на заместительную терапию.

Рентгенотерапия

радиотерапия

химическое подавление

гормоны-антагонисты.

Ганс Селье - гормонотерапия неэндокринных расстройств (дисрегуляторных висцеропатий).

Пример: ревматоидный артрит - кортизон применяют для лечения.

Борьба с эндокринной патологией:

Профилактика невротических расстройств (стресса, отрицательных эмоций).

Рациональный труд, быт, питание, физическая культура.

Расстройства двигательных функций нервной системы:

Гипертензия
дрожание			судороги
функциональное (стресс, увеличение физической активности)	органическое		тонические (атетоз, эпилепсия в фазу, столбняк)	клонические (тики, эпилепсия во 2-ю фазу. Хорея)
	интенционное (усиливается при движении	паркинсоническое

Гипокинезия

Скованность в движениях (при поражении экстрапирамидной системы).

Акинезия
параличи		парезы
центральные	периферические (вялые)
поражение пирамидной системы(I центрального нейрона)	поражение передних рогов спинного мозга, передних корешков, периферических нервов
гипертонус	атония
гиперрефлексия	арефлексия
патологические рефлексы	атрофия

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

Почки связаны:

а) с нервной системой

б) с эндокринной системой (надпочечники и гипофизом)

в) с кровеносной системой

Корковое вещество (7-8 мм) делит мозговое вещество на пирамиды, заканчивающиеся сосочками, чашечками, лоханками). Нефрон:

клубочек

капсула

канальцы

в воротах делится на радиарные артерии, которые проходят через пирамиды, в корковом веществе - дуговые артерии, от которых отходят приносящие артериолы - клубочки почек.

Венозные сплетения - междольковые, дуговые, радиарные вены - v. renalis.

Особенности кровоснабжения почек:

1. Диаметр афферентного сосуда в 2 раза больше, чем эффекторного (для поддержания фильтрационного давления).

2. “Чудесные сети”.

Функции почек:

1. Клубочковая фильтрация (выход жидкой части крови в капсулу), обусловленная преобладанием гидродинамического явления над онкотическим. Чем больше АД и чем меньше онкотическое давление, тем больше скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

75 мм рт. ст. - гидростатическое давление

25-30 мм рт. ст. - онкотическое давление

разность между ними -истинное фильтрационное давление (45 мм рт. ст.)

В сутки фильтруется 180 л плазмы (первичная моча).

Регуляция и поддержание фильтрационного давления осуществляется путем изменения тонуса и просвета приводящих и отводящих артериол (сокращение приводящей - уменьшение СКФ; т.к. уменьшается кровоснабжение; тонические АД, сужение отводящих артериол - ухудшение кровоснабжения, но фильтрационное давление повышается и объем фильтрации увеличивается.

Фильтрационное давление (ФД) зависит от системного АД (120-130 мм рт. ст.)

Объем и состав фильтрата зависит от степени проницаемости капилляров, через которые проникают вещества с молекулярной массой меньше 70 тыс.

Состав первичной мочи - состав плазмы крови (ультрафильтрат):

вода

белки (альбумин)

аминокислоты

глюкоза

мочевая кислота

мочевина

креатинин

хлориды

фосфаты

калий, натрий, Н+ и др.

2. Реабсорбция в канальцах:

а) в проксимальных извитых:

85% воды

80% NaCl

полностью (100%): белок

аминокислоты

глюкоза

б) в остальных канальцах:

вода

натрий

увеличивается концентрация мочевины, мочевой кислоты и др.

формируется конечная моча

В дистальных канальцах и собирательных трубочках

3. Секреция (эпителий):

азотистые шлаки

чужеродные токсические вещества (пенициллины, ПАСК, иодистые соединения)

Сохранение почками постоянства водно-солевого состава (осмотического давления в тканях).

Объем конечной мочи 1-1,5 л/сут.

Механизмы реабсорбции воды:

в проксимальных канальцах:

- всегда проницаемы для воды (постоянная реабсорбция воды)

- связано с реабсорбцией натрия (осмос)

В дистальных канальцах:

- вода и натрий реабсорбируются независимо друг от друга

- проницаемость для воды регулируется АДГ (факультативная реабсорбция).

Степень продукции АДГ зависит от осмотического давления в сосудах (плазмы крови) и межтканевой жидкости; при повышении осмотического давления усиливается продукция АДГ и наоборот.

Осмотическое давление зависит от содержания натрия.

Реабсорбция натрия с помощью ферментных систем в проксимальных канальцах - основная масса реабсорбированного натрия. Регулируется альдостероном, который усиливает реабсорбцию натрия. Натрий повышает осмотическое давление.

Выработка альдостерона регулируется ренином - образуется в ЮГА, который располагается в стенке приносящей артериолы в месте входа в капсулу (ЮГ-клетки).

Macula densa (плотное пятно) юкстагломерулярные клетки (ЮГ-клетки) составляют ЮГА почек.

Действие:

1. Сосудосуживающее

2. Стимулирует выработку альдостерона

В почках образуются эритропоэтин и вещества, регулирующие свертывание крови.

В мозговом веществе образуются простагландины (PJ медуллины), регулирующие выделение натрия и воды).

Поражение почек.

Симптомы

1. Мочевые (диуретичекие)

2. Общие

1) Мочевые симптомы характеризуют:

объем выделенной жидкости

электролитный баланс

качественный состав мочи

концентрационная способность почек

состояние клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции

Полиурия	снижение объема мочи, в основе нарушение фильтрации или реабсорбции или их сочетание
Олигоурия	- “ -
Анурия	- “ -

Никтурия	нарушение ритма
Поллакурия	- “ -

Гипостенурия	нарушение концентрационной функции почек
Изостенурия	- ” -

Протеинурия

Цилиндрурия

Гематурия

Лейкоцитурия, пиурия