74. Лечение переломов методом постоянного вытяжения. Вид вытяжения. Показания и противопоказания. Техника. Преимущества и недостатки.

Скелетное вытяжение — экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. Цель метода — постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

Тех. Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза — за пяточную кость

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча — 2-4 кг, бедра — 15 % от массы пострадавшего, при переломах голени — 10 %, а при переломах таза — на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или изменения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность должна занимать вынужденное положение. При переломах лопатки: в плечевом суставе — отведение до угла 90, в локтевом — сгибание 90. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки такое же, за исключением плечевого сустава, в котором рука находится в положении сгибания до угла 90. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.

Показания к скелетному вытяжению

перелом диафиза плечевой кости;

перелом диафиза бедра;

перелом диафиза костей голени;

невозможно наложение гипсовой повязки (не удается провести ручную репозицию отломков).

«Минусы» данного метода возможность гнойного инфицирования; большая длительность (от 4-6 недель в среднем); ограниченное применение у детей и у пожилых.

«Плюсы» данного метода возможность постоянного визуального контроля за поврежденной конечностью; отсутствие вторичного смещения отломков; малоинвазивность вмешательства; функциональность метода; уменьшение сроков реабилитации.

75. Методы оперативного лечения переломов. Виды остеосинтеза. Показания и противопоказания. Компрессионно-дистракционный остеосинтез по г.А. Илизарову.

Остеосинтез — (др.-греч. ὀστέον — кость; σύνθεσις — сочленение, соединение) хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью.

Классификация методов остеосинтеза

По времени постановки: первичные отсроченные

По способу введения фиксаторов: наружный чрескостный компрессионно-дистракционный

погружной: накостный внутрикостный чрескостный

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез выполняется при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Волкова - Оганесяна, Гудушаури, Ткаченко, Обухова, Акулича и др.). Этот метод дает возможность не обнажать зону перелома, возможность ходить с полной нагрузкой на нижнюю конечность, без риска смещения отломков, также не нужна гипсовая иммобилизация. Используются фиксаторы в виде металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси.

Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза.

Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентген-контролем фиксатор. При открытом зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костный канал сломанной кости вводят фиксатор.

Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк).

Чрескостный остеосинтез

При чрескостном остеосинтезе фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Абсолютные показания:

переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства

переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д.

неправильно сросшиеся переломы

Относительные показания:

медленносрастающиеся переломы

вторичное смещение отломков

невозможность закрытой репозиции отломков

коррекция плоскостопия

вальгусная деформация

Противопоказания

открытые переломы с обширной зоной повреждения

резкое загрязнение мягких тканей

занесение инфекции в зону перелома

общее тяжелое состояние

наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов

выраженный остеопороз

декомпенсированная сосудистая патология конечностей

заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами Основными показаниями к применению чрескостного компрессионного остеосинтеза являются:

а) свежие закрытые переломы голени и плеча, а также ложные суставы длинных трубчатых костей;

б) артродез крупных суставов;

в) удлинение диафиза костей;

г) утолщение истонченных трубчатых костей;

д) большинство переломов, осложненных инфекцией.

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна являются метафизарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые переломы.

Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчивается гайка и контргайка. Аппарат стерилизуется кипячением. Перекрещивающиеся спицы проводятся в любых местах длинных трубчатых костей с учетом топографии сосудов и нервов. При проведении спицы, перед проколом кожи, соответствующие проколу участки кожи смещаются на 0,5—1 см. После проведения спиц на их концы надеваются марлевые салфетки, пропитанные спиртом, которые прижимаются пробками и концы их скусываются. Для фиксации спиц к кольцам следует подводить зажимы к спицам (а не наоборот) и после зажима концы спиц загибают. При фиксации спиц необходимо следить за тем, чтобы расположение отломков в оооих кольцах аппарата было одинаковым. Стержни, соединяющие оба кольца, устанавливаются параллельно друг другу в симметричные отверстия в кольцах. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. После наложения аппарата обязательно производить рентгенографию и в случае необходимости корригировать положение отломков. Стабильность фиксации при компрессионном остеосинтезе поддерживается равномерным подвинчиванием гаек на 1/4 оборота каждого стержня до 2 мм через каждые 5—7 дней.

Чрескостные компрессибнные аппараты еще называются дистракционными, так как, кроме компрессии (сжатия), ими можно производить растяжение (дистракцию). Растяжение производится на 5—7-й день после операции по 1 мм в сутки.