Пациент Д., 30 лет, обратился в хирургический кабинет стоматологической поликлиники с жалобами на наличие припухлости левой щеки, повышение температуры тела до 37,3º,слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: Больным себя считает 3 суток, когда появились боли в 15 зубе, усиливающиеся при накусывании.

За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно приемом анальгина. Боли уменьшились. Сутки назад появился отек и гиперемия кожи левой щеки.

Три года назад 15 зуб лечен по поводу осложненного кариеса. При осмотре определяется деформация лица за счет отека левой щеки. Открывание рта свободное. Прикус ортогнатический.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Аллергологический анамнез не отягощен.

О			С												О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
О	О	О	О									О	О	О	О

Данные физикального обследования пациента: коронка 15 зуба разрушена на 2/3, в полости зуба пломбировочный материал. Перкуссия болезненная, переходная складка в области 15 зуба гиперемирована, отечная, при пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат с участком флюктуации. На внутриротовой рентгенограмме определяется неравномерное расширение периодонтальной щели в апикальном отделе. Нечеткость костного рисунка. Канал зуба запломбирован на ¾ длины рентгеноконтрастным материалом.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. С чем необходимо дифференцировать основное заболевание.

3. Окажите срочную стоматологическую помощь.

4. Перечислите инструменты и лекарственные препараты для распломбирования корневого канала.

5. Составьте план лечения для восстановления целостности зубного ряда с помощью ортопедической конструкции.

1/К10.2 Острый гнойный периостит правой верхней челюсти от 15 зуба. Частичная вторичная нижнечелюстная адентия I класс по Кеннеди.

Дифференциальная диагностика Многие клинические признаки острого одонтогенного периостита челюстей встречаются и при других острых воспалительных заболеваниях. Дифференцируют острый периостит с острым или обострением хронического периодонтита, острым остеомиелитом, абсцессами, обострением хронического сиаладенита, воспалившимися челюстными кистами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями челюстей.

Острый периостит отличается от острого или обострившегося хронического периодонтита локализацией воспалительного очага и выраженностью воспалительной реакции. При периодонтите воспаление локализуется в проекции верхушки корня причинного зуба, при периостите воспаление распространяется под надкостницу. При периодонтите в области надкостницы и мягких тканей со стороны преддверия полости рта можно определять небольшой реактивный отёк, а при периостите в этой области локализуется воспалительный инфильтрат и формируется поднадкостничный абсцесс. При остром остеомиелите, в отличие от периостита, воспалительный инфильтрат локализуется с двух сторон альвеолярного отростка, муфтообразно охватывая её (двусторонний периостит). При остеомиелите определяется подвижность нескольких зубов, расположенных в зоне поражения, и развивается симптом Венсана. Острый остеомиелит сопровождается более выраженной общей интоксикацией организма и болью. Острый одонтогенный периостит следует дифференцировать с сиаладенитом подъязычных и поднижнечелюстных слюнных же лёз. Следует помнить, что при периостите слюнные железы не вовлекаются в воспалительный процесс. В случае сиаладенита при массировании слюнной железы из устья протока выделяется мутная или с гнойными прожилками слюна. В этих случаях у пациентов с калькулёзным сиаладенитом с помощью рентгенографии дна полости рта можно обнаружить слюнные камни. Острый периостит имеет сходные черты с нагноившимися кистами челюстей, доброкачественными и злокачественными опухолями. Эти заболевания иногда сопровождаются развитием воспаления надкостницы. При нагноившихся кистах и опухолях признаки воспаления менее выражены. Рентгенография позволяет выявить патологический очаг. Следует помнить, что во всех случаях, когда адекватно проведено хирургическое вмешательство и осуществляется дренирование, проводится противовоспалительная терапия, но эффекта от лечения нет либо инфильтрация тканей нарастает, необходимо думать о злокачественной опухоли и целенаправленно искать её.

3. Под проводниковой анестезией провести периостотомию, дренирование раны. Антисептики, перчаточный выпускник (подшить на 2-3 дня). Открыть зуб.

4. Дрильборы, К-файлы, Гейтс-глиден, УЗ насадка. Препараты ЭДТА. Средства для деполимеризации корневой пломбы: «Фенопласт», «Сольвадент», «Эндосольв R (Е)» и др.

5. Бюгельный протез на нижнюю челюсть. Одиночную коронку на 15 зуб.

Пациент М., 60 лет, обратился в стоматологическую поликлинику с целью протезирования зубов.

Из анамнеза заболевания выявлено: 46, 47, 48, 36, 37 зубы ранее удалены по поводу периодонтита. 26 зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса. Периодически, после переохлаждения организма, появляются боли ноющего характера.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Со слов пациента, аллергией не страдает.

Данные физикального обследования пациента:конфигурация лица не нарушена, рот открывает в полном объеме, регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

О			П										П		О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
О	О	О											О	О	О

На рентгенограмме 26 зуба: в проекции верхушки дистального щечного корня определяется очаг деструкции костной ткани с четкими контурами размером 0,4х0,5 мм, щечные корни искривлены, канал дистального щечного корня заполнен рентгеноконтрастным материалом на 2/3 длины. В каналах небного и медиального щечного корней рентгеноконтрастный материал определяется до верхушечного отверстия. Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений, бледно-розовая, умеренно увлажненная.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Определите тактику лечения 26 зуба.

3. Какой метод хирургического лечения целесообразно применить?

4. Опишите этапы оперативного вмешательства.

Восстановите целостность зубного ряда с помощью ортопедической конструкции.

1.Хронический гранулематозный периодонтит 26 зуба. Частичная вторичная адентия нижней челюсти, I класс по Кеннеди.

2.Оперативное вмешательство.

3.Ампутация дистального корня 26 зуба, гранулемэктомия.

4.Обезболивание, выкраивание слизисто-надкостничного лоскута на альвеолярном отростке в проекции щечных корней 26 зуба, перфорация наружной кортикальной пластинки, гранулемэктомия, резекция верхушки дистального корня, фиксация слизисто-надкостничного лоскута.

5.Бюгельный протез на нижнюю челюсть

Пациент К., 65 лет, обратился с целью санации полости рта перед заменой съемного протеза на нижней челюсти.

Анамнез заболевания:зубы ранее удалены по поводу кариеса и его осложнений.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: страдает ИБС, гипертонической болезнью.Со слов пациента, аллергией не страдает.

После осмотра врач-стоматолог рекомендовал удалить корни разрушенных 36 и 37 зубов. После введения 5 мл 2% раствора лидокаина с 2 каплями 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в крыло-челюстную складку почувствовал сердцебиение, несильную давящую боль за грудиной, недостаток воздуха, страх смерти. Появился озноб, холодный липкий пот.

Данные физикального обследования пациента:больной заторможен, с трудом отвечает на вопросы. Кожа и видимые слизистые бледные, лицо заострившееся. Дыхание частое, поверхностное. Пульс нитевидный, прощупывается на крупных артериях, ЧСС – 85 в мин. Артериальное давления 85/50 мм.рт. ст.

О	О	О	О	О	К	О	О	О	О	О	О	К	О	О	О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
												С	С

1. Поставьте диагноз остро развившегося состояния.

2. С каким заболеванием проводят дифференциальную диагностику?

3. Окажите неотложную помощь.

4. Дайте рекомендации по обследованию, срокам санации, выборе анестезиологических препаратов.

5. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

6. При наличии непереносимости лекарственных препаратов перечислите особенности выбора медикаментов, слепочных масс, материала для базиса съемного протеза.

1. Лекарственный анафилактический шок.Т88.6 Частично вторичная адетия 1 класс по кенеди К08.1

Состояния	Жалобы	Клинические симптомы	Диагностика	Этиология
Анафилактический шок	Головокружение, головная боль, затрудненное дыхание, кожный зуд, страх смерти, ощущение жара, может также выступать пот.	Чувства жара, страха смерти, гиперемия кожи, головная боль, боли за грудиной. Угнетение сознания, падение артериального давления, пульс становится нитевидным, судороги, непроизвольное мочеиспускание.	Лабораторная диагностика: - снижается количество и функциональная активность Т-лимфоцитов, снижается уровень Т-супрессоров, повышается содержание иммуноглобулинов (общее количество и отдельные классы), усиливается реакция бласттрансформации лимфоцитов, увеличивается уровень циркулирующих иммунных комплексов, появляются аутоантитела к тканям различных органов (миокарду, печени, различным клеточным компонентам почечной ткани и т.д.).	Укусы насекомых и введение лекарственных препаратов (таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины и др). Реже возникают подобные реакции на пищевые продукты (шоколад, арахис, апельсины, манго, различные виды рыб), вдыхание пыльцевых или пылевых аллергенов
Острая сердечная недостаточность (ОСН)	Одышка, быстрая утомляемость больных, синусовая тахикардия, приступы удушья по ночам, кашель, периферические отеки, нарушения отделения мочи, боли и чувство тяжести, распирания в области правого подреберья.	Выделяют шесть клинических вариантов ОСН: • Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (впервые возникшая, декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН)): мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертензивного криза. • Гипертензивная ОСН: симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией левого желудочка в сочетании с высоким артериальным давлением и рентгенологической картиной застоя в лёгких или отека лёгких. • Отёк лёгких (подтверждённый рентгенологически): картина альвеолярного ОЛ с влажными хрипами, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом менее 90%. • Кардиогенный шок — клинический синдром, возникающий в ответ на значительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка и проявляющийся снижением систолического АД (<90 мм рт.ст.), уменьшением диуреза [<0,5 млДкгхч)] и тахикардией. • Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом: симптомы ОСН у больных с высоким СВ, обычно в сочетании с тахикардией, тёплыми кожными покровами (в том числе рук и ног), застоем в лёгких и иногда низким артериальным давлением (септический шок). • Правожелудочковая недостаточность - синдром низкого СВ в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотензией.		Декомпенсация ХСН. • Обострение ИБС (острые коронарные синдромы): - инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия с распространённой ишемией миокарда; - механические осложнения острого инфаркта миокарда; - инфаркт миокарда правого желудочка. • Гипертензивные кризы. • Остро возникшая аритмия. • Остро возникшая клапанная регургитация, усугубление предшествовавшей клапанной регургитации. • Выраженный аортальный стеноз. • Тяжёлый острый миокардит. • Тампонада сердца. • Расслоение аорты. • Несердечные провоцирующие факторы: - погрешности в лечении, несоблюдение рекомендаций врача; - перегрузка объёмом; - инфекционные заболевания (особенно пневмония и септицемия); - тяжёлый инсульт; - крупное оперативное вмешательство; - почечная недостаточность; - обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ; -передозировка лекарственных средств; - избыточное употребление алкоголя; - феохромоцитома. • Синдромы высокого СВ: - септицемия; - тиреотоксический криз; - анемия; - шунтирование крови.
Инфаркт миокарда	Основная жалоба—ангинозные боли в грудной клетке, локализующиеся чаще всего в области сердца. Обычно эти боли носят давящий, сжимающий, жгучий характер. Чаще всего они локализуются за грудиной, в левой половине грудной клетки, однако могут возникать и в эпигастрии, и в межлопаточной области, и в правой половине грудной клетки. К характерным зонам иррадиации типичных ангинозных болей относят левую руку, нижнюю челюсть, левую лопаточную область, межлопаточное пространство, реже правую руку. Чувство страха смерти, резкая слабость, потливость, иногда тошнота, рвота или удушение. Чрезвычайно важные клинические признаки, характеризующие развитие острых коронарных синдромов, — возникновение болей в покое либо во время физической нагрузки или сразу же после неё, их продолжительность свыше 20 мин и неэффективность нитроглицерина.	Бледность, повышение потоотделения, пальпируется частый пульс в прекардиальной области в систолу - сердечный толчок, ослабленный I и IV тоны на вершушке сердца, появление III тона, незвучные влажные хрипы в базальных отделах легких.	Лабораторная диагностика: - повышение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, тропонина 1. ЭКГ-изменения: - Q-инфаркт: подъем сегмента ST, инверсия зубцов Т и широкие зубцы Q; - не Q-инфаркт: депрессия сегментов ST и негативация зубцов Т без патологических Q зубцов.	Атеротромбоз в коронарном бассейне.
Обмороки	Стеснение в груди, слабость, мелькание мушек перед глазами, онемение конечностей, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, падение артериального давления.	Головокружения со звоном в ушах, ощущения пустоты в голове, резкая слабость, зевота, потемнение в глазах, дурнота, холодный пот, тошнота, онемение конечностей, дыхание становится редким, поверхностным. Кожа бледная, пульс слабый. Больной внезапно закатывает глаза, покрывается холодным потом, у него слабеет пульс, холодеют конечности, наступает сужение, а затем расширение зрачков. Чаще всего это состояние длится несколько секунд, потом постепенно больной начинает приходить в себя и реагировать на окружающее.	Лабораторная диагностика: снижение содержания эритроцитов, снижение уровня глюкозы, повышение содержания тропинина 1 при повреждении сердца. Возможны изменения при холтеровском мониторировании, КТ-мозга, на ЭКГ, ЭхоКГ	Нарушения сердечного ритма, анемии (снижении уровня эритроцитов и гемоглобина в крови, сопровождающиеся ухудшением способности крови переносить кислород к тканям организма), снижение уровня сахара в крови и другие заболевания.
Тромбоэмболия легочной артерии	Заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморока, боли за грудиной или в области сердца, тахикардии, одышки, удушья	Классический синдром массивной эмболии (коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание шейных вен). Снижение артериального давления < 90 мм.рт.ст, кровохарканье, припухлость нижних конечностей, тахикардия. Аускультация сердца и лёгких может выявить усиление или акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Расщепление II тона, ритм галопа — плохие прогностические признаки. Над зоной эмболии возможны ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры. При выраженной правожелудочковой недостаточности набухают и пульсируют шейные вены; возможно увеличение печени.		Окклюзия сосудистого русла лёгких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесёнными в него током крови.

3. При оказании неотложной помощи необходимо:вызвать бригаду

а) прекратить введения лекарственного вещества, вызвавшего анафилактический шок;

б) уложить больного, повернуть его голову на бок и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии, убрать зубные протезы из полости рта при их наличии;

в) ввести Преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг масса тела больного, или 4-20 мг Дексаметазона, или 100-300 мг Гидрокортизона (последние два препарата вводят без учета массы тела);

г) ввести 2-4 мл 2,5 % раствора «Пипольфена» или 2-4 мл 2% раствора «Супрастина»;

д) при сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды и диуретики.

е) вызвать специализированную бригаду скорой помощи.

Интенсивная терапия проводится при отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий. Желательно это делать в отделениях интенсивной терапии.

4. Необходимо госпитализировать больного. После нормализации гемодинамических показателей провести аллергологические пробы на переносимость анестетиков, пломбировочных материалов, слепочных масс. Продолжить санацию после получения результатов аллергологических проб.

5. Избегать лекарственных препаратов с резким запахом, отдушками. Пользоваться гипсом при снятии слепков, бесцветными пластмассами при изготовлении базиса протеза.

Пациентка В., 25 лет, обратилась с жалобами на пульсирующие боли в области правой верхней челюсти, отек мягких тканей верхней губы, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37,5ºС.

Анамнез заболевания: 2 года назад после родов разрушилась коронка 11 зуба, к врачу не обращалась. Три дня назад после переохлаждения, появилась боль в области 11 зуба,накануне – припухлость десны и верхней губы.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные физикального обследования пациента:отек мягких тканей верхней губы, носогубные борозды сглажены. В области фронтальных зубов верхней челюсти отмечается гиперемия, отек слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, сглаженность переходной складки, боль при пальпации. Определяется очаг флюктуации.

О		П					R						П	П	О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
		О											П	П

11 зуб – полное разрушение коронки, перкуссия, зондирование безболезненные. На внутриротовой рентгенограмме в области корня 11 зуба определяется неравномерное расширение периодонтальной щели, нечеткость костного рисунка в периапикальной области.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.

3. Окажите неотложную помощь.

4. Назначьте лечение.

5. Выберите рациональный способ протезирования.

1. Острый гнойный периостит правой верхней челюсти от 11 зуба. Частичная вторичная нижнечелюстная адентия III класс по Кеннеди.К08.1

2. С острым одонтогенным остеомиелитом альвеолярного отростка правой верхней челюсти: отсутствие характерных симптомов интоксикации и реакции лимфатических узлов. Для остеомиелита характерно: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки, как со стороны преддверия рта, так и неба, подвижность зубов, боль при перкуссии нескольких зубов соответственно участку пораженной кости.

3. Под региональной анестезией провести периостотомию, промыть рану антисептиками, протеолитическими ферментами, дренировать. Удалить распад из корневого канала, расширить канал, после антисептической обработки канала раскрыть апикальное отверстие.

4. Назначения: противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая терапия, общеукрепляющая терапия, полноценная диета, витамины, УВЧ, ультразвук.

Местно: антисептические полоскания 2% раствором соды, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствором диоксидина.

Выдать листок временной нетрудоспособности.

Эндодонтическое лечение 11 зуба с пломбированием канала под контролем рентгенограммы.

5. Протезирование штифтовой к ультевой вкладкой, эстетической коронкой. Мостовидный протез на нижнюю челюсть с опорой на 45, 47 зубы или имплантация в области 46 зуба.

Пациент Д., 38 лет, обратился с жалобами на боль и отек в правой половине лица, затрудненное носовое дыхание.

Анамнез заболевания:в течение года периодически болел 16 зуб. Неделю назад появились ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. К врачу не обращался, принимал анальгетики. Накануне повысилась температура тела до 38,2ºС, отек и боль в правой половине лица, затрудненное носовое дыхание.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Со слов пациента, аллергией не страдает.

Данные физикального обследования пациента:при разговоре пациента определяется гнусавый оттенок речи. Асимметрия лица вследствие отека мягких тканей правого нижнего века и щечной области, сглаженность носогубной борозды. Кожа над отеком в цвете не изменена, из правого носового хода отмечается слизисто-гнойное отделяемое.

Пальпация тканей в правой подглазничной области болезненна. Слизистая оболочка преддверия полости рта справа гиперемирована, отечная, сглаженность переходной складки в области моляров верхней челюсти, пальпация болезненная.

		C	О				С	С					О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
П	П	П											П	П	П

Коронка 16 зуба разрушена на 2/3, зуб изменен в цвете, перкуссия болезненна. 11 и 21 зубы - на контактных поверхностях кариозные полости средней глубины, зондирование стенок кариозных полостей болезненное, реакция на холод болезненная, кратковременная, перкуссия безболезненная.

На внутриротовой рентгенограмме 16 зуба в околоверхушечной области медиального щечного корня отмечено пламеобразное разряжение костной ткани, небный корень выступает в верхнечелюстную пазуху, периодонтальная щель в апикальной части корня не прослеживается. На рентгенограмме черепа в полуаксиальной проекции определяется интенсивное гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи без изменения ее костных стенок.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Составьте план лечение.

3. Перечислите показания для консервативно-хирургического лечения 16 зуба.

4. Опишите последовательность этапов при лечении 11 и 21 зубов, выберите оптимальный пломбировочный материал.

5. Выберите рациональный метод протезирования.

1. Обострение хронического одонтогенного синусита. J32.0 Обострение хронического гранулирующего периодонтита 16 зуба. Периостит Средний кариес 11, 21 зубов. Частичная вторичная верхнечелюстная адентия III класс по Кеннеди.

2. План лечения: а) местная анестезия, б) удаление 16, в) санация верхнечелюстной пазухи через лунку небного корня, г) противовоспалительная терапия, д) после купирования воспалительного процесса – синусотомия с пластикой соустья, ж) в последующем протезирование дефектов зубных рядов мостовидными протезами.

3. Показания к зубосохраняющим операциям (резекция верхушки корня, ампутация щечного корня): отсутствие обострения, локализация патологического процесса в области одного щечного корня, проходимость остальных корневых каналов.

4. Пломбирование фотокомпозитом. Этапы: обезболивание, препарирование кариозной полости, травление твердых тканей зуба, бондинг, восстановление анатомической формы коронки зуба с послойной фотополимеризацией, финишная обработка, покрытие защитным лаком.Asteria filtek

5. Восстановление включенных дефектов зубного ряда верхней челюсти мостовидными протезами с опорой на 17 и 14, 25 и 27 зубы. Мостовидный протез, видимый в линии улыбки, желательно изготовить из металлокерамики или металлокомпозита. Возможна дентальная имплантация.

Пациентка Н., 40 лет, обратилась в клинику с жалобами на ноющие боли в 16 зубе, усиливающиеся при накусывании, выпадение пломбы.

Анамнез заболевания:ранее 16 зуб лечен по поводу острой боли, последние 2-3 года отмечает ноющие боли при переохлаждении. Пломба выпала неделю назад.

Аллергологический анамнез не отягощен. Находится на диспансерном наблюдении по поводу гастрита.

Данные физикального обследования пациента:конфигурация лица не нарушена. Прикус ортогнатический.

	П	С		О								О	О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
	О	П											О	О

На жевательной поверхности 16 зуба глубокая кариозная полость, выполненная остатками пищи и размягченным дентином, в полости зуба – пломбировочный материал. Перкуссия безболезненна. ЭОД – 160 мкА. На рентгенограмме: небный и дистальный каналы запломбированы до верхушечного отверстия, передний щечный корень искривлен, заполнен на 1/2 длины рентгенконтрастным материалом, в области верхушки переднего щечного корня определяется очаг деструкции костной ткани с четкими контурами размером 0,7х0,5 см.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Назовите зубосохраняющие операции возможные в данном случае.

3. Выберите метод лечения, альтернативный хирургическому.

4. Перечислите лекарственные препараты, применяемые на этапах эндодонтического лечения.

5. Перечислите эстетические виды протезирования, возможные в данном случае.

1. Хронический гранулематозный периодонтит 16 зуба. Частичная вторичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия III класс по Кеннеди.

2. Резекция верхушки корня или ампутация передне-щечного корня 16 с гранулемэктомией.

3. Эндодонтическое лечение: распломбирование переднего щечного канала, расширение, применение кальцийсодержащих препаратов для временного пломбирования, затем постоянное пломбирование до верхушечного отверстия. При невозможности инструментальной обработки канала на всю длину проведение депофореза гидроокиси меди-кальция, пломбирование после депофореза – на проходимую длину. Рентгенконтроль через 6 месяцев.

4. Антисептики для медикаментозной обработки каналов: 3%-5% гипохлорид натрия. Для распломбирования каналов: растворители «Эвгенат», «Фенопласт», «Сольвадент» и др. Для химического расширения каналов: препараты ЭДТА. Для временного пломбирования канала: препараты кальция «Кальсепт», «Каласепт», «Метапаста».

5. Металлокерамические, металлокомпозитные мостовидные протезы на нижнюю челюсть с опорами на 38 и 35, 46 и 48 зубы, мостовидные протезы на верхнюю челюсть с опорами на 13 и 15, 24 и 27 зубы. Возможна дентальная имплантация. При низком расположении верхнечелюстных пазух показан синуслифтинг.

Пациентка Б., 38 лет, обратилась с жалобами на нарушение фонетики и чувство тошноты при ношении съемного протеза на верхней челюсти.

Анамнез заболевания:2 года носит съемный протез.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: хронические соматические заболевания отрицает. Со слов пациента, аллергией не страдает.

Данные физикального обследования пациента:лицо обычной конфигурации. Прикус – ортогнатический. 11 зуб изменен в цвете, на небной поверхности глубокая кариозная полость, полость зуба вскрыта, зондирование, перкуссия безболезненны. На внутриротовой рентгенограмме 11 зуба отмечается наличие округлого дефекта коронки, полость зуба и корневой канал свободны от пломбировочного материала, у верхушки корня 11 зуба – очаг деструкции округлой формы с четкими контурами размерами до 3 мм.

Альвеолярный отросток во фронтальном отделе верхней челюсти средней высоты и ширины. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.

О	О	О		П			С			П	П		О	О	О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
О	П												П

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Перечислите показания и противопоказания к проведению дентальной имплантации.

3. Проведите необходимые дополнительные исследования.

4. Опишите последовательность этапов лечения 11 зуба.

5. Выберите материал для изготовления коронок на имплантатах. Нужно ли связывать коронки между собой и соседними зубами?

1. Частичная вторичная адентия верхней челюсти I класс по Кеннеди. Хронический гранулирующий периодонтит 11 зуба.

2. Отсутствие зубов: отсутствие одного зуба во фронтальном отделе, наличие ограниченных включенных дефектов зубных рядов, наличие концевых двусторонних или односторонних дефектов зубного ряда, отсутствие 3 зубов и более, полного отсутствия зубов, непереносимость съемных протезов.

Абсолютные противопоказания: хронические заболевания организма (туберкулез, ревматическая болезнь, сахарный диабет в стадии декомпенсации, стоматиты и др.), болезнь кроветворных органов, заболевание центральной и периферической нервной системы, злокачественные опухоли. Относительные противопоказания: генерализованный пародонтит, предраковые заболевания, заболевание височно-нижнечелюстного сустава, бруксизм, патологический прикус.

3. Общий анализ крови, кровь на сахар. Ортопантомография или компьютерная томография.

4. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, расширение канала с создание апикального уступа, пломбирование канала до верхушечного отверстия, восстановление анатомической формы пломбировочным материалом. Операция: резекция верхушки корня с гранулемэктомией.

5. Желательно изготовить коронки из керамики, металлокерамики или металлокомпозита, связывать между собой и с соседними зубами не следует, т.к. при достаточно выраженном альвеолярном отростке достаточно опоры на имплантат.

Пациентка В., 42 года, обратилась с жалобами на потемнение пластмассовых облицовок мостовидного протеза во фронтальном отделе верхней челюсти.

Анамнез заболевания:протезировалась 4 года назад в районной поликлинике, часто беспокоили боли в области 12 и 23, периодически появлялись свищи на десне.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Со слов пациента, аллергией не страдает.

Данные физикального обследования пациента: при внешнем осмотре конфигурация лица без видимых изменений, регионарные лимфоузлы не увеличены. На альвеолярной десне между 12 и 13 зубами свищ с гнойным отделяемым. 12 зуб покрыт металлической коронкой, перкуссия слабоболезненная.

На внутриротовой рентгенограмме отмечается прободение медиальной стенки корневого канала 12 зуба штифтовой вкладкой в средней трети, очаг деструкции костной ткани в виде «языков пламени». В периапикальной области – расширение, деформация периодонтальной щели.

О	П	П	П			К	-	-	-	К		П	К		О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Выберите способ удаления штифтовой вкладки.

4. Как закрыть перфорационное отверстие? Показания к кюретажу в области перфорационного отверстия.

5. Выберите опорные зубы для мостовидного протеза.

1. Частичная вторичная верхнечелюстная адентия IV класса по Кеннеди.( Перфорация медиальной стенки корня 12 зуба. Штифт в области перфорации. Нет в мкб, но говорим) Хронический гранулирующий периодонтит 12 зуба.

2. План лечения: а) снять мостовидный протез, б) изготовить временный протез, в) удалить штифтовую вкладку из 12 зуба, г) эндодонтическое лечение 12 с закрытием перфорационного отверстия амальгамой или стеклоиономером, д) кюретаж костной ткани в области свища с остеопластикой, е) изготовление постоянного протеза.

3. Вкладку удаляют с помощью ультразвука или механическим выпиливанием.

4. Перфорационное отверстие закрыть следующим образом: а) обеспечить хороший доступ с помощью инструментального и химического расширения, б) коагулировать грануляционную ткань, в) антисептическая обработка, гемостаз, г) закрыть перфорационное отверстие стеклоиономерным цементом или амальгамой, д) обработка и пломбирование основного канала.

Кюретаж проводят в случае выведения пломбировочного материала за пределы перфорационного отверстия, необходимости внешнего закрытия перфорации.

5. Опорные зубы:13, 12 и 23. При наличии анатомических условий желательно изготовить керамические коронки на имплантатах.

Пациент С., 60 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на плохую фиксацию полного съемного пластиночного протеза на верхней челюсти, болезненность при пользовании протезом, шероховатость в области твердого неба.

Анамнез заболевания:полный съемный пластинчатый протез на верхнюю челюсть и частичный съемный протез на нижнюю челюсть были изготовлены 2 года назад. Около 2 месяцев ощущает болезненность под съемным протезом при приеме пищи, протез стал хуже фиксироваться. Языком чувствует шероховатость в области твердого неба.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: существенной патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Со слов пациента, аллергией не страдает.

Данные физикального обследования пациента:слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. В области твердого неба множественные разрастания слизистой оболочки на ножке, с шероховатой поверхностью серовато-белого цвета. Слизистая оболочка протезного ложа гиперемирована, отечна, ощущается болезненность при пальпации.

О	О	О	О	О	О	О	О	О	О	О	О	О	О	О	О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
О	О	О	О	О	К	О	О	О	О	К	О	О	О

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Выберите метод удаления патологических образований СОПР.

3. Выпишите препараты для обработки слизистой оболочки протезного ложа.

4. Назовите особенности изготовления протеза на верхнюю челюсть в данном случае.

5. Дайте рекомендации по гигиеническому уходу за протезом.

1. Папиломатоз слизистой оболочки твердого неба. D10.3 Полная вторичная верхнечелюстная адентия, частичная вторичная нижнечелюстная адентия I класса 3 подкласс по Кеннеди.

2. Лечение папилломы полости рта хирургическое. Оперативным путем иссекают новообразование в пределах здоровых тканей. Методы электрокоагуляции, криохирургии, склерозирующей терапии используются редко, так как после их выполнения невозможно провести гистологическое исследование удаленного материала. При множественных папилломатозных новообразованиях применяют комбинированную технику: производят иссечение скальпелем наибольшего количества сгруппированных папиллом, удаление одиночных новообразований выполняют методом электрокоагуляции.

При папилломе полости рта вирусной этиологии наряду с хирургическим лечением назначают противовирусную и иммуномодулирующую терапии. Выраженными противовирусным и иммуностимулирующим эффектами обладает препарат на основе инозина - синтетического производного пуринов.

3. До хирургического вмешательства необходимо провести курс противогрибкового лечения слизистой оболочки протезного ложа: смазывание 10% «Нистатиновой» или «Левориновой» мазью, раствором Люголя в глицерине, полоскание 2% р-ром соды или 2% р-ром борной кислоты. Дезинфицировать протезы.

4. Изготовить новый съемный протез на верхнюю челюсть, базис которого необходимо металлизировать.

5. Использование специальных методов обработки съемных протезов: антисептические и очищающие таблетки («Корега», «Протефикс»), щетки, ультразвуковые ванночки, контейнеры для хранения съемных протезов.

Пациент К., 48 лет, обратился с жалобами на неприятный запах изо рта, ноющие боли в области зубов верхней челюсти, чувствительность зубов к холодному.

Анамнез заболевания:боли появились 3 года назад, к врачу не обращался, мостовидный протез изготовлен 14 лет назад.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: Пациент 5 лет назад перенес инфекционный гепатит В. Лекарственных аллергических реакций ранее не наблюдалось. Болеет хроническим неспецифическим гепатитом.

Данные физикального обследования пациента: при внешнем осмотре отмечено снижение высоты нижнего отдела лица, выраженность носогубных складок.

О	П	П									К	-	К		О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
О		П	П

Объективно: стираемость твердых тканей зубов, убыль твердых тканей на 1/4 высоты коронки, оголение шеек и корней зубов на 2-3 мм, быстропроходящая боль от холодного. Слизистая оболочка десны слабо гиперемирована с синюшным оттенком. Стальной мостовидный протез с опорой на 24 и 26, пародонтальный карман глубиной 5 мм с дистальной поверхности 24 зуба, после удаления мостовидного протеза обнаружена подвижность 24 в дистальном направлении II степени.

На ортопантомограмме – неравномерное снижение высоты межзубных перегородок на 1/3 – 1/2 длины корня. Пародонтальные карманы у зубов жевательной группы верхней челюсти 3-5 мм. Односторонний костный карман у дистальной поверхности 24 зуба на 1/2 длины корня, корневые каналы заполнены слабоконтрастным пломбировочным материалом до верхушки. Расширение периодонтальной щели в периапикальной области.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Назначьте общее и местное лечение.

4. Выберите метод хирургического лечения в области 24 зуба.

5. Проведите ортопедическое лечение.

1. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести К05.3. Патологическая стираемость зубов I степени декомпенсированная.К03.0 Гиперестезия зубов.К03.8. Частично вторичная адентия 3 кл. по кеннеди.

2. План лечения:

- снять мостовидный протез;

- удаление зубных отложений;

- противовоспалительное лечение тканей пародонта;

- аппликации 10% р-ра глюконата кальция, 2% р-ра фтористого натрия в чувствительные участки зубов, покрытие силановым фторлаком;

- лоскутная операция с остепластикой в области 24;

рациональное протезирование с восстановлением высоты прикуса.

3. Общее лечение: Tab. Trichopoli 0,25 №20 ( по 1таб. 4 раза в день);. Местно: Sol. Dioxydini 0,5% – 5 ml.( для аппликаций 4-6 раз в день); Sol.Chlorhexidini bigluconatis 0,05% – 100 ml (для полосканий).

4. Хирургическое лечение: 1) открытый кюретаж; 2) лоскутная операция с заполнением костного дефекта;

5. Металлокерамический мостовидный протез с опорой на 23, 24 и 26 зубы.

Для сохранения высоты прикуса рекомендуется: изготовление на окклюзионные поверхности боковых зубов адгезивных накладок, коронок на моляры; реставрация анатомической формы фронтальных зубов фотокомпозитами.

Пациент К., 42 года, обратился на прием к стоматологу с жалобами на сухость во рту, периодически появляющуюся припухлость в правой поднижнечелюстной области.

Анамнез заболевания:считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые во время приема пищи появились приступы боли и припухлость в правой поднижнечелюстной области.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Со слов пациента, аллергией не страдает.

Данные физикального обследования пациента:конфигурация лица без видимых изменений, кожные покровы в цвете не изменены, рот открывает в полном объеме, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, не достаточно увлажнена, в поднижнечелюстной области справа бимануально пальпируется увеличенная, уплотненная, слабо болезненная поднижнечелюстная слюнная железа, при массировании которой слюна из протока не выделяется.

Коронка 16 зуба разрушена на 2/3, изменена в цвете, полость зуба вскрыта. Зондирование, перкуссия зуба безболезненны. На слизистой оболочке альвеолярной десны отмечается свищевой ход с гнойным отделяемым. Прикус ортогнатический.

		С	О	О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3. Спланируйте объем хирургического вмешательства.

4. Проведите лечение 16 зуба.

5. Выберите способ восстановления эстетики улыбки.

1. Хронический калькулезный сиалоаденит правой поднижнечелюстной слюнной железы. Хронический гранулирующий периодонтит 16 зуба. Частичная вторичная верхнечелюстная адентия III класса по Кеннеди.

2. Рентгенография правой поднижнечелюстной слюнной железы рентгенограмма дна полости рта и боковой проекциях с целью выявления конкрементов, контрастная сиалография (йодолипол, омнопак), рентгенография или визиография 16 зуба.

3. Хирургическое лечение слюннокаменной болезни (удаление камня), в зависимости от локализации конкремента (в протоке или в железе) и измененных тканей железы.

4. Препарирование, удаление распада из полости зуба, расширение корневых каналов, антисептическая, пломбирование (допустимо выведение биосовместимого препарата за верхушку корней в очаг воспаления), рентгенологический контроль, восстановление анатомической формы фотокомпозитом или коронкой. Повторный рентгенологический контроль через 6 мес.

5. При наличии анатомических условий, можно выполнить операцию дентальной имплантации в области отсутствующих зубов с последующим изготовление металлокерамических искусственных коронок, либо изготовить мостовидный протез из металлопластмассы, металлокерамики с опорой на 13 и 16 зубы.

Пациент Ф., 38 лет, обратился с жалобами на стреляющие боли в 16 зубе, отдающие в ухо, висок в ночное время. Также беспокоит образование на нижней губе слева.

Анамнез заболевания:16 зуб лечен по поводу глубокого кариеса, 2 месяца назад пломба выпала, появились боли на температурные раздражители. Накануне появились приступы боли в ночное время, которые купировал анальгетиками. После прикусывания слизистой оболочки нижней губы месяц назад рана на губе зажила самостоятельно, на месте травмы появилось образование, возвышающееся над слизистой оболочкой.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Со слов пациента, аллергией не страдает.

Данные физикального обследования пациента:конфигурация лица без видимых изменений. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены. Рот открывает в полном объеме. На слизистой оболочке нижней губы справа имеется образование округлой формы синюшного цвета, эластичной консистенции, безболезненное при пальпации около 1,5 см в диаметре. Прикус ортогнатический.

		С								О			О
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
											О			О

На жевательной поверхности 16 зуба глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, полость зуба вскрыта в одной точке, резкая боль при зондировании, реакция на холодное длительная, перкуссия безболезненная, ЭОД – 25 мкА.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Окажите неотложную стоматологическую помощь при острой боли.

4. Проведите дифференциальную диагностику новообразования.

5. Выберите рациональный способ протезирования.

1. Острый дифузный пульпит К04.02 острый гнойный пульпит ЛИБО Обострение хронического пульпита 16 зуба.К04.03.(смущает то что раньше болей в анамнезе не было, но клинические прищнаки теже, и ЭОД немного низковато для хронического, но за хронизацию говорит болезненность в одной точке, и ранее леченный зуб) Ретенционная киста нижней губы справа К11.6 Частичная вторичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия III класса по Кеннеди.К08.1

2. Санация полости рта, лечение 16 зуба. Удаление ретенционной кисты нижней губы справа в пределах здоровых тканей, гистологическое исследование.

3. Под инфильтральной анестезией раскрыть полость зуба, провести ампутацию, экстирпацию, определить рабочую длину корневых каналов расширить и запломбировать корневые каналы под контролем рентгенограммы, восстановить дефект твердых тканей зуба пломбированием.

4. Дифференциальный диагноз [5]:

№	Нозология	Основные клинические дифференциально-диагностические критерии
1	Кисты слюнных желез.	Образование мягкой консистенции с флюктуацией. Расположение на слизистой оболочке полости рта или в проекции слюнной железы. При диагностической пункции – тягучая слюна.
2	Аденомы, аденолимфомы.	Образование бугристое, мягкоэластической или плотной  консистенции с четкими границами.  Из устья протока выделяется прозрачная слюна.
3	Аденокарциномы.	Быстрый рост образования, боли. Опухоль плотной консистенции, мелкобугристая поверхность, границы нечеткие, подвижность ограничена. При расположении опухоли в области околоушной слюнной железы признаки пареза или паралича мимических мышц. Кровянистые выделения из выводных протоков слюнных желез, метастазы. При диагностической пункции – кровянистое содержимое.
4	Лимфангиома кистозная форма.	Образование тестообразной консистенции с флюктуацией. При диагностической пункции - лимфоидное содержимое.