5. Тяжесть состояния: MPI (Мангеймский индекс перитонита)
Фактор риска |
Оценка тяжести, |
|
баллы |
Возраст старше 50 лет |
5 |
Женский пол |
5 |
Наличие органной недостаточности |
7 |
|
|
Наличие злокачественной опухоли |
4 |
|
|
Продолжительность перитонита >24 ч |
4 |
|
|
Толстая кишка как источник перитонита |
4 |
Перитонит диффузный |
6 |
Экссудат прозрачный |
0 |
|
|
Экссудат мутно-гнойный |
6 |
|
|
Экссудат калово-гнилостный |
12 |
|
|
Индекс |
Степень тяжести |
Прогнозируемая |
|
перитонита |
летальность |
<20 |
I |
0% |
20-30 |
II |
29% |
|
|
|
>30 |
III |
100% |
|
|
|
5. Тяжесть состояния
Степень тяжести согласно |
Примерное соответствие |
APACHE II |
SOFA |
|
рекомендациям РОХ |
стадии по К.В. Симоняну |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Отсутствие сепсиса |
Реактивная |
<10 |
<8 |
|
|
|
|
|
|
Сепсис |
Токсическая |
10-15 |
9-12 |
|
|
|
|
|
|
Тяжелый сепсис |
|
16-25 |
13-16 |
|
|
Терминальная |
|
|
|
Септический шок |
>26 |
>17 |
||
|
||||
|
|
|
|
5. Тяжесть состояния
Показатель |
Sp |
Se |
Преимущества |
Недостатки |
Прокальцитонин |
++++ |
+ |
Быстрая индукция |
Низкая чувствительность при |
|
|
|
Высокая специфичность |
локальных инфекциях |
|
|
|
0,2-1,3 нг/мл – отсутствие сепсиса |
Возможность индукции |
|
|
|
1,3-5,9 – сепсис |
неинфекционными факторами |
|
|
|
>5,9 – тяжелый сепсис |
Стоимость |
|
|
|
|
|
С-реактивный белок |
++ |
+++ |
Высокая чувствительность |
Низкая специфичность |
|
|
|
|
Не отражает тяжесть состояния |
|
|
|
|
|
Лейкоциты |
+ |
+++ |
Простота измерения |
Низкая специфичность |
|
|
|
Высокая чувствительность |
|
Воспалительные цитокины (ИЛ-6,8) |
+ |
++++ |
Высокая чувствительность |
Короткий период полужизни |
|
|
|
Быстрая реакция |
Быстрое изменение концентрации |
|
|
|
|
(нестабильность в крови и in vitro) |
|
|
|
|
|
Пресептин |
+++ |
+++ |
Ранняя и точная диагностика |
Стоимость |
|
|
|
Оценка тяжести |
|
|
|
|
Мониторинг эффективности |
|
|
|
|
Прогнозирование исхода заболевания |
|
|
|
|
|
|
6.Осложнения
6.1.Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-
кишечного тракта и дp.;
6.2.Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;
6.3.Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.
Патогенез
Бактериальная контаминация брюшной полости
|
Взаимодействие бактерий и/или их фрагментов |
|
с макрофагами и нейтрофилами |
|
Поступление в кровь медиаторов воспаления |
Системные нарушения: |
(цитокины, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО), эндотоксинов |
Динамическая кишечная |
|
• Гипертермия |
непроходимость (синдром |
•Лейкоцитарный сдвиг |
кишечной недостаточности) |
•Вазодилатация |
• Колонизация |
•Гиповолемия |
•Секвестрация |
•Ишемия тканей |
•Гипокалиемия |
•Гиперкоагуляция |
•Повышение ВБД |
•Ацидоз |
(компартмент-синдром) |
•Метаболические нарушения |
|
|
Тканевая гипоксия |
|
Повреждение системы естественной детоксикации |
Синдром полиорганной дисфункции
Диагностика
Клиническая картина зависит от:
•причины
•распространенности
•стадии течения (наличия и выраженности СПД и сепсиса)
Основные клинические симптомы: •Боль •Рвота
•Неподвижность живота при дыхании •Напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского и др.)
Диагностика
Диагностика
Стадии перитонита (по К. С. Симоняну, 1971):
• Реактивная (условно (!) первые 24 часа)
стадия максимальной выраженности местных симптомов: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, двигательное возбуждение, рвота. Общие проявления (тахикардия, повышение АД, ЧД) объясняются болевым синдромом. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела и умеренно выраженный лейкоцитарный сдвиг влево.
•Токсическая (24-72 часа) •Терминальная (свыше 72 часов)
Диагностика
Стадии перитонита (по К. С. Симоняну, 1971):
•Реактивная (условно (!) первые 24 часа)
•Токсическая (24-72 часа)
Стихание местных симптомов и начало превалирования общих симптомов интоксикации и СПОН: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, тахикардия, снижение АД, поздняя рвота, гектическая лихорадка, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.
Местные проявления: уменьшение интенсивности болевого синдрома, угнетение перистальтики, вздутие живота. Синдромные нарушения: гиповолемия, ацитоз, парез ЖКТ
• Терминальная (свыше 72 часов)
Диагностика
Стадии перитонита (по К. С. Симоняну, 1971):
•Реактивная (условно (!) первые 24 часа)
•Токсическая (24-72 часа)
•Терминальная (свыше 72 часов)
стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого сдвига лейкоцитарной формулы, часто бактериемия.
Местные симптомы: полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу