13.Рентгенодиагностика травматических повреждений челюстно – лицевой области.

Классификация

Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица

По локализации: А. Травмы мягких тканей с повреждением: а) языка б) слюнных желез в) крупных сосудов г) крупных нервов Б. Травмы костей: а) нижней челюсти б) верхней челюсти в) скуловых костей г) костей носа д) двух костей и более

II. По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстную пазуху и полость носа III. По механизму повреждения А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами.   IV. Комбинированные поражения V. Ожоги VI. Отморожения

Повреждения делят на:

• Изолированные – нарушение целостности костей носа, лобной кости, клеток решетчатого лабиринта, верхней челюсти, скуловой кости (скуловой дуги), структур орбиты, нижней челюсти, мягких тканей без сочетания с повреждением других структур.

• одиночные,

• изолированные множественные – травма нескольких костей и/или структур ЧЛО в пределах одной зоны лицевой части черепа (верхней, средней, нижней)

• сочетанные изолированные- тоже самое только травмирование одной кости и какой нибудь важной структуры в пределах этой травмы. 

• сочетанные множественные – нарушение целостности костей лицевого скелета и/или структур ЧЛО, сочетающихся с травмой вещества головного мозга и/или повреждением структур других анатомических областей.

С учетом хода плоскости перелома по отношению к длиннику кости выделяют:

• поперечные

• продольные

• косые

В зависимости от взаимоотношения линии перелома с височно-нижнечелюстным суставом возможны: вне- и внутрисуставные переломы.

Прямые рентгенологически признаки перелома:

• разрушение кости,

• плоскость (линия) перелома,

• расхождение швов и смещение отломков.

• важный диагностический признак перелома - нарушение соотношения между отдельными элементами лицевого скелета.

Из-за особенностей строения лицевых костей переломы данной области чаще определяются в виде нарушения правильной конфигурации костей, валикообразной, ступенеобразной или угловой деформацией контуров, их прерыванием или фрагментацией.

• Для выявления смещения отломков необходимо выполнить рентгенограммы по крайней мере в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Косвенные рентгенологические признаки перелома:

• утолщение и уплотнение мягких тканей лица в связи с кровоизлияниями и отеком;

• подкожная и внутриглазная эмфизема;

• снижение прозрачности придаточных пазух носа, обусловленное гемосинусом – кровоизлиянием в пазухи.

Рентгенологические признаки вывиха:

• нарушение конгруэнтности (соотношения) костей в суставе;

• неравномерное расширение рентгеновской суставной щели

Перелом может быть полным и неполным. Полный перелом - это такой перелом, в результате которого образуется несколько отломков. Если образуется два отломка, то перелом называется простым или линейным, а концы сломанной кости называются фрагментами. Если в результате перелома образуется больше двух отломков , то перелом называется сложным, или оскольчатым. При таком переломе имеется два фрагмента и несколько мелких отломков, которые называются осколками. Неполный nерелом, или трещина - это такой перелом, nри котором происходит частичное нарушение uелостности кости, т. е. в этом случае в каких-то участках сохраняется единство кости.

Различают следующие виды смещения отломков: -смещение по ширине (краниально, каудально); - продольное смешение или смещение по длине.

Зоны лицевой области:

• Верхняя зона – часть лобной кости, образующая верхний край входа в глазницу, кости носа, решетчатая кость и малые крылья клиновидной кости

• Средняя зона - представлена верхней челюстью, скуловыми костями и скуловыми отростками височных костей

• Нижняя зона – нижняя челюсть и височно-нижнечелюстные суставы

При тяжелых травмах в первую очередь выполняют обзорные рентгенограммы лица в передней носоподбородочной и в боковой проекциях. Боковые рентгенограммы позволяют nроанализировать состояние верхней, нижней, передней и задней стенок гайморовых пазух, верхнюю и нижнюю стенки глазницы, зону клеток решетчатой кости, поперечные переломы костей носа, некоторые переломы нижней челюсти (в частности, экстракапсулярные переломы мы шелковых отростков нижней челюсти).

Переломы верхней челюсти:

Нижний тип перелома (Лефор I) – линия перелома проходит в горизонтальной плоскости, начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Средний тип перелома (Лефор II) – линия перелома проходит горизонтально через носовые кости, внутреннюю и нижнюю стенки глазницы, заканчивается вблизи скулочелюстного шва (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Верхний тип перелома (Лефор III) – линия перелома приводит к полному отрыву верхней челюсти с носовыми, скуловыми и крыловидными отростками клиновидной кости от основания черепа.

Переломы альвеолярного отростка. Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при воздействии травмирующей силы на сравнительно узкий его участок. Под воздействием приложенной силы отломок смещается во фронтальном отделе кзади, в боковом - внутрь. Линия перелома часто имеет аркаобразную форму. Для диагностики перелома выполняются внутриротовые периапикальные рентгенограммы, а при невозможности их производства - внеротовые снимки в косых контактных проекциях. Используются также рентгенограммы вприкус.

Переломы скуловой кости. Наиболее часто ломается височный отросток скуловой кости (скуловая дуга). Перелом обычно прохо ит в области шва со скуловым отростком височной кости и вблизи от тела скуловой кости. Отломок смещается кнутри и книзу. При переломах скуловой кости она смещается несколько кзади и внутрь в верхнюю челюсть. Для локализации перелома и определения смещения отломков выполняют рентгенограмму черепа в аксиллярной проекции . Достаточно информативна прицельная тангенциальная рентгенография этой области на дентальном аппарате: кассета с пленкой помещается ниже угла нижней челюсти, центральный луч направляется сверху вниз по касательной к скуловой дуге перпендикулярно пленке.

Локализация переломов нижней челюсти весьма разнообразна, но имеет определенные закономерности, обусловленные анатомическими и структурными особенностями как челюсти в целом, так и отдельных костных участков. На нижней челюсти различают следующие наиболее типичные виды переломов:

• центральный, или срединный, — по средней линии между резцами;

• ментальный (боковой) перелом — в средней трети тела челюсти;

• перелом в области угла челюсти;

• перелом в области шейки суставного отростка (цервикальный).

Наиболее часто встречается ментальный перелом. За ним по частоте следуют переломы в области угла челюсти, срединные переломы и, наконец, переломы шеек суставных отростков. Переломы венечного отростка и продольные переломы ветви встречаются сравнительно редко.

Схема переломов нижней челюсти по локализации: 1- шейка мыщелкового отростка, 2 – основание мыщелкового отростка, 3 – заднеугловой, 4 – среднеугловой, 5 – переднеугловой, 6 – подбородочный, 7 – срединный.

Пример описания: На ортомантомограмме челюстей в области угла нижней челюсти справа определяется полосовидное разряжение костной ткани с четкими, неровными, мелко зазубренными контурами шириной до 2мм, доходящее до нижнего края челюсти и нарушающее целостность коркового слоя, проходящая через нижнечелюстной канал. Нарушена целостность стенки лунки 4.7 зуба. Периодонтальная щель этого зуба не расширена. Заключение: правосторонний перелом угла нижней челюсти без смещения отломков.

Особенности переломов нижней челюсти у детей:

• связано с особенностями строения детских костей и их физиологическими свойствами.

• Нижняя челюсть у детей тоньше и менее прочна, т.к. менее минерализована, чем взрослых.

• Надкостница толстая, обильно пронизана сосудами, поэтому у детей часто встречаются переломы по типу “зеленой ветки” или “ивового прута”.

• Другой характерной особенностью переломов нижней челюсти в детском возрасте является травматический остеолиз.

• Остеолиз встречается при переломах шейки мыщелкового отростка нижней челюсти и характеризуется полным рассасыванием костного вещества головки.

• Через 2-3 месяца после травмы исчезновение головки выявляется рентгенологически, а в более поздние сроки формируется ложный сустав (неоартроз).

• При этом движение нижней челюсти сохраняется в полном объеме. Но возможно обнаружение отставания в росте нижней челюсти на стороне перелома.

• В детском возрасте около 30% повреждений нижнечелюстной кости сопровождается переломом суставного отростка.

• что в 3-9 летнем возрасте шейка суставного отростка является наиболее слабым местом при физическом воздействии.

. В результате чрезмерного опускания нижней челюсти при жевании, смехе, откусывании пиши, при удалении зубов головка может сместиться на передний скат суставного бугорка, и возникает передний вывих. Односторонний и двусторонний.

Выполнение рентrеноrрамм по Парма и томаграмм в боковой проекции позволяет определить положение головки мыщелковоrо отростка. Для оценки состояния диска и связок и обнаружения ущемления мягких тканей междУ отломками при переломах выполняют МРТ.

Метод КТ в клинической ситуации может применяться для

• установления сочетанных повреждений,

• наличия или отсутствия нарушений целостности костных структур ЧЛО,

• определения особенностей имеющегося поражения (трещина, перелом, вывих),

• уточнения характера стояния отломков и типов их смещений, выявления осколков и инородных,

• установления локализации воспалительных изменений, оценки мягкотканых изменений (отека, подкожной эмфиземы, гематом, кровоизлияний),

• выбора дальнейшей тактики ведения пациента.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяться для визуализации и более детальной оценки мягких тканей ЧЛО и поражения головного мозга.

Ограничение метода – длительность исследования при как правило тяжелом состоянии пациента, также трудность обнаружения мелких костных отломков, свежих кровоизлияний, обызвествлений, появление артефактов от движения, широкий спектр противопоказаний проведения этого исследования.

Противопоказания к МРТ: больные с металлическими инородными телами (в том числе протезы ЧЛО, пирсинг), находящиеся без сознания, с искусственными водителями ритма, кохлеарными имплантами, клипсами на сосудах головного мозга).

УЗИ применяется для диагностики:

• сочетанных повреждений лицевого скелета и структур орбиты,

• позволяет выявить гемофтальм, отслойку сетчатки,

• а также оценить эти состояния в динамике.

Ограничением метода является невозможность оптимально оценить состояние костных структур.