у дітей, що недоїдають, нездорові або погано харчуються). Жінки мають більше шансів серйозно захворіти, ніж чоловіки.[13] Гарячка денге може бути небезпечною для життя у людей з хронічними хворобами, такими як цукровий діабет і астма.[13] Після перенесеного захворювання імунітет триває близько 2 років, проте він генотипоспецифічний, можливі повторні захворювання навіть у той же сезон (через 2— 3 місяці) за рахунок зараження іншим генотипом.

4Патогенез

4.1Загальні зміни

Вірус проникає в організм через шкіру при укусі людини зараженим комаром. На місці вхідних воріт інфекції через 3—5 днів виникає обмежене запалення, де відбувається розмноження і накопичення вірусу в інкубаційному періоді. Реплікація вірусу відбувається у клітинах—мішенях: мононуклеарних фагоцитах системи мононуклеарних фагоцитів (СМФ), таких, як дендритні клітини, гепатоцити (клітини печінки) та ендотеліальні клітини[40]. В останні 12 годин інкубації відбувається проникнення вірусу в кров. Вірусемія триває до 3—5-го дня гарячкового періоду. Денге може перебігати у класичній і тяжкій формах. Суворої залежності між генотипом вірусу і клінічним перебігом не відзначено. Вірус денге спричиняє серйозну токсичну дію, з якою пов'язують дегенеративні зміни у печінці, нирках, міокарді[41]. Ураження печінки призводить до зниження факторів згортання крові[42].

мали антитіла від перехворілої колись матері. Інтервал між первинним (сенсибілізуючим) і повторним (вирішальним) зараженням може коливатися від 3 міс до 5 років[44]. При первинній інфекції будь-яким генотипом вірусу виникає класична форма денге. Ті особи, що вперше приїжджають до ендемічного осередка, захворюють тільки на класичну форму денге.

4.3Зміни при тяжкому перебігу денге з геморагічним синдромом

При цьому уражаються переважно дрібні кровоносні судини (ось чому пропонують назву цього стану — «денге-васкулопатія»), де виявляють набухання ендотелію, периваскулярний набряк і інфільтрація мононуклеарами. Підвищення проникності кровоносних судин призводить до зменшення об'єму плазми, що циркулює, аноксії тканин, метаболічного ацидозу. З ураженням більших за діаметром кровоносних судин і порушенням агрегатного стану крові пов'язують і розвиток генералізованих геморагічних явищ з появою синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром)[45]. У більш тяжких випадках виникають множинні крововиливи в ендокард й перикард, плевру, очеревину, слизову оболонку шлунка і кишечника, у тканини головного мозку. У осіб з смертельним денге значний рівень запалення був виявлений у понад 90% гепатоцитів і клітин Купфера з мінімальною продукцією цитокінів (фактор некрозу пухлини-альфа, інтерлейкін—2). Це схоже на те, що відбувається при летальних випадках жовтої гарячки та інших геморагічних гарячок[46].

4.2Особливості тяжкої гарячки денге

На сьогодні встановлено, що тяжку денге (геморагічні прояви, шоковий синдром) можуть спричиняти усі 4 генотипи вірусу денге. У патогенезі тяжкого захворювання особливо важливу роль відіграє початкове потрапляння до організму людини генотипів 1, 3 або 4, за яким через кілька років слідує й генотип 2. У розвитку геморагічних пошкоджень особливе значення мають імунологічні фактори. Посилене накопичення генотипу 2 відбувається у клітинах СМФ у присутності субнейтралізуючих концентрацій перехресних гетеротипових антитіл до флавовірусів. Комплекси вірус—антитіло приєднуються, а потім входять до мононуклеарних фагоцитів за допомогою Fcрецепторів. Активна реплікація вірусу в цих клітинах може призводити до серії вторинних реакцій (активація комплементу, калікреїн—кінінової системи тощо) і до розвитку тромбогеморагічного синдрому[43]. Таким чином, геморагічні прояви виникають в результаті повторного інфікування місцевих жителів, які вже хворіли на класичну форму денге, або при первинному інфікуванні новонароджених, які отри-

5 Клінічні прояви

Зображення з симптомами гарячки денге.

5.1Класифікація

У2012 р. ВООЗ класифікувала гарячку денге на дві форми: класичну і тяжку[2]. Хоча класифікацію денге було офіційно змінено, більш давню класифікацію з виділенням геморагічної форми та шокового синдрому часто продовжують використовувати і до сих

пір[14].

УМКХ 10 (яка була введена до вжитку у медицині у 1993 році) виділяють:

гарячка денге (класичне денге) А90;

геморагічна гарячка денге А91.

5.2Загальна симптоматика

Інкубаційний період триває від 3 до 15 днів (частіше 5—7 днів). Захворювання зазвичай починається раптово. Лише в окремих хворих за 6—10 год відзначають виразні продромальні явища у вигляді відчуття розбитості й головного болю. Звичайно серед повного здоров'я з'являються озноб, головний і ретроорбітальний біль, сильний біль у спині, крижах, хребті, суглобах (особливо колінних) — «костоломна гарячка». Саму гарячку спостерігають у всіх хворих, температура тіла швидко підвищується до 39— 40 °C. Хворих турбує різка адинамія, анорексія, нудота, блювання, запаморочення, безсоння; у більшості хворих виявляють гіперемію і пастозність обличчя, ін'єкцію кон'юнктив, гіперемію ротоглотки.

Близько 80% людей, інфікованих вірусом денге, не мають симптомів або ж ці симптоми є незначними.[47],[48] Приблизно 5% інфікованих людей переносять цю хворобу тяжче. Серед них є й такі, життю яких загрожує ця хвороба.[47][48]

5.3Класична гарячка

Перебігає сприятливо, хоча в окремих хворих (менше 1%) може розвитися коматозний стан із зупинкою дихання. Для класичної гарячки денге характерна динаміка пульсу: спочатку він прискорений, потім з 2—3-го дня з'являється брадикардія до 40 уд/хв. У більшості хворих збільшені периферичні лімфатичні вузли. Виражені артралгія, міалгія і загальна м'язова ригідність ускладнюють пересування хворих.[47][39]. До кінця 3-ої доби температура тіла критично падає. Ремісія триває 1—3 дні, потім знову підвищується температура тіла і з'являються основні прояви хвороби. Однак це відбувається по-різному в різних людей. Через 2—3 дні температура тіла знижується.[49] Загальна тривалість гарячки 2—9 днів. Характерний симптом денге — екзантема (висип на шкірі). Вона може з'явитися іноді під час першої гарячкової хвилі, частіше на другому етапі підвищення температури

Рясні плямисто-папульозні висипання при гарячці денге на кінцівках.

тіла, а, іноді, й в періоді апірексіі після другої хвилі гарячки, на 6—7-й день хвороби. Однак у багатьох хворих гарячка денге може перебігати і без висипу. Екзантема відрізняється поліморфізмом. Частіше вона макулопапульозна (кореподібна), але може бути петехіальною, скарлатиноподібною (дрібноцятковою), уртикарною. Висипання рясні, сверблячі, спочатку з'являються на тулубі, потім поширюються на кінцівки, залишаючи після себе лущення. Елементи висипу зберігаються протягом 3—7 днів. Геморагічні явища спостерігають рідко у вигляді незначних носових кровотеч з носа чи ясен(у 1—2% хворих).[14] У періоді реконвалесценції тривалий час (до 4—8 тижнів) залишаються астенія, слабкість, зниження апетиту, безсоння, м'язовий і суглобовий біль.

5.4 Тяжка денге

Геморагічна гарячка Чотири головні прояви характерні для цієї форми ураження при денге:

висока гарячка;

кровотеча;

збільшення печінки;

недостатність кровообігу.

Хвороба починається раптово, початковий період характеризується підвищенням температури тіла, ка-