2.Нарушения системы раск. Геморрагические диатезы.

Система PACK ( регуляция аггрегатного состояния крови) включает в себя свертывающие, противосвертывающие и фибринолитические( растворение кровяного сгустка) механизмы.

Геморрагические диатезы - формы патологии, характеризующиеся склонностью к кровоточивости.

Различают наследственные (семейные) и приобретенные (симптоматические) формы.

Большая часть наследственных форм связана с

• аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов,

• дисфункцией или с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови

Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с

• синдромом ДВС,

• иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы и др.) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений),

• с нарушениями нормального гемопоэза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни),

• токсикоинфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.),

• заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови),

• воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики) либо провоцирующих иммунные нарушения - тромбоцитопению (гаптеновая форма), васкулиты.

По патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов:

• обусловленные нарушениями свертываемости крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом, в том числе при лечении антикоагулянтами, стрептокиназой, урокиназой, препаратами дефибринирующего действия (арвином, рептилазой, дефибразой и др.);

• обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопений, тромбоцитопатии);

• обусловленные нарушениями как коагупяционного, так и тромбоцитарного гемостаза:

  • болезнь Виплебранда,

  • диссеминированное внут-рисосудистое свертывание крови (тромбогеморрагическии синдром;,

  • при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.;

• обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагуляционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза (наследственная телеангизктазия Ослера-Рандю, гемангиомы, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В)

В особую группу включают различные формы так называемой невротической, или имитационной, кровоточивости, вызываемой у себя самими больными вследствие расстройства психики путем механической травматизации ткани. 

3.Нарушения в системе тромбоцитарного звена гемостаза.

Тромбоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа тромбоцитов в единице объёма крови выше 320—340*109/л. По механизму развития различают абсолютные и относительные тромбоцитозы, а среди последних выделяют перераспределительные и гемоконцентрационные.

Абсолютные тромбоцитозы

Абсолютные (истинные, пролиферативные) тромбоцитозы характеризуются возрастанием числа тромбоцитов в крови в результате их повышенного образования.

• Причины.

- Генные дефекты. (миелопролиферативный идиопатический тромбоцитоз)

-Увеличение концентрации и/или активности стимуляторов тромбоцитопоэза: тромбоспондина, тромбопоэтина, FAT, ИЛЗ, ИЛ6.

- Опухолевая трансформация мегакариобластов под влиянием канцерогенов с последующей интенсификацией тромбоцитопоэза при гемобластозах. Это наблюдается, например, при мегакариобластных лейкозах.

Относительные тромбоцитозы

Относительные (ложные, непролиферативные) тромбоцитозы не сопровождаются увеличением общего числа тромбоцитов в крови.

• Причины.

- Перераспределение тромбоцитов в различных регионах сосудистого русла.

- Гемоконцентрация — увеличение относительной массы тромбоцитов при неизменном или сниженном объёме плазмы крови. Это может наблюдаться в результате плазморрагии (например, при обширных ожогах) или при значительной потере жидкости (например, у пациентов с длительной диареей, рвотой, при продолжительном интенсивном потоотделении).

Значение тромбоцитозов

• Адаптивное значение тромбоцитозов заключается в образовании тромбоцитарного сгустка и в дальнейшем — тромба (например, при нарушении целостности стенки сосуда) и в поддержании оптимального метаболизма в клетках эндотелия и их целостности за счёт выделения при контакте с ними ангиогенных факторов.

• Патогенное значение тромбоцитозов характеризуются избыточной активацией коагуляции белков крови и процесса тромбообразования с нарушением микроциркуляции в тканях (например, при тромбоцитозе у пациентов с мегакариобластным лейкозом).

Тромбоцитопатии — это группа заболеваний, характеризующихся повышенной кровоточивостью за счет нарушения функций тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих начальный этап свертывания крови) при их нормальном количестве.

Основные виды тромбоцитопатии

а) Обусловленные нарушением адгезии

I. Наследственные тромбоцитопатии:

- Болезнь Виллебранда

- Болезнь (тромбодистрофия) Бернара-Сулье

II. Приобретенные тромбоцитопатии:

- Уремия

- Приобретенная болезнь Виллебранда

б) Обусловленные нарушением агрегации

I. Наследственные тромбоцитопатии:

- Тромбастения Гланцмана

- Аномалия Мея-Хегглина

- Афибриногенемия

II. Приобретенные тромбоцитопатии:

- Избыток продуктов деградации фибрина и/или фибриногена

- Моноклональные гаммапатии

- Медикаментозные

в) Обусловленные нарушением реакции высвобождения

I. Наследственные тромбоцитопатии:

- Полный альбинизм (синдром Хержманского-Пудлака)

- Синдром Чедиака-Хигаси

- Дефицит плотных гранул

- Синдром серых тромбоцитов (комбинированный дефицит плотных и а-гранул)

II. Приобретенные тромбоцитопатии:

- Использование аппаратов искусственного кровообращения

- Онкогематологические заболевания

- Медикаментозные

Наследственная тромбоцитопатия должна быть заподозрена у пациентов с увеличением продолжительности кровотечения и длительным анамнезом геморрагического синдрома.

Наиболее часто встречаются болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана и тромбоцитопатии с нарушением реакции высвобождения, значительно реже — другие формы наследственных тромбоцитопатии.

Тромбоцитопении — группа геморрагических заболеваний и синдромов, характеризующихся снижением количества тромбоцитов ниже 150 • 109/л.

Патогенетическая классификация тромбоцитопений

1. Нарушение продукции тромбоцитов:

а) изолированная депрессия мегакариоцитарного ростка (воздействие лекарственных препаратов, химических веществ, вирусная инфекция);

б) частичная или полная аплазия костного мозга (апластическая анемия, воздействие цитостатиков, лучевой терапии);

в) заболевания системы крови (острые и хронические лейкозы, миелодиспластические синдромы, множественная миелома, неходжкинские лимфомы в стадии лейкемизации, мегалобластные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия);

г) ВИЧ-инфекция.

2. Повышенное разрушение или потребление тромбоцитов:

а) иммунные тромбоцитопении:

— аутоиммунные;

— гетероиммунные;

— аллоиммунные;

— неонатальная изоиммунная пурпура;

б) неиммунные тромбоцитопении:

— при терапевтических (системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, злокачественные лимфомы) и инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, инфекционный мононуклеоз, малярия); — посттрансфузионная пурпура;

— ДВС-синдром.

3. Потеря тромбоцитов из системной циркуляции:

а) спленомегалия (портальная гипертензия, синдром Фелти, талассемия, злокачественные лимфомы); б) массивные или обменные трансфузии.

Аллоиммунные тромбоцитопении - этот вид иммунной тромбоцитопении может развиваться:

1) при трансфузии тромбоцитов пациенту, имеющему антитромбоцитарные антитела;

2) при несовместимости между матерью и ребенком по тромбоци-тарным антигенам. Геморрагический синдром в обоих случаях обычно выражен умеренно и не требует специфического лечения. При необходимости могут использоваться обменные трансфузии тромбоцитов.