- •Обнинск 2018г.
- •I. Общие сведения о больном
- •8. Кем направлен и как доставлен (в плановом или экстренном
- •П. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания
- •IV. История жизни
- •V. Настоящее состояние больного
- •1. Общее исследование
- •2. Система органов дыхания
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •4. Система органов пищеварения
- •5. Печень и желчные пути
- •6.Селезенка
- •7. Система органов мочевыделения
- •VI. Предварительный диагноз
- •Предварительный диагноз:
- •VII. План обследования
- •VIII. Результаты лабораторных и специальных методов исследования, их оценка
- •1. Лабораторные методы
- •2. Инструментальные методы
- •3. Консультации
- •IX. Клинический диагноз и его обоснование
- •X. Дифференциальный диагноз
- •XI. Лечение
- •I I I . Лекарственная терапия
- •XII. Дневник наблюдения за больным
- •XIII. Этапный эпикриз
VIII. Результаты лабораторных и специальных методов исследования, их оценка
1. Лабораторные методы
-
Общий анализ крови
|
Результат |
|
||
Показатель |
От 12.12.18 |
От 11.12.18 |
От 08.12.18 |
Норма |
Скорость оседания эритроцитов |
10 мм/ч |
10 мм/ч |
10 мм/ч |
1-10 мм/ч |
Гемоглобин |
80 г/л |
81 г/л |
86 г/л |
130-160 г/л |
Количество эритроцитов |
2,63* 1012/л |
2,6* 1012/л |
2,7*1012/л |
4,0 - 5,1•1012/л |
Количество лейкоцитов |
8,5*109 /л |
9,3*109 /л |
11,3*109/л |
4,0 - 9•109/л |
1. миелоциты |
- |
- |
- |
отсутствуют |
2. метамиелоциты |
- |
- |
- |
отсутствуют |
3. палочкоядерные |
12% |
10% |
12% |
1-6% |
4. сегментоядерные |
66% |
70,7% |
69% |
47-72 %, |
5. эозинофилы |
2,1% |
2% |
1% |
0,5-5% |
6. базофилы |
0,3 |
0,2 |
- |
0-1 % |
7. лимфоциты |
9,45% |
9,7% |
26% |
19-37% |
8. моноциты |
9,6% |
7,4% |
2% |
3-11 %, |
9. плазматические клетки |
- |
- |
- |
Отсутствуют |
Количество тромбоцитов |
218*109/л |
191*109/л |
155*109/л |
100-300•109/л |
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз от 11.12. и 08.12, анемия средней степени тяжести, лимфопения
-
Общий анализ мочи от 12.11.18г
Показатель |
Результат |
Норма |
Относительная плотность в утренней порции |
1020 |
1012-1025 |
Цвет |
соломенный |
соломенно-желтый |
Прозрачность |
слегка мутная |
слегка мутная |
Реакция |
щелочная |
нейтральная, слабокислая, слабощелочная |
Белок |
следы |
отсутствует или следы |
Сахар |
- |
отсутствует (не более 0,2 %) |
Ацетон |
- |
отсутствует |
Кетоновые тела |
- |
отсутствуют (не более 50 мг/сут) |
Микроскопическое исследование осадка мочи
Плоский эпителий |
незначительное количество |
незначительное количество |
Переходный эпителий |
незначительное количество |
незначительное количество |
Почечный эпителий |
- |
отсутствует |
Лейкоциты |
3 в поле зрения |
3-5 в поле зрения |
Эритроциты |
единичные |
единичные |
Цилиндры |
- |
отсутствуют |
Слизь |
незначительное количество |
незначительное количество |
Бактерии |
- |
отсутствуют или незначительное количество (не более 50 000 в 1 мл) |
Заключение: Без патологических изменений
-
Биохимический анализ крови
Показатели углеводного обмена
Показатель |
от 12.12.18 |
от 12.11.18 |
Норма |
|
Глюкоза |
5,3 |
4,9 |
3,38-5,55 ммоль/л |
|
|
Показатели липидного обмена |
|||
Общий холестерин |
- |
6,0 |
3,6 - 5,2 ммоль/л |
|
ТГ |
- |
2,11 |
<2,3 ммоль/л |
|
ЛПВП |
- |
1,1 |
0,78-1,94 ммоль/л |
|
ЛПНП |
|
3 |
<3,4 ммоль/л |
Показатели белкового обмена
Общий белок |
- |
79,8 |
65-85 г/л |
Креатинин |
81,8 |
88 |
62-115 мкмоль/л |
Показатели пигментного обмена
Общий билирубин |
3,7 |
11,4 |
8,5-20,5 мкмоль/л |
Ферменты крови
АСТ |
29,0 |
14,5 |
до 38 ME |
АЛТ |
6,9 |
13 |
до 40 ME |
Калий |
3,9 |
- |
3,5-5,1 |
Натрий |
134,5 |
- |
136-146 |
Хлор |
107,5 |
- |
97-111 |
Железо |
2,0 |
- |
10,7-32,2 |
СРБ |
114,9 |
- |
0-10 |
СКФ от 26.07.18 г 48 мл/мин, креатинин от 26.07.18 г – 133,6 мкмоль/л
Заключение: снижено железо, гиперлипидемия, повышен СРБ, снижено количество натрия, в анамнезе снижено СКФ и повышен креатинин
-
Коагулограмма
|
От 11.12.18 |
Норма |
АЧТВ |
28,4 |
25-38с |
Протромбиновое время |
24,3 |
16-26 с |
Фибриноген по Клауссу |
6,15 |
2-4,4 г/л |
РФМК |
19 |
3-6,5 мг/дл |
Активность фибринолиза |
360 |
240-300 мин |
Протромбин по Квику |
83,1 |
70-140% |
Заключение: фибринолитические свойства крови повышены
-
Иммуногематологическое исследование от 24.07.18
Группа крови 0 (I),
Резус фактор (+)
Фенотип СсЕе
Cw –
-
Исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит B и C от 3.12.18г.: отрицательно