XIII. Этапный эпикриз

Больной, Володин Вячеслав Петрович, 66 лет поступил 03.12.18 г. планово для выполнения оперативного вмешательства гастрэктомия D2. Диагноз при поступлении «Рак тела желудка сТ4aN1M0 стадия IIIA. 2 клиническая группа. Диагностическая лапароскопия 07.08.18. Цикл ПХТ по схеме FLOT CTCAE Grade 1 (гастроинтестинальная токсичность, кожные реакции). Неполный ответ.».

Из анамнеза заболевания: первые симптомы заметил в мае 2018г., когда после майских праздников почуствовал сильное переедание и в последующие дни больше не мог употреблять еду в прежних количествах. Был направлен на ЭФГДС, где была выполнена биопсия. По результатам гистологического обследования от 09.07.18 верифицирован перстневидноклеточный рак. КТ грудной полости и органов брюшной полости 17.07.18г. : КТ-картина опухоли тела и антрального отдела желудка с признаками распространения опухоли на гепато-гастральную связку. Региональная лимфоаденопатия. 07.08.18 г. была проведена диагностическая лапароскопия: данных за канцерамотоз нет, при цитологии атипии нет. По решению консилиума было решено провести 4 курса периоперационной ПХТ FLOT (22.08.18-27.08.18, 10.09.18-13.09. 18, 08.10. 18-11.10.18, 29.10.18-31.10.18). При конрольной СКТ ОБП – неполный ответ.

Из анамнеза жизни: женат, один ребенок. Вредных привычек не имеет. Грыжесечение паховых грыж с левой и правой стороны с 2012 г. и 2014 г. Наследственность: у двоюродного брата и сестры матери рак желудка. 2 группа по данному заболеванию установлена 8.11.18г. сроком на 1 год.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,7^о. Сознание: ясное. Рост 171 см. Масса 61 кг. Индекс Кетле: 20,86 кг/м². Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, сыпи и геморрагий нет. Дыхание через нос свободное. ЧДД: 17/мин. Дыхание везикулярное с бронхильным оттенком. Побочных дыхательных шумов нет. АД на плечевых артериях: 125/75 мм рт ст. Границы относительной и абсолютной тупости сердца: в норме. Тоны сердца: приглушенные, ритм правильный, 85/мин. Язык влажный, не обложен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В области поясницы видимых изменений не обнаружено.

Дополнительные методы исследования: ОАК, ОАМ без особенностей, в б/х анализе крови гиперлипидемия, повышение уровня креатинина до 133, СКФ снижено до 48 мл/мин. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 94/мин, уеренная тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, низкий вольтаж зубцов. ЭХО-КГ: Уплотнение стенок аорты с расширением ее на уровне синусов Вальсальвы. Кальциноз, фибоз створок аортального клапана. Фиброз створок митрального клапана, МР 1 ст. Умеренная гипетрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого и правого желудочка 1 типа. СКТ органов грудной и брюшной полостей от 20.11.18 г : КТ-картина опухоли тела и антрального отдела желудка с празнаками аспостранения опухоли на гепато-гастральную связку. Региональная лимфоаденопатия. При сравнении с данными от 17.07.18г, КТ-картина положительной динамики на фоне проводимой ХТ. Очаговое уплотнение в едней доле правого легкого. Описанные изменения вероятно поствоспалит.характера. УЗДГ артерий и вен нижних конечностей : сосуды проходимы, патологии нет. Атеросклероз атерий нижних конечностей.

Клинический диагноз: Основной: Рак тела желудка сТ4aN1M0 стадия IIIA. 2 клиническая группа. Диагностическая лапароскопия 07.08.18. Цикл ПХТ по схеме FLOT CTCAE Grade 1 (гастроинтестинальная токсичность, кожные реакции). Неполный ответ. Сопутствующий диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Дислипидемия. ХСН 1 ст, II ФК. ХБП 3а ст. Остеохондроз позвоночника. Артроз коленных суставов. Двусторонний плеврит.

Было назначено лечение: Omeprasoli 0,02 по 1 капс 2 р/д, утром и вечером, Bemiparini sodii 0,2 ml (at 3500 ED) по 0, 2 мл 1 р/д вечером п/к. 06.12.18 г было проведено хирургическое лечение - гастрэктомия D2, позадиободочный эзофагоэнтероанастамоз, энтероэнтероанастамоз. Переведен из ОРИТ 7.12.18 г. Коррекция лечения: отмена омепразола, цибора. Назначено: Sol Promedoli 2% - 1 ml в/м при выраженных болях, Sol Ketorolaci 5% 2 ml в/м при болях, Sol Metoclopramidi 0,5% в/м 2 мл 3 р/д при тошноте и рвоте., Sol Proserini 0,5% п/к 1 мл 1 р/д утром, Dalteparini sodii 0,2 ml (at 5000 anti-Xa ME) по 0,1 мл п/к 1 раз в день. Инфузионная терапия Sol Natrii Chloridi 0,9% 250 ml+ Riboxin 10ml+ Asparcam 10ml в/в капельно 1 р/д, Sol Glucose 10% 1000 ml+ Insulini 20 ED в/в капельно1 р/д,Sol Sterofundin Isotonic 1000 ml+ Sol Ac ascorbinici 5% 10 ml+ Sol Pyridoxini 5% 1 ml + Sol Cyanocobalamini 0,002% 1 ml в/в капельно1 р/д, Sol Proserini 0,5% п/к 1 мл 1 р/д утром.

В ОАК 6.12.18 г была выявлена анемия средней степени тяжести. Назначено Феррум-лек по 1 ампуле 1 р/д в/м. С 11.12.18г у больного отмечается гипертермия до 38, 5Со в вечернее время, в ОАК лейкоцитоз. Назначено: Sol Metronidazoli 0,5% 100 ml в/в капельно 1 р/д., Cefazolini 1,0 в/в капельно , предварительно развести в 200 мл физ.р-ра, 1 р/д. Sol Paracetamoli 1% - 100ml при повышении температуры выше 38,5 С^о.

13.12.18 г был удален дренаж справа, отменена инфузионная терапия. Больной к концу курации передвигается самостоятельно с поддержкой. На 17.12.18 г. : состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная, АД 110/70 мм рт ст. Перистальтика активная, газы отходили, стул был. Повязки в области операционной раны чистые, сухие. Дренаж слева удален. Гипертермия в вечернее время снизилась до 37, 1 С^о. В ОАК лейкоцитоза нет. Анемия сохраняется.

Рекомендации:

1) при улучшении состояния – выписка больного

2) провести адъюватную терапию согласно плану

3) продолжить инъекции Феррум-лек с контролем ОАК 1 раз в месяц

5) Диспансерное наблюдение у участкового терапевта первый год после окончания специального лечения – 1 раз в 3 мес., затем второй год 1 раз в 6 месяцев, далее ежегодно

23