Принципы лечения.

Конкретной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является купирование инфекционного процесса и восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Поэтому при выборе лечебных мероприятий следует учитывать стадию заболевания, характер воспалительного процесса, вирулентность возбудителей инфекции, тип ответной реакции организма, локализацию очага поражения, сопутствующие заболевания и возраст больного.

В острой стадии заболевания, когда нарастают воспалительные явления, основная задача лечения сводится к ограничению зоны распространения инфекционного процесса и восстановлению равновесия между очагом хронической одонтогенной инфекции и организмом больного. В этой стадии заболевания основные лечебные мероприятия направлены на снижение вирулентности инфекционного начала и направленную регуляцию иммунологических реакций [1, 6, 7, 12].

Первоочередным мероприятием, приводящим к снижению вирулентности инфекционного начала, является дренирование инфекционного очага путем рассечения мягких тканей над местом скопления гноя. У больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами одновременно с дренированием инфекционного очага мягких тканей производится санация первичного очага воспаления в челюсти путем удаления "причинного зуба". Вместе с экссудатом из инфекционного очага удаляется часть микроорганизмов, их токсинов и продуктов тканевого распада, являющихся эндогенными факторами повреждения, медиаторами воспаления. Поэтому принцип немедленной эвакуации гноя из клетчаточных пространств и первичного очага воспаления — "причинного зуба" — остается основополагающим при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области. Чем раньше произведено оперативное вмешательство, тем лучше прогноз заболевания, тем ниже вероятность развития таких грозных осложнений, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, медиастенит, сепсис [1, 8].

Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются неотложными состояниями, требующими наряду с хирургическим вмешательством рационального комплексного анестезиологического обеспечения и адекватной инфузионной терапии с использованием патогенетических средств коррекции нарушенного гомеостаза.

При выборе оптимального оперативного доступа к инфекционному очагу необходимо учитывать анатомо-топографические особенности данной области, связь клетчаточных пространств между собой, расположение верхушек корней зубов по отношению к диафрагме дна полости рта и дну верхнечелюстной пазухи, конституциональные особенности пациента.

В специализированные стоматологические стационары чаще всего поступают больные с абсцессами и флегмонами поднижнечелюстной и околоушно-жевательной области, дна полости рта, окологлоточного и поднижнечелюстного пространств, крыло-небной и подвисочной ямок.

Разработаны классические оперативные доступы при различной локализации инфекционного очага.

При поражении поднижнечелюстной области производится разрез со стороны кожных покровов, параллельно краю нижней челюсти, отступя 1,5-2 см книзу от него. Такое направление разреза снижает вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, которая у 25% людей опускается в виде петли ниже основания нижней челюсти.

При поражении околоушно-жевательной области разрез мягких тканей производится со стороны кожных покровов параллельно ходу ветвей лицевого нерва. При локализации воспалительного процесса в нижних отделах околоушно-жевательной области используется поднижнечелюстной доступ, при локализации инфекционного очага под жевательной мышцей проводят разрез кожи, окаймляющей угол нижней челюсти, с отсечением жевательной мышцы от нижней челюсти.

Наружный доступ, окаймляющий угол нижней челюсти, используется при вскрытии флегмон окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств. При вскрытии последнего частично пересекаются и отслаиваются волокна латеральной крыловидной мышцы. Флегмона дна полости рта — термин собирательный. Это разлитой инфекционно-воспалительный процесс, который захватывает два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже челюстно-подъязычной мышцы.

Выбор оперативного доступа при флегмоне дна полости рта зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса.

Разрез мягких тканей производится со стороны кожных покровов поднижнечелюстной области справа и слева или воротниковый разрез с частичным пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы.

Оперативный доступ при изолированном поражении подвисочной и крыловидно-небной ямок внутриротовой. Разрез слизистой оболочки длиной от 2,5 см производится по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта, затем тупо расслаиваются ткани за бугром верхней челюсти.

При флегмонах и абсцессах подглазничной области используются следующие доступы: при глубокой локализации процесса (в области собачьей ямки) — внутриротовой разрез по верхнему своду преддверия полости рта; при поверхностной локализации процесса — разрез со стороны кожных покровов параллельно нижнему краю глазницы или по носогубной борозде в зависимости от расположения очага воспаления.

При флегмонах и абсцессах щечной области при расположении инфильтрата кнаружи от щечной мышцы разрез производится со стороны кожных покровов параллельно ходу ветвей лицевого нерва или по носогубной борозде. При расположении инфильтрата кнутри от щечной мышцы — разрез производится со стороны слизистой оболочки полости рта параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы (выше или ниже его). Такое расположение разреза позволит избежать повреждение протока и возникновения слюнных свищей или стриктур в послеоперационном периоде.

Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки при вскрытии абсцессов и флегмон определяется протяженностью инфильтрата. Слизистую оболочку, кожу, подкожную мышцы и фасции на пути к инфекционному очагу следует рассекать, а глубжележащие ткани расслаивать по ходу клетчаточных пространств.

У больных с гнилостно-некротическими флегмонами при больших участках некроза показана некрэктомия.

В комплексном лечении гнойных ран в первой фазе (в стадии гидратации) необходимо обеспечить хороший отток экссудата, то есть выделение продуктов воспаления из раны наружу. Адекватное дренирование раны во многих случаях снижает интоксикацию организма больного, помогает ему бороться с инфекцией и предотвращает развитие гнойных осложнений.

В последнее время большое внимание уделяется совершенствованию способов дренирования гнойного очага. Разработаны методы вакуумного дренирования, фракционного и непрерывного промывания ран, позволяющие проводить дозированное и целенаправленное введение лекарственных веществ в зависимости от характера воспалительного процесса, его распространенности и стадии процесса [3, 10].

Созданы принципиально новые дренажные материалы, содержащие биологически активные вещества, — трипсин, террилитин, гепарин, гордокс.

Все более широко используются дренирующие сорбенты — сорбилекс, дебризан, гевелин, обеспечивающие сорбцию раневого экссудата. Ряд авторов указывает на детоксикационную активность азотосодержащих активированных углей и сорбционно-активных волокнистых материалов на основе целлюлозы [4, 11].

Препараты, используемые в первой фазе раневого процесса, должны оказывать на рану комплексное многонаправленное действие — антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Наиболее полно этим требованиям отвечают современные отечественные мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе — левосин, левомеколь, левонорсин, диоксиколь, сульфамеколь, сульфамелон и др. [5].

Многие авторы указывают на улучшение результатов лечения при применении мембранных устройств, обеспечивающих постоянное, дозированное поступление лекарственных веществ.

Особое место при лечении больных с тяжелыми гнойно-некротическими процессами занимает гипербарическая оксигенация и лечение ран в управляемой абактериальной среде, а также вибромассаж на ауторезонантных частотах.

Получены хорошие результаты при УЗ обработке гнойных ран в сочетании с протеолитическими ферментами, фонофорезе комплексонов, УФ-облучении раневой поверхности и лазерном воздействии [1, 2, 9].

С 1985 года широкое применение получил метод вакуум-оксигенации гнойных ран. Воздействие отрицательного давления, кислорода и растворов антибиотиков позволяет активно удалять некротические массы и микроорганизмы с поверхности раны [10].

Нами проведена сравнительная характеристика эффективности лечения при различных способах ведения гнойной раны. Обследовано 235 больных с острыми одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области в возрасте 20-54 лет. Больные разделены на четыре группы в зависимости от проводимой терапии. В день поступления всем больным начато комплексное лечение, включающее санацию первичного очага воспаления и медикаментозно-дезинтоксикационную терапию.

Первую группу составили 76 больных с одонтогенными флегмонами и преобладанием явлений экссудации. Для лечения этой группы нами были применены диализаты из полупроницаемых мембран, содержащие многокомпонентные растворы, обеспечивающие постоянное дозированное поступление препаратов в организм. В качестве полупроницаемой мембраны использована целлюлозная гофрированная оболочка с диаметром мембраны 1,1—2 нм. Диализирующий раствор имел следующий состав: 1 мл полиглюкина, 1 мл 1% раствора трипсина, 1 мл 1% раствора диоксидина, 2 мл 2% раствора тримекаина. Большой молекулярный вес и гипертоническая концентрация декстрана С основы полиглюкина обеспечивает постоянство высокого коллоидно-осмотического давления, что способствует дегидратации тканей.

Вторую группу составили 50 больных с одонтогенными флегмонами, которым в послеоперационном периоде применялись мазевые повязки на основе полиэтиленгликоля — "Левомеколь".

Третью группу составили 20 больных с одонтогенными флегмонами. В течении раневого процесса преобладали явления альтерации. Для больных этой группы был применен сочетанный фонофорез комплексона и антисептиков. Озвучивание гнойных ран осуществлялось генератором ультразвуковых колебаний УРСК-7Н в режиме "Скальпель" с частотой резонанса 26,5+0,5 кГц 5% раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, проведено предварительное озвучивание раны с экспозицией 15 сек./см². Последующее терапевтическое воздействие на рану низкочастотного ультразвука осуществлялось через растворы антисептиков: 0,5% раствора хлоргексидина биглюконата и 0,1% раствора диоксидина.

Четвертую группу больных составили 89 больных, леченных традиционным способом.

Для цитологического исследования динамики заживления гнойных ран нами применялась "поверхностная биопсия ран" по М.Ф. Камаеву (1954). Микробную обсемененность ран определяли по методике М.И. Кузина С 19813. Материал для цитологического исследования брали в 1, 3, 5, 7 и 9 сутки после вскрытия флегмоны.

В цитограммах поверхностных раневых биопсий в первые сутки после вскрытия флегмоны основным видом клеток были нейтрофильные лейкоциты, которые покрывали практически все поле зрения и составляли 95,1±1,8%, из них 70,1±1,6% были дегенеративно измененными клетками с элементами распада. Во всех препаратах определялось большое количество микробов, располагающихся вне- и внутриклеточно. Отношение завершенного фагоцитоза к незавершенному равно 0,68, процент фагоцитоза составил 10,2±1,4. Число микробов в 1 г тканей составило (5,3±0,6) — 10⁶.

У всех больных на третьи сутки после операции отмечено снижение нейтрофильных лейкоцитов. При лечении больных методом раневого диализа отмечено снижение нейтрофильных лейкоцитов до 84,3±1,1%, из них 59,2±1,1% клеток были дегенеративно изменены. Большая часть микроорганизмов находилась внутриклеточно в стадии завершенного фагоцитоза. При лечении больных сочетанным фонофорезом число лейкоцитов составило 85,6+1,8%, из них 61,1+1,9% были дегенеративно изменены. При лечении больных мазью "Левомеколь" число нейтрофильных лейкоцитов составило 89,9+1,2%, из них 67,8+1,7% клеток были дегенеративно изменены. Соотношение завершенного и незавершенного фагоцитоза было равно 1,4 при раневом диализе, 1,3 при лечении фонофорезом и мазевыми повязками с мазью "Левомеколь" и 1,2 при традиционном способе лечения.

Резко снизилось количество микрофлоры в 1 г ткани при лечении сочетанным фонофорезом и составило (2,4±0,5) х 10², при лечении методом раневого диализа (2,4±0,2%) х 10³, при лечении мазевыми повязками (3,4±0,07) х 10, в то время как в контрольной группе оно оставалось достаточно высоким (4,3±0,5) х 10⁶.

На пятые сутки число нейтрофильных лейкоцитов у больных, леченных методом раневого диализа, составляло 82,1±1,3%, из них 45,6±1,1% были дегенеративно изменены. При лечении больных мазью "Левомеколь" нейтрофилы составляли 82,4±1,7%, из них 44,6±1,1% были дегенеративно изменены. При лечении больных сочетанным фонофорезом нейтрофилы составляли 84,3±1,9%, из них 49,4±1,6% были дегенеративно изменены. При лечении традиционным способом нейтрофильные лейкоциты составляли 85,6±1,8%, из них 61,1±1,9% были дегенеративно изменены. Отмечается продолжение дифференцировки клеток соединительной ткани. Практически вся микрофлора располагалась внутриклеточно в стадии завершенного фагоцитоза. Соотношение завершенного и незавершенного фагоцитоза было равно 4,2, при раневом диализе 4,0, при лечении мазью "Левомеколь" 3,5, при фонофорезе 1,3, при традиционном способе процент фагоцитоза составлял соответственно 22,6±1,7, 21,5±1,3, 20,5±1,5, 13,4±1,2.

Значительно изменилось количество микрофлоры в 1 г тканей. При лечении раневым диализом оно составляло (2,7±0,3) х 10³, при лечении мазью "Левомеколь" — (2,4±0,2) х 10³, при фонофорезе — (2,1 ±0,3) х 10², при традиционном способе — (2,3±0,2) х 10⁴.

На седьмые сутки число нейтрофильных лейкоцитов в первой группе составило 82,4±1,7%, из них 62,2±1,2% клеток были дегенеративно изменены; во второй группе нейтрофильные лейкоциты составили 82,1±1,3%, из них 16,81±1,2% клеток были дегенеративно изменены; в третьей группе нейтрофиль ные лейкоциты составили 83,0±1,2%, из них 17,8±0,9% клеток были дегенеративно изменены; в контрольной группе — 84,3±1,9%, из них 49,4±1,6% дегенеративно изменены, разрушены. Соотношение завершенного и незавершенного фагоцитоза составляло 4,5 в первой группе; 4,1 — во второй группе, 5,5 — в третьей, 1,3 — в группе больных, леченных традиционным способом.

На девятые сутки при лечении раневым диализом, мазевыми повязками с "Левомекол ем", сочетанным фонофорезом, микрофлора наблюдалась в незначительном количестве внутриклеточно в стадии завершенного фагоцитоза, а при лечении традиционным способом соотношение завершенного фагоцитоза к незавершенному было равно 3,5; процент фагоцитоза достигал 12,1±1,3. Количество микрофлоры в 1 г ткани раны соответствовало (2,1±0,3) х 10² при использовании раневого диализата; (2,0±0,3) х 10²при использовании мази "Левомеколь"; (1,7±0,3) х 10²при лечении сочетанным фонофорезом и (2,2±0,3) х 10²при лечении традиционным способом.

Таким образом, в цитограмме раневых биопсий больных основным видом клеток являлись нейтрофильные лейкоциты.

При лечении методом раневого диализа, мазевым методом и сочетанным фонофорезом в цитограмме процентное содержание дегенеративно измененных лейкоцитов уменьшилось быстрее, чем при лечении традиционным способом, что указывает на высокую эффективность данных способов лечения.

Применение сочетанного фонофореза позволяет в более ранние сроки снизить микробную обсемененность раны по сравнению с другими способами, очистить раневую поверхность от некротически измененных тканей.

Таким образом, метод лечения больных одонтогенными флегмонами с использованием свойств полупроницаемых мембран для проведения раневого диализа в общем комплексе противовоспалительно го лечения является наиболее эффективным при течении раневого процесса с преобладанием экссудативных явлений, так как обеспечивает дегидратацию тканей, дозированное введение антисептиков, ферментов, анальгетиков в рану.

Метод лечения больных мазями на гидрофильной основе "Левомеколь" обладает как умеренной дегидратирующей, так и некролитической активностью, поэтому является наиболее эффективным при лечении раневого процесса с умеренно выраженными явлениями экссудации и дегенеративными изменениями.

Метод комплексного воздействия на раневой процесс фонофорезом раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, антисептиков и антибиотиков позволяет активизировать очищение раны от некротических масс, снизить микробную обсемененность тканей штаммами патогенной микрофлоры, высокоэффективен при лечении больных одонтогенными флегмонами с преобладанием деструктивных явлений.

Во второй фазе раневого процесса с целью стимуляции развития грануляционной ткани применяются мазевые лекарственные формы и лечебные аэрозоли: винилин, каротолин, вульнузан, мазь каланхоэ, метилуроциловая, контрикаловая мази, камбутек, облепиховое масло, оксициклозоль, олазоль и др. Для достижения косметического эффекта больным показаны ранние вторичные швы.

Лечение больных воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи основано на комплексном проведении оперативных вмешательств и консервативных мероприятий.

Общая терапия существенно не отличается от основных хирургических принципов лечения в общей хирургии. Наиболее патогенетически обоснованными являются методы воздействия, связанные с выведением токсинов из организма, которые должны применяться на фоне полного комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех выявленных нарушений. К традиционным методам дезинтоксикации относятся инфузии плазмо-заменителей гемодинамического, дезинтоксикационного, гемореологического действия, гемотрансфузии, форсированный диурез, введение ингибиторов протеолитических ферментов, антикоагулянтов. Заслуживают внимания методы реинфузии с ультрафиолетовым облучением крови, экстракорпоральная гемокоррекция, сорбционные методы детоксикации.

При назначении антибиотиков следует учитывать антибиограмму. Выбор метода иммунокоррекции определяется результатами изучения общей реактивности и показателей специфического иммунитета.

Коррекция метаболических расстройств проводится комплексно в отделении реанимации при обязательном объективном контроле за клиническими, параклиническими и лабораторными показателями.

Таким образом, комплексное лечение больных с одонтогенными флегмонами индивидуально для каждого больного.

Стимуляция заживления гнойных ран челюстно-лицевой области путем местного использования новых препаратов.

В связи с актуальностью проблемы повышения эффективности местного медикаментозного лечения гнойных ран челюстно-лицевой области, представляют интерес новые комбинированные препараты на гидрофильной основе нитацид и гипозоль-н. Нитацид целесообразно применять в первой фазе раневого процесса, так как он обладает высокой осмотической активностью, гипозоль-н во второй и третьей, так как стимулирует репаративные процессы и предотвращает развитие вторичной инфекции, его можно использовать и после наложения швов. Оба препарата обнаружили в эксперименте широкий спектр антимикробного действия. Нами исследована эффективность поэтапного применения их у больных с флегмонами челюстно-лицевой области различной локализации и распространенности, которые были разделены на две группы. В первой группе местно использовали нитадиц и гипозоль-н - новые комплексные химиопрепараты, у больных второй группы применяли левомеколь и левовинизоль. Данные исследований свидетельствуют о более выраженном лечебном действии нитацида и гипозоля-н, так как у больных, которым применяли новые препараты, на 2-3 дня раньше происходила нормализация общего состояния и показателей крови. В ране появлялись грануляции уже на 3-4 день и появлялась возможность наложения вторичных швов. Кроме того, наблюдалась активация фибробластического процесса и нормализация фагицитарной активности лимфоцитов, быстрее происходила нейтрализация экссудата и прекращалось его выделение. Рост бактерий полностью прекращался на 2-3 дня раньше. Метод местного медикаментозного лечения гнойных ран челюстно-лицевой области с поэтапным применением нитацида и гипозоля-н можно рекомендовать к широкому применению.