Зворотний бік
10. Зазначити докладно місцевість, де проживав(ла), та період
проживання ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Відомості про батьків ( їх прізвища, власні імена,
по батькові, роки народження та місце державної реєстрації
народження):
Мати ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Батько __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Дата та місце державної реєстрації шлюбу батьків ____________
_________________________________________________________________
13. Відомості про братів і сестер (прізвище, власне ім'я,
по батькові, рік народження, місце державної реєстрації
народження) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. До заяви додаю (зазначити конкретні документи):
________________________________________________________________,
(яким відділом державної реєстрації актів цивільного стану виданий, номер та дата видачі)
а також такі документи:
_________________________________________________________________
(зазначити конкретні документи)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___ _____________ 20__ року Підпис ____________
Примітка. Пункти 11-13 заповнюються лише при поновленні актового запису про народження.
{ Додаток 11 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства юстиції № 709/5 ( z0768-12 ) від 10.05.2012 }
Додаток 13
до Правил внесення змін
до актових записів
цивільного стану,
їх поновлення та анулювання
Відділ державної реєстрації
актів цивільного стану
____________________________
____________________________
управління юстиції
від____________________ ______
____________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________
(серія, номер паспорта або паспортного,
____________________________
____________________________
документа, яким органом та коли виданий)
Місце проживання ___________
____________________________
ЗАЯВА
про анулювання актового запису
цивільного стану
Я, ______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника; якщо прізвище,
_________________________________________________________________
власне ім'я, по батькові раніше змінювалось, указати попередні
_________________________________________________________________
прізвище, власне ім'я, по батькові)
Прошу анулювати актовий запис про _________________________, який
(вид запису)
був складений ___________________________________________________
(указати, яким органом державної реєстрації актів
_________________________________________________________________
цивільного стану складений запис, що підлягає анулюванню)
Про себе повідомляю:
прізвище, присвоєне при державній реєстрації народження _______ ,
дата народження ________________________________________________,
(число, місяць, рік)
місце народження _______________________________________________,
відношення до військової служби ________________________________,
сімейний стан ___________________________________________________
(якщо перебуває в шлюбі, указуються прізвище, власне ім'я, по батькові другого з подружжя,
_________________________________________________________________
дата народження та місце державної реєстрації шлюбу)
Повний перелік місцевостей, у яких проживав заявник, із
зазначенням часу проживання _____________________________________
_________________________________________________________________
Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за N ___