IV. Ответственность Сторон

16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов (налогов) Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

17. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

V. Дополнительные условия

18. Представителем от Страхователя по координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию в рамках настоящего договора является ______________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, телефон)

По всем вопросам в рамках настоящего договора Страхователь обращается в Учетно-контрольное управление - филиал МГФОМС по ___________________________ административному округу г. Москвы по адресу: _________________________________________________________________________________.

19. При утрате полиса СМО выдает его дубликат. Представитель Страхователя вправе получать дубликаты страховых медицинских полисов за застрахованных.

20. В случае изменения правового статуса, в том числе реорганизации (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование), изменения наименования, места нахождения и иных реквизитов, указанных в настоящем договоре, Стороны обязуются извещать друг друга не позднее 5 дней с момента их изменения.

Все уведомления и сообщения в связи с исполнением настоящего договора должны представляться в письменной форме за подписью полномочных представителей Сторон.

21. Все приложения, изменения и дополнения к настоящему договору, подписанные уполномоченными представителями Сторон, являются его неотъемлемой частью.

22. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в судах в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой – у МГФОМС.

24. Стороны настоящего договора обязуются соблюдать конфиденциальность персональных данных и безопасность персональных данных при их обработке.

VI. Юридические адреса Сторон

От Страхователя Юридический адрес: ____________________________________ Фактический адрес: ____________________________________ Почтовый адрес: ____________________________________ Телефон :________________ ____________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "____"________________20___г. М.П.

От СМО Юридический адрес: 117152, г.Москва, Загородное шоссе, д.18а Фактический и почтовый адрес Учетно-контрольного управления - филиала МГФОМС по ______________ административному округу г. Москвы: ____________________________________ Телефон: _______________ ____________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "____"_________________20___г. М.П.

Договор добровольного медицинского страхования граждан

"___"____________20__г. N ____________

_________________________________

наименование населенного пункта

________________________________________________________________________

наименование страховой медицинской организации,

именуемой в дальнейшем - Страховщик, действующей на основании

________________________________________________________________________

наименование документа

с одной стороны, и _____________________________________________________

наименование предприятия, учреждения, организации

________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество гражданина

именуемый в дальнейшем - Страхователь, в лице __________________________

________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________

должность лица, подписавшего договор

действующего на основании ______________________________________________

наименование документа

________________________________________________________________________

(не заполняется при заключении индивидуального договора)

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

I. Предмет договора

1. Страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг,

оказываемых гражданам, включенным в предоставленные страхователем списки

(при индивидуальном страховании указываются фамилия, имя, отчество стра-

хователя).

2. Объем услуг, оказываемых застрахованным, определяется страховой

программой, прилагаемой к настоящему договору, являющейся его неотъемле-

мой частью. При наличии нескольких программ к договору прилагаются все

программы.

3. Страховщик выдает каждому застрахованному (непосредственно или

через страхователя) в течение ___________ дней после заключения договора

страховой медицинский полис установленного образца, в котором указывает-

ся срок действия полиса, с приложением к нему страховой программы и пе-

речня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные

в программе.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора

составляет ____________ чел., в том числе ___________ по Программе N 1,

__________ чел., по Программе N 2 и т.д. (при наличии нескольких прог-

рамм). В этих случаях списки застрахованных составляются по программам.

Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года

рождения, пола, места работы, места жительства каждого из них передаются

страхователем страховщику не позднее ___________________________ дней с

момента заключения договора.

Все изменения в списках застрахованных страхователь согласовывает

со страховщиком в установленные договором сроки с последующим переоформ-

лением полисов.

Договор может предусматривать возврат части страховых взносов.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

1. Размер страхового взноса за каждого застрахованного __________

рублей в год (при наличии нескольких программ страхования взнос устанав-

ливается по каждой программе).

2. Страховые взносы уплачиваются страхователем за ___________ дней

до начала соответствующего периода.

Взносы уплачиваются _______________________________________________

форма расчетов

3. Договор вступает в действие ____________________________________

4. Страховщик может возвратить часть страховых взносов (условия и

размер возвращаемой суммы устанавливаются сторонами).

III. Срок действия договора

Договор заключается на срок с __________ по ____________________.

Договор продлевается на срок с ___________ по _______________, если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за _______

до окончания срока договора.

IV. Ответственность сторон

1. Страхователь уплачивает страховщику за несвоевременное перечис-

ление страховых взносов пеню в размере _______ % несвоевременно уплачен-

ной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страхова-

теля от уплаты страхового взноса.

По истечении ____________ дней просрочки страховщик вправе

приостановить действие договора в одностороннем порядке, уведомив об

этом страхователя.

После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени действие

договора возобновляется.

В период приостановления действия договора медицинское учреждение

оказывает застрахованным услуги, предусмотренные полисом, с оплатой за

их счет.

2. В случае отказа медицинской организации, с которой страховщик

заключил договор, в предоставлении застрахованному услуг, предусмотрен-

ных полисом, а также неполного или некачественного предоставления таких

услуг, к страховщику могут применяться следующие санкции:

возврат страхователю ________ % страхового взноса;

уплата штрафа в сумме ______________ рублей (или неустойки ______ %

к сумме взноса).

3. В случае смерти застрахованного при индивидуальном добровольном

страховании правопреемником его взноса является _______________________.

V. Порядок разрешения споров

Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору

рассматриваются и разрешаются в суде.

VI. Реквизиты адреса сторон

Адреса и расчетные счета сторон:

________________________________________________________________________

почтовый и телеграфный индекс, адрес страховщика и банка

________________________________________________________________________

почтовый и телеграфный индекс, адрес страхователя и банка

________________________________________________________________________

или другие реквизиты индивидуальных страхователей

К настоящему договору прилагается:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Страховщик Страхователь

____________________________

наименование страховой меди-

цинской организации

Приложение №1 к договору

№ ___________ ДМС от «___»_______ 200__г

ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Цель программы: профилактика заболевания клещевым энцефалитом и болезнью Лайма путем проведения экстренной иммунизации в случае укуса клеща (в том числе и при повторных укусах), обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи при заболевании клещевым энцефалитом и болезнью Лайма.

Объектом добровольного медицинского страхования является: имущественный интерес застрахованного в предотвращении заболевания клещевым энцефалитом при укусе клеща и при заболевании клещевым энцефалитом и болезнью Лайма, связанный с затратами на оказание медицинской помощи.

Страховым событием признается: обращение застрахованного лица в медицинское учреждение, включенное в перечень, предусмотренный данной программой, за получением медицинских услуг в пределах видов и объемов указанных в программе, в течение действия договора добровольного страхования.

Перечень медицинских услуг, гарантированный застрахованному по настоящей программе:

• консультация по организации медицинской помощи в случае укуса клеща или появления признаков заболевания,

• удаление клеща в асептических условиях и обработка места укуса,

• проведение экстренной профилактической иммунизации противоклещевым иммуноглобулином, в соответствии с инструкцией в пунктах серопрофилактики (иммуноглобулин – очень надежное средство против энцефалита. Но многократное использование его неблагоприятно для иммунной системы человека, поэтому не рекомендуется вводить иммуноглобулин более 2-х раз за сезон),

• при повторном укусе – удаление клеща и повторное введение иммуноглобулина не раньше, чем через 4 недели после предыдущей иммунизации,

• при возникновении заболевания после укуса клеща сервисное медикаментозное обеспечение в стационарном отделении ЛПУ,

• тестирование клеща на определение возбудителя проводится по предъявлению медицинской карточки в срок, не позднее 24-х часов с момента укуса клеща,

Оказание медицинской помощи:

После укуса клеща Застрахованному необходимо в течении 3-х суток обратиться в медицинское учреждение сотрудничающее со Страховщиком.

После получения услуг по тестированию клеща на вирусоносительство производится отметка (дата, наименование медицинского учреждения, подпись) о проведении экстренной профилактической иммунизации (серопрофилактика) противоклещевым иммуноглобулином или оказание услуг.

При первых признаках заболевания Застрахованный должен обратиться к невропатологу через участкового терапевта по месту жительства для наблюдения, и при необходимости в службу «Скорой помощи» для госпитализации в специализированное отделение медицинского учреждения, где ему гарантируется:

• сервисное медикаментозное обеспечение,

• при необходимости – обеспечение иммуноглобулином для лечебных целей.

При обращении за медицинской помощью необходимо иметь при себе полис и документ, удостоверяющий личность Застрахованного.

В случае, если застрахованному лицу назначена инвалидность в результате заболевания клещевым энцефалитом, Страховщик оплачивает затраты на санаторно-курортное лечение (при необходимости) в размере страховой суммы, за вычетом ранее понесенных расходов.

Страховым событием не является:

• обращение за медицинской помощью по поводу заболевания клещевым энцефалитом и болезнью Лайма при не проведенной или проведенной с нарушениями инструкции экстренной профилактической иммунизации противоклещевым иммуноглобулином,

• обращение для проведения иммунизации спустя 72 часа после укуса клеща,

• обращение за медицинской помощью по поводу клещевого энцефалита после иммунизации, проведенной в лечебном учреждении, не включенном в перечень ЛПУ, работающих по данной программе,

• обращение за медицинской помощью по поводу клещевого энцефалита после иммунизации, проведенной с нарушением сроков (после 72 часов от момента укуса клеща),

• обращение за медицинской помощью по поводу хронического заболевания клещевым энцефалитом, болезнью Лайма, и заболеваниями нервной системы, вызванные другими вирусными инфекциями,

• обращение за медицинской помощью в лечебное учреждение, не включенное в перечень ЛПУ, работающих по данной программе,

• обращение за медицинской помощью по истечении сроков действия страхового полиса

Срок действия страховой защиты по данной программе 1 год. Страховая защита начинается после внесения единовременного (первого) страхового взноса. Объем ответственности страховщика ограничен страховой суммой. При заболевании клещевым энцефалитом и болезнью Лайма застрахованный обязан сообщить об этом в течении трех дней представителям страховщика, курирующим настоящий договор, в период лечения соблюдать режим, выполнять предписания врачей.

СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ:

_____________________________ ФГУП «Почта России»

_____________________________ 131000, г.Москва, Варшавское шоссе, 37

_____________________________ УФПС Красноярского края –

_____________________________ филиал ФГУП «Почта России»,

_____________________________ 660017 г. Красноярск, пр. Мира, 102,

_____________________________ тел.(3912) 22-10-13, факс 22-44-69.

_____________________________ ИНН/КПП 7724261610/246602001

_____________________________ р/счет №40502810500400000039

_____________________________ в Красноярском филиале ОАО АКБ «Связь-Банк»

_____________________________ г.Красноярск

_____________________________ кор.счет 30101810000000000650

БИК 040407650

_____________________________ Директор УФПС Красноярского края – филиал ФГУП «Почта России»

_____________________________ ________________ / Х.Ц.Хачатрян/

М.П. М.П.

Приложение №2

к Договору № «___» ______ 2011 г.