Приложение 1
к Инструкции по технике выполнения
лечебных и диагностических
манипуляций по дисциплинам
"Сестринское дело в акушерстве и
гинекологии", "Акушерство"
по специальностям
2-79 01 31 "Сестринское дело"
2-79 01 01 "Лечебное дело".
Обследование беременной и роженицы.
Подготовка беременной и родильницы к УЗИ.
Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.
В первом триместре беременности:
ранняя диагностика беременности (3—3,5 недели);
следить за ростом и развитием плода;
установить симптомы угрозы прерывания беременности (гипертонус);
определить площадь отслойки хориона, определить неразвивающуюся беременность;
определить многоплодную беременность;
Во втором триместре беременности:
диагностировать пороки развития и болезни плода: гидроцефалия, аненцефалия, отсутствие конечностей, непроходимость кишечника, грыжа передней брюшной стенки;
определение срока беременности, гипо- и гипертрофия плода при измерении размеров головки и тела;
определение пола плода.
В третьем триместре беременности:
определение предлежания и позиции, вида плода;
по размерам головки и туловища плода определение его массы.
оценка количества околоплодных вод;
состояние рубца на матке после Кесарева сечения;
точное расположение плаценты, степень зрелости плаценты;
измерение размеров таза, конъюгаты таза.
В послеродовом периоде:
наблюдение за инволюцией матки;
выявление эндометрита, остатков плацентарной ткани.
Показания: 1) обследование беременной, роженицы и родильницы.
Оснащение рабочего места: 1) ультразвуковой аппарат; 2) контактный гель; 3) индивидуальная пеленка; 4) кушетка; 5) бланк ультразвукового исследования; 6) презерватив.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Информировать беременную, роженицу или родильницу о необходимости
выполнения и сущности выполнения манипуляции.
2. Постелить индивидуальную пеленку на кушетку.
3. Беременную уложить на кушетку на спину.
4. Переднюю брюшную стенку смазывают гелем.
5. При трансвагинальной эхографии на влагалищный датчик надеть
презерватив.
Основной этап выполнения манипуляции.
6. Передвигая абдоминальный датчик по животу и рассматривают
изображение на экране.
Заключительный этап.
7. Помочь беременной встать с кушетки.
8. Полученные данные записать в заключении ультразвукового
исследования
Литература.
1. Методическое пособие по технике выполнения медицинских
манипуляций Пинск 1993г.
2. «Справочник по акушерству и гинекологии» Г.М.Савельева Москва,
1996г.
Диагностика неправильных положений плода
Поперечное и косое положение плода относятся к неправильным положениям и встречаются в 0,5 – 0,7% от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. В родах при поперечном и косом положении плода возможны серьезные и очень опасные для жизни матери и плода осложнения – запущенное поперечное положение плода, разрыв матки, смерть матери и плода. Для предупреждения этих осложнений нужна своевременная диагностика неправильных положений плода.
Показания: обследование беременной и роженицы.
Оснащение рабочего места: 1) кушетка; 2) сантиметровая лента; 3) акушерский стетоскоп; 4) аппарат ультразвукового сканирования.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Информировать беременную или роженицу о необходимости
выполнения и сущности манипуляции.
2. Уложить беременную (роженицу) на кушетку.
3. Осмотреть форму живота (беременной, роженицы): форма живота в
виде поперечного или косого овоида, низкое стояние дна матки.
4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.
Измерить высоту стояния дна матки. При поперечном положении плода высота стояния дна матки меньше соответствующего срока беременности.
Произвести пальпацию живота беременной (роженицы).
При первом приеме наружного акушерского исследования - у дна
матки отсутствует крупная часть плода.При втором приеме
наружного акушерского исследования- крупные части (головка,
тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки.
При третьем и четвертом приеме над лоном предлежащая часть не
определяется
Сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка слева или справа в зависимости от позиции плода.
При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. В родах при раскрытии шейки матки удается прощупать плечико плода, ребра, лопатку, позвоночник.
По подмышечной впадине можно определить, где находится
головка плода, то есть позицию плода.
При выпадении из половой щели ручки – диагноз поперечного положения плода не вызывает сомнений.
10.При тазовом предлежании плода - у дна матки пальпируется округлая
плотная баллотирующая часть (головка), а над входом в малый таз
определяется неправильной формы, мягкой консистенции, крупная, не
баллотирующая часть (ягодицы). Сердцебиение плода прослушивается
выше пупка слева или справа в зависимости от позиции. При
влагалищном исследовании можно определить крестец, межягодичную
линию, анальное отверстие, половые органы плода.
11.Уточнить положение плода можно при ультразвуковом исследовании.
Заключительный этап.
12. Данные исследования записать в медицинскую документацию.
Литература.
1. В.И.Бодяжина «Акушерство» Москва 1998г.
2. Г.М.Савельева «Акушерство» Москва 2000г.
3. Вл.И.Дуда, В.И. Дуда, О.Г.Дражина «Акушерство» Минск 2002г.
Наружный осмотр беременной.
Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.
Показания: 1) обследование беременной, роженицы.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Снять верхнюю одежду.
Основной этап выполнения манипуляции.
Обратить внимание на рост беременной. При низком росте 150 см и ниже у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитие матки). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа).
Обратить внимание на телосложение беременной, развитие подкожно-жировой клетчатки, наличие деформации позвоночника, нижних конечностей, суставов. Выраженное истощение или ожирение нередко является признаком нарушения обмена веществ, эндокринных заболеваний.
Определить цвет кожных покровов и видимых слизистых.
Пигментация лица, белой линии живота, сосков и околососковых
кружков, рубцы позволяют думать о наличии беременности.
Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность
губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками
ряда серьезных заболеваний.
Осмотреть молочные железы, определить форму сосков (выпуклые, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.
Осмотреть живот, определить форму, при правильном положении плода- овоидная (яйцевидная ) форма. При многоводии шарообразная форма и величина живота больше соответствующего срока беременности. При поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе (отвислый, остроконечный).
Осмотреть рост волос на половых органах. Определить тип роста:
по женскому или по мужскому типу.
Осмотреть ромб Михаэльса. Определить его форму.
Определить наличие отёков на нижних конечностях и других частях тела.
Заключительный этап.
10. Полученные данные записать в медицинскую документацию.
Литература.
1. «Физиологическое акушерство» В.И.Дуда, Вл.И.Дуда.Минск 2000г.
2. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии И.К. Славянова 2001г.
3. «Акушерство» под редакцией Г.М.Савельевой Москва 2000год.
Техника бимануального исследования.
Бимануальное исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки, определения срока беременности.
Показания: 1) профосмотр; 2) обследование всех гинекологических больных, беременных.
Оснащение рабочего места: 1) гинекологическое кресло;
2) перчатки; 3) емкости с дезинфицирующим раствором;
4) индивидуальная карта беременной и родильницы; 5) медицинская карта амбулаторного больного; 6) нитрофурал (раствор фурациллина0,02%) .
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Информировать беременную или гинекологическую больную о
необходимости и сущности манипуляции.
2. Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь.
3. Уложить на гинекологическое кресло в положение на спине, ноги
согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
4. Провести туалет наружных половых органов.
5. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
Извлечь зеркала.
Левой рукой раздвинуть большие и малые половые губы.
2 и 3-й пальцы правой руки ввести во влагалище по задней стенке.
Выяснить состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, опухоль, рубцы, сужения, состояния влагалищных сводов.
10.Выяснить состояние шейки матки, определить ее форму,
консистенцию, подвижность, чувствительность при смещении, форму
наружного зева.
11.Чтобы определить состояние матки, левую руку положить на низ
живота, правую- на матку спереди, при этом можно определить форму
матки, величину, консистенцию, подвижность болезненность.
Чтобы определить состояние придатков матки, пальцы наружной и внутренней руки переводят от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность). В норме придатки не пальпируются.
Пропальпировать с помощью внутренней руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие энзасторов).
Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие выделений, их характер.
Заключительный этап.
15. Снять перчатки, вымыть руки, перчатки поместить в емкость с
дезинфицирующим раствором.
16. Полученные данные записать в медицинскую документацию.
Литература.
«Физиологическое акушерство» В.И.Дуда, Вл.И.Дуда 2000 г.
«Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» И.К.Славянова 2001г.
«Социальная гигиена и организация здравоохранения» Минск 2000г.
"Акушерство" Г.М.Савельева, Москва, 2000г.
Измерение размеров плоскости выхода таза.
Если при обследовании беременной возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной плоскости.Прямой размер выхода таза-от верхушки копчика до нижнего края симфиза: он равен 9,5см, во время родов копчик откланяется на1,5-2см и прямой размер увеличивается до 11,5см.
Поперечный размер выхода таза определяют между внутренними поверхностями седалищных бугров: он равен 11см.
Показания: 1) обследование беременных,рожениц.
Оснащение рабочего места: 1) тазомер; 2) сантиметровая лента;
3) гинекологическое кресло; 4) медицинская кушетка;
5) индивидуальная пелёнка; 6) индивидуальная карта беременной и родильницы; 7) история родов.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Информировать беременную или роженицу о необходимости
выполнения и сущности манипуляции.
2. Беременную уложить на гинекологическое кресло, покрытое
обеззараженной клеёнкой и индивидуальной пеленкой, на спину,
ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в
стороны и максимально приведены к животу.
3. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.
Для измерения прямого размера выхода таза одну пуговку тазомера
прижимают к середине нижнего края симфиза, другую-к верхушке
копчика. От полученного размера вычитаем 1,5см (толщину тканей ) –
получаем истинное расстояние .
Поперечный размер измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5см, учитывая толщину тканей, находящихся между пуговками и седалищными буграми.
Заключительный этап.
Записать полученные данные в индивидуальную карту беременной,
историю родов.
Литература.
“Акушерство”, В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, О.Г. Дражина. Минск 2002г.
Методическое пособие по технике выполнения медицинских манипуляций. Пинск 1993г.
“Акушерство” И.Ф.Жорданиа.
“Акушерство” под редакцией Г.М.Савельевой Москва 2000год.
Измерение диагональной коньюгаты.
Диагональная коньюгата- это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающийся точки мыса крестца. В норме 12,5-13 см. Для определения истинной коньюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см. (при индексе Соловьева 14 см и менее) и 2 см (при индексе Соловьева более 14 см). Диагональную коньюгату определяют при влагалищном исследовании, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, то считается, что диагональная коньюгата нормальная.
Показания: 1) определение размера истинной конъюгаты.
Оснащение рабочего места:1) гинекологическое кресло;
2) стерильные перчатки; 3) тазомер или сантиметровая лента;
4) стерильная пеленка; 5) стерильные корнцанги; 6) нитрофурал (раствор фурациллина 0,02%); 7) ватные шарики; 8) стерильная маска; 9) емкости с дезинфицирующим раствором; 10) индивидуальная карта беременной и родильницы, история родов.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Информировать беременную или роженицу о необходимости
выполнения и сущности манипуляции.
2. Уложить женщину на обеззараженное акушерское кресло в положении
«на спине», ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и
разведены в стороны.
3. Произвести туалет наружных половых органов.
4. Положить стерильную пеленку на акушерское кресло.
Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
Большим и указательным пальцами левой руки развести большие и
малые половые губы.
7. Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище,
безымянный и мизинец - сгибают, тыл их упирается в промежность.
8. Введённые во влагалище пальцы продвигаются к мысу - если мыс
достижим, то кончик среднего пальца фиксируют на его
верхушке, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза.
9. Указательным пальцем другой руки отмечают место
соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.
10. Не отнимая указательного пальца от отмеченной точки, руку,
находящуюся во влагалище, извлекают из него.
11.Ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой
расстояние от верхушки среднего пальца до точки, соприкасавшейся с
нижним краем симфиза.
Заключительный этап.
12. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим
растовром.
13. Вымыть руки.
14. Полученные данные записать в историю родов или в индивидуальную
карту беременной.
Литература.
1. «Акушерство и гинекология.» С.Д. Шилова 2003г.
2. «Акушерство» В.И. Бодяжина.
3. «Акушерство» В.И. Дуда, Вл.И. Дуда. О.Г. Дражина 2002г.
4. "Акушерство" Г.М. Савельева, Москва, 2000 г.