5. Содержание темы.

Написание истории болезни необходимо начинать со сбора информации о пациенте. Она включает в себя инициалы пациента: фамилию, имя, отчество; пол и возраст. Далее следует указать национальность, образование, место работы и место постоянного жительства, дату поступления в стационар.

Сбор анамнеза болезни включает в себя основные жалобы, указывающие на развитие болезни, и дополнительные. Необходимо обратить внимание на динамику этих жалоб. Важным моментом является тщательный сбор эпидемиологического и профессионального анамнеза. Необходимо выяснить: где, когда и при каких обстоятельствах заболел. Начало заболевания было острым или постепенным; чем лечился, какие новые симптомы болезни появились и их динамика на момент обследования больного. Выяснить, не болел ли пациент раньше туберкулезом.

Следующим этапом написания истории болезни является анамнез жизни. Необходимо указать место рождения, материально-бытовые условия жизни, перенесенные в детстве болезни, и какими сопутствующими заболеваниями пациент страдает на момент поступления в стационар. Наличие нежелательных привычек (курение, наркотики, употребление алкоголя), пребывание в местах лишения свободы. В семейном анамнезе выяснить состояние здоровья родственников, наличие туберкулеза и других заболеваний. Необходимо также выяснить аллергологический статус больного.

Раздел объективного обследования больного начинают с указания состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Далее описывают состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Наличие на коже невусов, пигментаций, лейкодермы, кольцевидной или нодозной эритемы. Влажность, сухость, тургор кожи. Наличие сыпи, ее характер, распределение по телу (обратить особенное внимание на волосистую часть головы, ладони, подошвы, лицо). Состояние волос, ногтей. Наличие энантемы (высыпаний) на слизистых оболочках, характер. Налет на языке и миндалинах. Отеки и распространение их. Пастозность кожи. Варикозное расширение вен. Рубцы, их подвижность. Характеристика прощупываемых лимфатических узлов (размер, болезненность, подвижность, консистенция). Наличие и характер костно-мышечных изменений (акромегалия, «барабанные палочки», боли в костях).

Обследование по системам органов Органы дыхания

Осмотр:

1. Необходимо дать оценку формы грудной клетки (нормальная нормостеническая, гиперстеническая, астеническая или патологическая бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная).

2. Исключить наличие искривления позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз).

3. Оценить симметричность расположения ключиц, заполненность надключичных и подключичных ямок, обратить внимание на ширину межреберных промежутков, прилегание лопаток, симметричность движений грудной клетки при дыхании.

4. Определить тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубину и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмическое, патологическое дыхание Биота, дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Грокка).

5. Подсчитать число дыханий в минуту.

6. При наличии одышки оценить ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация:

1. Проверить наличие болезненности при пальпации грудной клетки; определить ее резистентность.

2. Определить голосовое дрожание над симметричными участками легких (больной произносит низким голосом слова с вибрирующим звуком р: «триста тридцать три»).

Перкуссия:

1. Проводиться сравнительная перкуссия сначала над верхушками легких спереди, по ключицам, ниже ключиц – до уровня IV ребра, в подмышечных, в надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной областях. Палец-плессиметр устанавливают параллельно ключицам или ребрам, в межлопаточном пространстве – вертикально.

2. Оцениваются данные топографической перкуссии легких: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига (по переднему краю трапециевидной мышцы); нижняя граница легких определяется по вертикальным топографическим линиям.

У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига составляет 5-6 см. Нормальное расположение нижних границ легких представлены в таблице 1.1.

Таблица 1.1