Раздел 1. Назначение средств контактной коррекции зрения

Тема 1.1. Показания к назначению средств контактной

коррекции зрения

Студент должен знать:

• область и целесообразность применения контактной коррекции зрения;

• принцип контактной коррекции зрения.

Содержание учебного материала (дидактические единицы):

Показания к назначению контактных линз различных типов, жестких склеральных и роговичных, жестких косметических, мягких корнеосклеральных, мягких косметических и комбинированных.

Медицинские, косметические, профессиональные показания к назначению средств контактной коррекции зрения. Противопоказания к назначению контактных линз. Осложнения со стороны глаза при ношении жестких и мягких контактных линз.

Примерный перечень рекомендуемых лабораторных работ:

Лабораторная работа № 1. «Исследование параметров роговицы на офтальмометре и выбор конструкции и параметров контактной линзы».

Методические указания

Контактная коррекция зрения широко распространена во всем мире и является эффективным средством оптической коррекции зрения. При многих аномалиях зрения контактные линзы имеют неоспоримое преимущество перед очками. Но надо знать, что контактные линзы – индивидуальный вид оптической коррекции зрения, их подбор и контроль за ношением требует грамотного офтальмологического обследования и диспансерного наблюдения за пациентом.

Современные контактные линзы представляют собой оптическую деталь, которая непосредственно контактирует с глазом.

Принцип контактной коррекции зрения заключается в следующем:

При надевании контактной линзы на глаз, между линзой и роговицей образуется пространство, которое заполняется слезной жидкостью, т.е. «жидкая линза». Показатель преломления слезы приблизительно такой же, как и у роговицы, поэтому оптическое действие роговицы нейтрализуется (она не участвует в преломлении лучей), а преломляющее действие роговицы выполняет передняя поверхность контактной линзы. Показатель преломления контактной линзы выбирается близким к показателю преломления роговицы (рис. 1).

кл = жл = рог

Рис. 1. Схема преломления луча контактной линзой и глазом

(1- контактная линза; 2 - «жидкая линза»; 3 - роговица)

Показания к назначению контактных линз

Контактную коррекцию назначают для коррекции аметропии, для лечебных и косметических целей, по профессиональным показаниям. Прежде чем рассматривать каждое из назначений, надо понять, почему при использовании контактных линз получается острота зрения выше, чем при очковой коррекции.

Причины заключаются в следующем:

• контактная линза не изменяет масштаб ретинального изображения, в то время как очковые линзы уменьшают или увеличивают его;

• контактная линза дает более четкое изображение на сетчатке за счет уменьшения аберраций. При очковой коррекции луч преломляется на передней поверхности очковой линзы, затем преломляется при выходе из линзы и только потом попадает на поверхность роговицы, где тоже преломляется. Каждое преломление луча сопровождается аберрациями, то есть искажениями изображения, а это ухудшает остроту зрения. При контактной коррекции зрения, луч преломляется только на передней поверхности роговицы, а затем контактную линзу, «жидкую линзу» и роговицу проходит без преломления. Уменьшение преломляющих поверхностей, а, следовательно, и аберраций, повышает остроту зрения;

• при пользовании контактными линзами увеличивается поле

зрения, так как линза надета прямо на глаз и перемещается вместе с ним. При очковой коррекции на изменение поля зрения влияют диаметр линзы, размер проема ободка оправы и вертексное расстояние.

При коррекции аметропии контактными линзами, явное преимущество их проявляется при: кератоконусе, средней и высокой степени миопии, астигматизме, односторонней афакии, анизометропии, слабовидении, а также гиперметропии и пресбиопии.

Теперь рассмотрим более подробно каждую из аномалий зрения.

Кератоконус – двухстороннее невоспалительное заболевание, характеризующееся главным образом деформацией роговицы и дистрофическими изменениями в ней. Болезнь возникает обычно в юношеском возрасте, прогрессирует и приводит к резкому снижению зрения и инвалидности пациентов.

Основными жалобами при кератоконусе являются снижение остроты зрения, монокулярная диплопия и утомление при зрительной нагрузке. Жалобы обусловлены развитием неправильного астигматизма в результате деформации роговицы, ось которого в результате прогрессирования болезни изменяется. Это объясняет плохую переносимость очковой коррекции зрения.

Диагностика кератоконуса основывается на выявлении основных признаков патологического процесса: неправильного астигматизма, деформации и структурных изменений роговицы. Для этого исследуют остроту зрения, проводят скиаскопию, офтальмометрию и биомикроскопию. Наиболее полную информацию об изменении формы роговицы дают такие методы обследовании как топогеометрия, топокератометрия и фотокератометрия.

Основным способом оптической коррекции зрения у больных с кератоконусом является назначение жестких газопроницаемых контактных линз.

В начальной стадии болезни повысить остроту зрения можно с помощью очков или мягких контактных линз.

У лиц, с выраженным кератоконусом, при помощи контактных линз можно получить максимально достижимую остроту зрения, поэтому они являются основным средством медицинской реабилитации больных.

Для коррекции кератоконуса применяют жесткие газопроницаемые осесимметричные контактные линзы уменьшенного диаметра, которые кроме корригирующей функции играют роль защитного бандажа для утонченной в центре роговицы.

Миопия (близорукость) - одна из актуальных проблем офтальмологии. Прогрессирование миопии, которое наблюдается у значительной части пациентов, может сопровождаться серьезными осложнениями, приводящими к инвалидности по зрению.

Близорукость начинается развиваться в большинстве случаев у детей и подростков с «пиком» в 11-15 лет по мере возрастания зрительных нагрузок в процессе обучения.

В механизме прогрессирования миопии можно выделить следующие основные звенья: ослабленная аккомодация, ослабленная склера, наследственная предрасположенность.

На сегодняшний день наиболее распространенным средством оптической коррекции миопии являются очки. В случае миопии слабой и средней степени при очковой коррекции не возникает каких-либо затруднений: при этом, как правило, удается добиться максимальной монокулярной остроты и бинокулярного зрения.

Однако при очковой коррекции миопии высокой степени возникают большие сложности, в основном, связанные с тем, что полная коррекция, обеспечивающая максимальную остроту зрения, нередко плохо переносится пациентами или вообще не переносится, особенно при анизометропии: появляются астенопические жалобы, искажения предметов и пр. Таким образом, возникает проблема непереносимости полной коррекции, что приводит к невозможности полной реабилитации пациентов с миопией высокой степени. В данном случае контактная коррекция зрения имеет явное преимущество. Контактные линзы не изменяют масштаб ретинального изображения, дают более четкое и контрастное изображение благодаря компенсации аберрации.

Для коррекции миопии применяют в основном мягкие контактные линзы с различным водосодержанием. Чтобы обеспечить правильную центрацию линз и уменьшить их вес, на передней поверхности линз наносят лентикулярную фаску.

При контактной коррекции миопии пациенты иногда жалуются на затруднения, возникающие при работе вблизи. Это связано со слабой аккомодационной способностью у этих пациентов (возникновение пресбиопии). В этом случае назначается дополнительная очковая коррекция для близи.

Астигматизм - состояние оптической системы глаза, при которой лучи света не фокусируются в одной точке, а собираются в виде двух линейных изображений на разных расстояниях друг от друга.

Встречается врожденный и приобретенный (например, посттравматический или послеоперационный) астигматизм.

Контактными линзами корригируют в основном роговичный астигматизм, для коррекции хрусталикового астигматизма чаще применяют очковую коррекцию.

Роговица астигматического глаза имеет различные радиусы кривизны в двух взаимно перпендикулярных сечениях. Разность значений этих радиусов характеризуется торичностью роговицы (Т=R-r).

В зависимости от величины торичности выбирается тот или иной тип или конструкция контактных линз.

Наилучшую остроту зрения дают жесткие газопроницаемые контактные линзы различных конструкций:

• при торичности роговицы до 0,35 мм применяют осесимметричную конструкцию;

• при торичности роговицы от 0,35 до 0,5 мм применяют и осесимметричные и сфероторические конструкции;

• при торичности роговицы от 0,5 до 0,8 мм применяют сфероторические конструкции;

• при торичности роговицы свыше 0,8 мм, применяют центрально-торические конструкции.

Мягкие корнеосклеральные контактные линзы типовых конструкций применяют для коррекции астигматизма слабой степени, при условии, что толщина по центру у этих линз не менее 0,1 мм.

В последнее десятилетие получили широкое распространения мягкие торические контактные линзы, но ими можно корригировать астигматизм до 4.0 дптр.

Афакия (отсутствие хрусталика) бывает врожденная, травматическая, возрастная. Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаз, поэтому на сегодняшний день используют несколько способов коррекции афакии: интраокулярные линзы (ИОЛ), контактные линзы и очковую коррекцию.

Афакия может быть односторонней или двухсторонней. Двухсторонняя афакия может успешно корригироваться очками, если она не сопровождается астигматизмом, полученным в результате операции. В случае односторонней афакии очковая коррекция не возможна, так как возникает анизейкония, то есть различная величина ретинального изображения в обоих глазах, которая сопровождается обычно нарушениями бинокулярного зрения.

Контактная или интраокулярная коррекция зрения в этом случае являются оптимальным видом коррекции зрения, при котором удается сохранить бинокулярное зрение, так как контактная и интраокулярная линзы не изменяет масштаб ретинального изображения. Для коррекции афакии применяют в основном мягкие контактные линзы, но в тех случаях, когда афакия сопровождается астигматизмом, применяют жесткие газопроницаемые линзы.

Коррекция афакии контактными или интраокулярными линзами проводится для дали. Для работы на близком расстоянии требуется дополнительная очковая коррекция.

Анизометропия. При различных рефракциях на двух глазах, как правило, не только снижается острота зрения, но и происходит нарушение бинокулярного зрения, нередко развиваются амблиопия и косоглазие. Очковая коррекция анизометропии возможна до тех пор, пока сохраняется бинокулярное зрение. Обычно считают, что очковая коррекция хорошо переносится при разнице рефракции не более 2,0 дптр. Но у некоторых пациентов бинокулярное зрение нарушается и при меньшей разнице в рефракции между глазами, а некоторые пациенты переносят и намного большую разницу. Поэтому говорить о конкретной величине в 2,0 диоптрии не корректно.

Наиболее эффективным методом коррекции миопической анизометропии являются контактные линзы, которые переносятся практически при любой разнице рефракции обоих глаз. В случае гиперметропической анизометропии контактные линзы не дают удовлетворительной коррекции, поэтому практически не применяются. При дальнозоркости контактные линзы переносятся хуже из-за того, что пациенту окружающие предметы кажутся меньше по сравнению с коррекцией положительными очковыми линзами.

Гиперметропия - этот вид аномалии рефракции считается относительным показанием к контактной коррекции зрения. Как известно положительные очковые линзы увеличивают размер изображения на сетчатке, а контактные линзы практически не изменяют его. Следовательно, при очковой коррекции пациенты получают более крупное изображение на сетчатке, а контактные линзы дают меньший масштаб, и это плохо переносят пациенты со средней и высокой степенью гиперметропии.

Если пациент согласен на контактную коррекцию гиперметропии, то линзы подбирают ему для коррекции в даль, а для работы на близком расстоянии часто необходима дополнительная очковая коррекция. Но, не смотря на это, многие пациенты с гиперметропией предпочитают контактную коррекцию. Положительные контактные линзы нашли применение при лечении сходящегося косоглазия, амблиопии и др.

Пресбиопия возникает вследствие ослабления аккомодации, уменьшения её объема и удаления ближайшей точки ясного видения от глаза. Самым распространенным способом коррекции пресбиопии является очковая коррекция. Для этой цели используют: однофокальные, бифокальные, трифокальные и прогрессивные линзы. Однако пациенты, пользующиеся этими очками, иногда предъявляют астенопические жалобы, которые связаны с ограничением поля зрения, искажением пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие.

Существуют несколько способов контактной коррекции пресбиопии.

Эффективность применения мягких контактных линз в лечебных целях связана с их свойствами:

• контактная линза представляет собой искусственную повязку, которая защищает роговицу от внешних воздействий (движения век, попадания в подлинзовое пространство инородного тела, высыхания);

• обладает противоотечным действием, благодаря гидрофильности материала;

• обеспечивает оптимальную температуру в подлинзовом пространстве, что важно для регенерации эпителиальных клеток роговицы;

• является своеобразным «каркасом» для растущих клеток эпителия;

• обладает способностью впитывать и постепенно отдавать в окружающую среду водные растворы лекарственных веществ, что используется для пролонгации действия этих препаратов.

Благодаря этим свойствам мягкие лечебные линзы нашли свое широкое применение при лечении многих заболеваниях глаз.

В косметических целях применяют как мягкие, так и жесткие контактные линзы. Их применяют для скрытия врожденных и приобретенных дефектов глаз (бельмо, неправильная форма зрачка, разноцветие, шрамы, рубцы и др).

По профессиональным показаниям контактные линзы назначают в тех случаях, когда очки мешают применению индивидуальных средств защиты или мешают выполнению рабочих функций.

Противопоказания к назначению контактных линз

Основные медицинские противопоказания к назначению контактных линз для коррекции зрения являются:

• воспалительные заболевания переднего отрезка глаза. К ним относятся кератиты, склериты, увеиты, при которых механическое раздражение и гипоксия, вызванные ношением линз, могут обострить заболевание. При острых воспалительных заболеваниях (коньюктивитах, кератитах, ячменях и пр.) ношение линз прекращается до излечения. При хронических процессах противопоказания к контактной коррекции следует рассматривать как относительные. Особое внимание надо уделять таким распространенным заболеваниям как блефорит и конъюктивит. Эти заболевания часто переходят в хронические формы, и применение контактных линз может привести к обострению заболевания;

• синдром «сухих» глаз - нарушение стабильности слезной пленки, которое приводит к непереносимости контактных линз;

• пониженная чувствительность роговицы - подразумевает тщательный выбор конструкции контактной линзы и правильную «посадку» её на роговице;

• непроходимости слезных путей - недостаточно слезы для образования «жидкой» линзы;

• единственный глаз так же является противопоказанием для ношения контактных линз;

• системные заболевания - полиартрит, паркинсонизм, некоторые психические заболевания, сахарный диабет и др.

• некомпенсированная глаукома - не подобрать линзу по радиусу;

• подвывих хрусталика - не подобрать линзу по рефракции.

Применение контактных линз может быть ограничено при беременности и климаксе, ухудшается переносимость линз в жарком климате, запыленной атмосфере и при малом количестве кислорода в воздухе.

К профессиональными ограничениям относится работа на производстве с химическими испарениями, в горячих цехах, при сухом и запыленном воздухе.

Бывают случаи нецелесообразности назначения контактных линз, когда очковая коррекция обеспечивает лучшую остроту зрения.

Осложнения при ношении контактных линз

При ношении контактных линз могут возникнуть осложнения, связанные с неправильным подбором, нарушением режима ношения, попаданием инородного тела в подлинзовое пространство или неправильным уходом за линзами.

Осложнения можно классифицировать на:

• механические - могут быть вызваны нарушением режима ношения, плохим качеством линз (царапины, сколы, недополировка и др.), образованием на них отложений. Это все приводит к механическому повреждению эпителия, такому, как царапины и эрозии. Следует учесть, что даже поверхностные повреждения роговицы могут приводить к тяжелым осложнениям;

• аллергические - могут быть вызваны материалом линзы или средствами ухода за ними. Аллергизирующими факторами могут являться также органические, белковые и слизистые отложения на мягкой контактной линзе;

• инфекционные - возникают при нарушениях правил личной гигиены, ухода и стерилизации контактных линз, нарушении графика ношения линз, что может приводить к внедрению в мягкие контактные линзы микроорганизмов, грибков, вирусов. Осложнением является язва роговицы, которая сопровождается острой болью, светобоязнью и пр.;

• гипоксические - являются причиной нарушения корнеального метаболизма из-за недостаточного снабжения роговицы кислородом, могут быть вызваны неправильным подбором контактных линз или нарушением режима ношения и приводят к отеку роговицы и к увеличению ее толщины.

Чтобы свести возможные осложнения к минимуму, необходимо регулярно проводить диспансерное обследование пациентов, применяющих контактные линзы, и проводить мероприятия, обеспечивающие своевременное устранение осложнений при самых ранних их проявлениях.

Литература: [1, гл. 6,7, с. 65-70; 2, гл. 5, с. 39-66].