16.5. Профилактика эвентраций

Знание этиологических факторов и патогенетических механизмов развития эвентрации во многих случаях позволяет прогнозировать её образование. Результаты проведенных нами исследований и данные литературы показывают, что эвентрация никогда не возникает без видимой причины. Практический хирург должен обнаружить предвестники грозного осложнения и постараться предупредить его развитие.

В основе профилактики эвентраций лежат мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности организма, коррекцию обменных нарушений, создание оптимальных условий для заживления раны, а также обеспечение достаточной прочности послеоперационных швов.

ФУРУНКУЛЕЗ

Местное лечение направлено на купирование воспалительного процесса непосредственно в очаге. Проводят ежедневные обработки кожи вокруг фурункула растворами антисептиков (70% спирт, спиртовой раствор хлоргексидина). Используют высокоосмотические антибактериальные мази, которые способствуют размягчению кожи над фурункулом и предупреждают распространение инфекции. Целесообразно физиотерапевтическое воздействие: местное импульсное УФО в субэритемной дозе в комбинации с магнитолазерной и УВЧ-терапией. В некоторых случаях своевременное проведение такого лечения приводит к регрессу заболевания, тогда воспаление можно купировать без формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. В остальных случаях это лечение способствует формированию грануляционного вала, более быстрому созреванию фурункула и отхождению некротических масс. Антибактериальная терапия при неосложнённых фурункулах (за исключением локализации на лице) не используется. Тем более не применяют метод обкалывания фурункула раствором пенициллина, как указано в некоторых старых руководствах.

При лечении фурункулёза необходимо выяснить причины повторного появления фурункулов. К обязательным лабораторным методам следует отнести анализ крови на ВИЧ, гликемический и глюкозурический профили, развернутый иммунологический статус пациента с определением показателей гуморального и клеточного иммунитета, фагоцитоза. Местное лечение при фурункулёзе идентично местному лечению фурункула.

В большинстве случаев неосложнённые фурункулы не требуют проведения оперативного лечения. Рассекать фурункулы нельзя! Это способствует лишь повреждению грануляционного вала и распространению инфекции на окружающие ткани.

Хирургическая тактика при лечении фурункула носит скорее выжидательный характер. Только при зрелом фурункуле, когда из-за плотного некроза полностью сформированный и отграниченный гнойно-некротический стержень не может самостоятельно отторгнуться, а напряжение в гнойнике и риск прорыва грануляционного вала нарастают, целесообразно проведение хирургического пособия. Для этого в гнойник через устье волосяного фолликула вводят кончик хирургического зажима «Москит» и, постепенно раздвигая бранши, расширяют устье до размера, необходимого для полноценного отторжения некротических масс. В некоторых случаях допускают надсечение кожи (не рассечение фурункула!) над гнойником и аккуратное удаление гнойно-некротического стержня узкой стороной ложки Фолькмана. При этом следует избегать грубого выскабливания, при котором можно повредить грануляционный вал. Следует отметить, что при фурункуле носа и наружного слухового прохода иногда достаточно удалить волос из поражённого фолликула, вместе с ним отторгнется и гнойно-некротический стержень.

Хирургическое лечение показано в случае абсцедирования фурункула или формирования флегмоны. Выполняют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с удалением некротизированных тканей, санируют его антисептиками и дренируют турундой с водорастворимой мазью. При локализации небольших фурункулов на туловище и конечностях возможно их иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Неотложная помощь при травматическом шоке:

Придайте пострадавшему горизонтальное положение;

Устраните любое продолжающееся наружное кровотечение. При истечении крови из артерии наложите жгут на 15-20 см проксимальнее места кровотечения. При венозном кровотечении потребуется давящая повязка на место повреждения;

При шоке I степени и отсутствии повреждения органов брюшной полости дайте пострадавшему горячий чай, теплую одежду, оберните одеялом;

Выраженный болевой синдром устраняется 1-2 мл 1% раствора промедола в/м;

Если пострадавший без сознания - обеспечьте проходимость дыхательных путей. При отсутствии спонтанного дыхания требуется искусственное дыхание рот в рот или рот в нос, а если при этом отсутствует еще и сердцебиение – то требуется срочная сердечно-легочная реанимация;

Транспортабельного пострадавшего с тяжелыми повреждениями срочно доставьте в ближайшее медицинское учреждение.

ПАРАФИМОЗ

Перед оказанием неотложной помощи больного нужно осмотреть. Особое внимание следует уделить осмотру наружных половых органов, места ущемления. Если в углублении, за головкой, имеется омертвение крайней плоти на значительном протяжении (более трети окружности), а крайняя плоть и головка полового члена резко отечны, больного нужно немедленно направить в больницу. Если после ущемления прошло мало времени (до 6 ч), а отечность умеренная, то следует освободить головку от ущемления путем ручного вправления.

Перед ручным вправлением больному подкожно вводится морфин, омнопон или промедол или внутримышечно анальгин. Спустя 30 мин медицинская сестра укладывает головку полового члена на ладонь, охватывает ее пальцами и в течение 10-20 мин производит круговое сдавливание с целью выдавить из головки и сдавливающего ее валика крайней плоти застоявшуюся тканевую жидкость. После этого производится освобождение головки полового члена от удавки крайней плотью. Для этого борозду между головкой и валиком крайней плоти нужно смазать вазелиновым маслом, затем поместить удавку между указательными и средними пальцами обеих рук. Большими пальцами головка вдавливается в кольцо, а указательными и средними — ущемляющее кольцо натягивается на головку.

Можно одной рукой охватить половой член, начиная с ущемляющего кольца, и сдвигать его на головку, а указательным, большим и средним пальцами другой руки вдавливать головку внутрь ущемляющего кольца.

Попытки вправить головку полового члена без предварительного выдавливания из нее и ущемляющего кольца тканевой жидкости менее успешны. Для выведения жидкости из ущемляющего валика пользуются иглами, применяемыми для внутрикожных инъекций. Обработав головку и ущемленную крайнюю плоть одним из дезинфицирующих растворов (обычно 2% спиртовым раствором йода, йодинолом и др.), со стороны головки полового члена прокалывают ущемляющий валик иглой на глубину 2-3 мм и оставляют ее в кольце. По окружности валика вводится от б до 10 и более игл. После введения иглы из ее павильона начинает каплями вытекать тканевая жидкость. Легким надавливанием на ущемляющий валик ее отток можно усилить. После этого вправление головки полового члена сравнительно легко производится одним из описанных выше способов. Выведение тканевой жидкости путем «иглоукалывания» безопасно и в исключительных случаях может быть осуществлено средним медицинским работником.

После вправления больному рекомендуют не освобождать головку от крайней плоти и обязательно обратиться к врачу для оперативного лечения.

Если избавить больного от парафимоза не удалось, его нужно немедленно направить в стационар. Врач может повторить вправление или же сделать рассечение ущемляющего кольца оперативным путем.

ФИМОЗ

В настоящее время хирургические методы лечения фимоза применяются редко и только в тех случаях, когда эффект от других методов отсутствует.

Одобренное хирургическое лечение — три продольных разреза с поперечным сшиванием.

Хирургическое лечение фимоза у детей производится путём разъединения спаек препуциального мешка при помощи металлического зонда и марлевого тупфера.

ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА

баралгин - 5 мл внутривенно или внутримышечно;

- анальгин 2 мл внутривенно;

- закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, аутоанальгезия триленом: 0,4% в газовонаркотической смеси через аппарат "Трилан" или "Трингал", "шейный воротник" (независимо от уровня повреждения позвоночника), бережное укладывание пострадавшею на носилки с помощью 3-5 человек, транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.

ЧМТ

I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется.

При избыточном возбуждении:

- внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиум, сибазон);

- обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).

II. При ушибе и сдавлении головного мозга:

1. Обеспечить досту к вене.

2. При развитии терминального состояния:

- сердечно-легочная реанимация (см. стандарт "Внезапная смерть").

3. При декомпенсации кровообращения:

- внутривенное капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных растворов;

- при необходимости - дофамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внутривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120...140 мм рт. ст

- глюкокортикоидные гормоны - преднизолон или солу-медрол 90-150 мг или бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно.

4. При бессознательном состоянии:

- осмотреть и механически очистить полость рта;

- прием Селлика;

- провести прямую ларингоскопию - голову не разгибать!;

- стабилизация шейного отдела позвоночника - легкое вытягивание руками;

- интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин-хлорид, дитилин, листенон) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимационно-хирургических бригад.

При неэффективности самостоятельного дыхания :

- искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12-14 л/мин для больного с массой тела 75-80 кг).

5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

- ввести подкожно 0,1% раствор атропина - 0,5-1 мл;

- внутривенно пропофол 1-2 мг/кг или натрия тиопентал 3-5 мг/кг или седуксен 0,5% раствор - 2-4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата 15-20 мл, дормикум 0,1-0,2 мг/кг;

- при транспортировке контролировать дыхательный ритм.

6. При внутричерепном гипертензионном синдроме:

- внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2-4 мл (при декомпенсированной кровопотере - сочетанная травма - лазикс не вводить!)

- глюкокортикоидные гормоны (см. п. 3);

- искусственная гипервентиляция легких.

7. При болевом синдроме:

- внутримышечно (или внутривенно медленно) 50% раствор анальгина 50% 4 мл и 1-2% раствор димедрола - 2 мл и (или) 0,5% раствор трамала - 2-4 мл (200-400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.

Опиаты не вводить!

8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них - туалет раны с обработкой краев антисептиком (см. стандарт "Раны головы").

9. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При критическом состоянии - в реанимационное отделение.