16.2. Этиология и патогенез эвентраций
Наиболее часто эвентрации возникают после экстренных абдоминальных операций. Это объясняется тем, что защитные и восстановительные силы организма угнетены, а проведению необходимой предоперационной подготовки часто не уделяют должного внимания, или она невозможна, поскольку состояние больного требует безотлагательного выполнения вмешательства.
Общими факторами, предрасполагающими к развитию эвентрации, являются такие нарушения гомеостаза, как гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, пневмония, гипергликемия, коагулопатия, на фоне которых заживление ран брюшной стенки протекает медленно, удлиняется фаза воспаления, нарушается синтез коллагена, снижается прочность раны на разрыв.
Более частое возникновение эвентраций в пожилом и старческом возрасте отмечают многие хирурги, связывая это с дегенеративными изменениями в тканях передней брюшной стенки
Диагностика свершившейся эвентрации довольно проста. Так, подкожная эвентрация диагностируется обычно на 8–10-е сутки после операции, когда хирург пальпирует под кожей большую опухоль тестоватой консистенции – это петли кишечника. Характерными симптомами являются: асимметрия живота за счёт выбухания области послеоперационных швов; подкожная эмфизема; тупые боли в области раны. Иногда больной, жалуясь на боль в ране, сообщает, что «рана разошлась», «что-то лопнуло», «появилось что-то горячее». При этой форме эвентрации не происходит инфицирования брюшной полости, поэтому, общее состояние больных изменяется мало.
День установления частичной эвентрации обычно совпадает с днём вскрытия гнойника в области послеоперационных швов, когда хирург, обследуя полость пальцем, устанавливает предлежание кишки. Предшествующая гнойно-воспалительному процессу в ране клиническая картина обычно представлена интермиттирующей или гектической лихорадкой со 2–3-го дня после операции симптомами эндотоксикоза, пальпирующимся в области раны инфильтратом.
Полная эвентрация бывает асептической и инфицированной – в гнойную рану. Характер полной эвентрации, а также эвисцерации определяет и клиническую картину. Наиболее ранний признак полной эвентрации – промокание повязки серозным или геморрагическим отделяемым, что говорит о том, что глубокие слои уже разошлись и герметичность брюшной полости нарушена. Момент эвисцерации часто совпадает с возникновением сильной боли, клиникой послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости, кишечные петли лежат под повязкой, сине-багрового цвета из-за затруднённого венозного оттока. При эвентрации на фоне перитонита в гнойную рану отделяемое из раны гноевидное.
Лечение частичной эвентрации также консервативное. При этой форме воспалительный процесс обычно ограничен областью раны. Основная цель лечения – профилактика усугубления эвентрации, быстрая ликвидация гнойно-некротического процесса в ране, подготовка раны к наложению вторичного шва.
После установления диагноза частичной эвентрации, убедившись в том, что брюшная полость полностью отграничена от раны брюшной стенки припаявшейся кишкой или сальником, хирург должен произвести тщательную санацию гнойной полости и её дренирование. Необходимо полностью раскрыть рану, широко иссечь все некротизированные ткани, убрать лигатуры, наложенные во время предыдущей операции, по возможности раскрыть затёки гноя. После этого необходимо осторожно промыть рану большим количеством растворов антисептиков. С этой целью можно применять 3%-ный раствор хлорамина, раствор фурациллина (1:5.000), 1%-ный раствор хлоргексидина. Затем следует заполнить рану марлевыми тампонами, смоченными в растворе фурациллина (до получения результатов бактериологического исследования гноя и определения чувствительности микробов к антибиотикам).
Больного переводят на строгий постельный режим. Важными компонентами комплексного лечения таких больных является повышение иммунологической реактивности и усиление защитных реакций организма, целенаправленная антибиотикотерапия, стимуляция регенераторных процессов. Показаны переливание крови, витаминотерапия, введение пентоксила и метацила, парентеральное введение альбумина, протеина и других белковых препаратов. При местном лечении раны в первой фазе раневого процесса обязательно проводят физиотерапевтические процедуры, а также перевязки 2 раза в течение суток.
Подобное комплексное лечение позволяет быстро, в течение 3–4-х суток, справиться с инфекцией, что при частичной эвентрации очень важно, так как в связи с длительным гнойно-некротическим процессом в ране существует опасность развития контактного флегмонозного воспаления стенки кишки с последующей её перфорацией и возникновением кишечного свища.
По мере очищения раны и выполнения её грануляциями следует применять марлевые тампоны, пропитанные мазью. Через 7–8 суток накладывают вторичный шов, иногда под прикрытием активной аспирации по Каншину, швы снимаются через 10–12 суток.
Следует подчеркнуть, что больные с подкожной и частичной эвентрацией нуждаются в диспансерном наблюдении с обязательным проведением лечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи, которая образуется, как правило, у всех больных.
Наиболее сложным является лечение полной эвентрации. С одной стороны, её возникновение является показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства, а с другой, – состояние больного бывает настолько тяжёлым, что очень трудно ответить на вопросы: операбелен ли больной, не нуждается ли он в более длительной предоперационной подготовке, что более опасно в данном случае: консервативное лечение или оперативное устранение эвентрации?
При оценке операбельности таких больных необходимо учесть, что полная эвентрация – тяжелейшая агрессия для организма. Потеря времени в данной ситуации очень часто приводит к смерти больного от прогрессирующего перитонита или возникающих в последующем осложнений (раневое истощение, кишечные свищи). Дифференцированно следует подходить к решению вопроса об операции при эвентрации в гнойную рану, рецидивирующей эвентрации у больных старческого возраста и больных, находящихся в терминальном состоянии. Предоперационная подготовка длится 1–2 часа и предусматривает проведение противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий. Совершенно обязательны применение болеутоляющих средств, сердечных гликозидов и дыхательных аналептиков, парентеральное введение солевых растворов, гемодилютантов и белковых кровезаменителей.
Оперативное лечение асептической полной эвентрации осуществляется под общим обезболиванием. Послойное ушивание брюшной стенки при асептической эвентрации возможно только в тех случаях, когда сшиваемые ткани незначительно инфильтрированы и могут быть сведены швами без натяжения. При развитии перитонита, пареза кишечника и пневмонии послойный шов раны применять не следует, так как это приведёт к повторной эвентрации. Более надёжным является шов раны через все слои (рис. 177). Эвентрированные петли обкладывают большими марлевыми салфетками, смоченными в тёплом растворе фурациллина. Обрабатывают операционное поле и область раны отграничивают полотенцами. Затем пальцем, стараясь не травмировать кишку и её брыжейку, исследуют дефект в брюшной стенке и, если необходимо, расширяют его, снимая оставшиеся швы. После этого выпавшие петли кишки погружают в брюшную полость и осушивают её. Края раны очень экономно иссекают, убирая все старые лигатуры и накладывая швы через все слои, отступив от краёв раны 3–4 см. Обычно при асептической эвентрации брюшную полость не дренируют. Швы снимают на 13-14-е сутки.