0,1 Мл неразведенной сыворотки вводят под кожу. Лечебную дозу противос-

толбнячной сыворотки (100000-200000 ME) вводят через 30 мин - 1 ч. При

отсутствии готовой разведенной сыворотки для внутрикожной пробы проти-

востолбнячную сыворотку вводят в 3 приема. Первые две инъекции являются

десенсибилизирующими. Вначале вводят под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30

мин 0,2 мл. При отсутствии реакции на эти инъекции лечебную дозу сыво-

ротки (100000-200009 ME) вводят внутримышечно или как исключение внутри-

венно через 1-11/2 ч. Лече(жую дозу противостолбнячной сыворотки вводят

обычно в стационаре. При положительной пробе или в случаях появления

анафилактической реакции на подкожную инъекцию лечебную дозу сыворотки

вводят только по безусловным показаниям. Для уменьшения судорог вводят

3-10 мл 10% раствора гексалана внутримышечно или 50 мл 3% раствора хло-

ралгидрата в клизме. Сердечно-сосудистые средства применяют по показани-

ям. С целью профилактики пневмонии назначают антибиотики парентерально.

При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вво-

дят релаксанты короткого (1-2 мл 2% раствора детилина) или длительного

(3-4 мл 2% раствора диплацина) действия (детям дозу уменьшают соот-

ветственно возрасту). Препараты вводят, внутривенно медленно; при быст-

ром введении может наступить остановка дыхания (в этом случае немедленно

переходят на управляемое дыхание).

ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА

Неотложная помощь заключается в поддержании сердечной деятельности и

борьбе с интоксикацией. Вводят обезболивающие препараты. При задержке с

госпитализацией нужно немедленно приступить к лечению газовой гангрены,

поскольку нелечение "классическая" анаэробная инфекция приводит к подав-

ляющего большинства раненых к летальному исходу. Основным методом лече-

ния является хирургический. Операцию проводят обязательно в резиновых

перчатках. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором ново-

каина широко рассекают скальпелем рану по длинной оси конечности (кожу,

клетчатку, обязательно фасцию) с тем, чтобы добиться зияния раны. Удаля-

ют инородные тела. При газовой гангрене кровотечения из небольших сосу-

дов обычно не бывает или оно незначительно. Обрабатывают дно и стенк"

раны 3% раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют рану салфетками,

смоченными раствором фурацилина. К дну раны подводят резиновую трубку,

через которую каждые полчаса вводят по 5-10 мл 3% раствора перекиси во-

дорода. Рану забинтовывают очень рыхло. Переломы иммобилизуют задними

лестничными шинами.

Внутримышечно вводят не менее 2000000 ЕД пенициллина или (лучше) 1 г

канамицина или другой антибиотик широкого спектра действия. Введение пе-

нициллина повторяют затем каждые 4 ч, уменьшая дозу вдвое. Внутрь дают

сульфаниламиды (сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в первый день, затем по 1

г в день, или норсульфазол по 1 г 4 раза в день и др.). Проводят дли-

тельные капельные внутривенные инфузии желатиноля, полиглюкина, раство-

ров Рингера, глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида с таким

расчетом, чтобы в течение 12 и перелить не менее 1,5 л жидкости. После

введения 800-1000 мл жидкости необходимо внутримышечно ввести 80 мгла-

зикса. Подкожно вводят 10% раствор сульфокамфокаина по 2 мл каждые 4-6

ч, внутривенно - 0,6% раствор коргликона (1 мл каждые 12 ч), обезболива-

ющие средства (наркотики, анальгин). Седативные средства (седуксен, ре-

ланиум) назначают при возбуждении пострадавшего и бессоннице.

С лечебной целью вводят также 150000 ME противогангренозной сыворотки

(по 50000 ME ангиперфригенс, антисептикум, антиэдематиенс) внутривенно

капельно, разведя ее в 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия.

Перед введением сыворотки ставят внутрикожную пробу для выявления

чувствительности к лошадиному белку: в сгибательную поверхность предп-

лечья вводят внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (находится в

отдельной ампуле вместимостью 1 мл) и наблюдают за реакцией в течение 20

мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не больше 0,9 см

с небольшим ограниченным покраснением кожи вокруг папулы. При отрица-

тельной внутрикожной просе неразведенную противогангренозную сыворотку

вводят подкожно в количестве 0,1 мл и наблюдают за реакцией 30 мин. Если

реакции нет, вводят внутримышечно медленно всю дозу сыворотки.

Госпитализация в гнойное хирургическое отделение больницы, территори-

ально наиболее близкой к бароцентру, так как оксигенобаротерапия являет-

ся одним из методов лечения газовой гангрены. После перевозки больного

санитарный транспорт подлежит дезинфекции, инструментарий - замачиванию

в дезинфицирующем растворе и автоклавированию.

ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Раненые и пострадавшие с повреждениями органов брюшной полости в тяжелом состоянии после доставки их в дежурный хирургический стационар должны направляться сразу в операционную, где им будет начата или продолжена комплексная противошоковая терапия под руководством анестезиолога, а при необходимости проведены также диагностические исследования для уточнения диагноза и установления показаний к неотложной лапаротомии. Должны быть категорически запрещены перекладывания этих раненых с носилок на носилки, даже при внутрибольничной транспортировке, так как такие действия неизбежно сопровождаются снижением артериального давления и ухудшением состояния пострадавших.

В стационаре таким пострадавшим обязательно производятся эвакуация желудочного содержимого, пальцевое исследование прямой кишки, катетеризация мочевого пузыря.

Если при зондировании желудка (а это обязательно перед лапаротомией во избежание регургитации) появляется кровь, значит ранен желудок или начальный участок двенадцатиперстной кишки. Обнаружение крови на перчатке при пальцевом исследовании прямой кишки свидетельствует о повреждении дистального отдела толстой кишки.

Выявление гематурии свидетельствует о повреждении мочевых путей. В необходимых случаях для выявления источника кровотечения (и если позволяет состояние раненого) производят экскреторную или ретроградную урографию.

Всем раненным в живот следует выполнять обзорную рентгенографию брюшной полости, а при подозрении на торакоабдоминальное повреждение - и грудной полости. Исследование производится обязательно в двух проекциях, одна из которых - в вертикальном положении больного или в латеропозиции. Рентгеновское исследование позволяет выявить пневмоперитонеум (признак повреждения полых органов), пневмоторакс и гемоторакс при торакоабдоминальных повреждениях, смазанность контуров поясничных мышц, что бывает при забрюшинной гематоме. Рентгеновское исследование позволяет обнаружить инородные тела при слепых ранениях и распознать повреждения ребер, позвоночника и таза, сочетающиеся с повреждением живота.

В затруднительных ситуациях приемом, облегчающим распознавание повреждений органов живота при тупой травме, является лапароцентез с применением шарящего катетера.

Для дифференциальной диагностики проникающего или непроникающего характера ранения живота может быть применена вульнерография.

Чтобы установить характер ранения можно применить и прогрессивное расширение раны брюшной стенки с ревизией раневого канала. Если при этом обнаруживается повреждение париетальной брюшины, то ранение проникающее и необходима лапаротомия.

Дифференциальная диагностика характера повреждения может осуществляться и при помощи забрюшинной блокады, предложенной В. Ю. Кесслером.

Блокада снимает болевые ощущения и улучшает состояние больного при отсутствии повреждений внутренних органов. Если же имеется перитонит, состояние пострадавшего не изменяется и необходима лапаротомия.

Основным методом лечения пострадавших с ранением в живот и пострадавших с тупой травмой живота и повреждением внутренних органов является оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом с параллельным проведением комплекса противошоковых мероприятий, главным среди которых является переливание одногруппной крови. Если диагноз ясен, то оперируют сразу после доставки таких больных в больницу после кратковременной предоперационной подготовки, в сомнительных случаях допустимы наблюдение в течение 2 -3 ч и выполнение доступных диагностических исследований. В диагностике повреждений живота грубой ошибкой врача будет установление окончательного заключения на основании только одного осмотра пострадавшего, если характер повреждения неясен. Поэтому доктор скорой помощи должен всегда госпитализировать всех лиц, у которых нельзя подтвердить или отвергнуть повреждение органов брюшной полости, а хирург стационара должен установить за ними тщательное наблюдение и решить этот вопрос в ближайшие 2 -3 ч.

При поступлении в дежурный хирургический стационар одновременно нескольких человек с ранениями или закрытыми повреждениями органов брюшной полости в первую очередь оперируют лиц, у которых имеется или не может быть исключено внутреннее кровотечение. Тогда операции производятся независимо от тяжести состояния, а противошоковые и реанимационные мероприятия выполняют параллельно с операцией. Во вторую очередь оперируют пострадавших, находящихся в относительно удовлетворительном состоянии, которые не нуждаются в предоперационной подготовке. В третью очередь оперируют раненых и пострадавших в состоянии шока II -III степени, но без признаков кровотечения; этим пострадавшим проводят предварительно предоперационную подготовку в течение 2 -3 ч. Не оперируют лиц в удовлетворительном состоянии при неясном диагнозе и лиц в агональном состоянии с крайне тяжелыми повреждениями внутренних органов – таких пациентов направляют в стационар для наблюдения и симптоматической терапии.

Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях и закрытых повреждениях живота отличаются большим многообразием по характеру, локализации и объему и в деталях не всегда могут быть распознаны до операции. Оперативные вмешательства по поводу открытых и закрытых повреждений брюшных органов - это почти всегда вмешательства у больных в тяжелом состоянии, при выраженной кровопотере, шоке и прогрессирующем перитоните. В результате чего и вытекают требования к этим операциям как к жизне-спасающим: доступ и обезболивание должны обеспечивать возможность ревизии всех органов брюшной полости, ревизия должна выполняться быстро, как можно наименее травматично, в строго определенной последовательности, чтобы не допустить возможности просмотра какого-либо повреждения, после чего с учетом состояния оперируемого должен быть выбран и выполнен самый простой и требующий наименьших затрат времени вариант вмешательства на поврежденных органах.

Поэтому операции по поводу закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Наиболее рациональным доступом является срединная лапаротомия, которая позволяет осмотреть все отделы брюшной полости.

При наличии в брюшной полости крови ревизию начинают с поиска источника и остановки кровотечения. Кровь удаляют аспиратором, и если она не загрязнена содержимым полых органов и после повреждения прошло не более 16 - 20 ч, то реинфузируют пострадавшему.

Хирургу необходимо помнить, что раненные в живот и пострадавшие с тупой травмой живота плохо переносят резекции и экстирпации органов. Оперируя этих лиц, следует применять наиболее простые и рациональные технические приемы. Операция на органах живота завершается промыванием брюшной полости теплым изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками или раствором риванола (5 - 6 л), введением раствора новокаина в брыжейку тонкой и толстой кишки и дренированием. Рану зашивают до кожи.

РАЗРЫВ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При внебрюшинных разрывах операция должна выполняться настолько быстро, насколько позволяет состояние больного. Для доступа к пузырю применяется доступ по белой линии с разведением им-бибированных кровью мышц. Принципиально необходимо стремиться к герметичному зашиванию мест разрывов. На передней стенке сделать это относительно просто. Для осмотра задней стенки необходима цистото-мия с осмотром полости пузыря изнутри при помощи зеркал. Меня когда-то обучил этому приему покойный Я. С. Хаимчаев — прекрасный уролог нашей больницы. При шве задних разрывов в области лиотовского треу­гольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника.

Некоторые травматологи и урологи до сих пор считают, что при внебрюшинных разрывах пузыря можно ограничиться тщательным дренированием околопузырного пространства и отведением мочи. Так, по данным Rambeaud et al. [105], шов внебрюшинного разрыва оказался необходим только у 61% больных. Я с большой настороженностью отношусь к подобному мнению, так как неоднократно приходилось наблюдать больных, у которых при отказе от шва или при его несостоятельности, несмотря даже на активную эвакуацию мочи по эпицистостоме, имели место распространенные мочевые затеки.

Операция завершается двухрядным швом и обязательным наложением эпицистостомы. Передняя стенка пузыря в зоне рассечения подшивается к прямым мышцам или апоневрозу.

В ряде случаев мы производили вскрытие переходной складки брюшины для контроля за состоянием брюшной полости. Одним из важнейших элементов операции является полноценное дренирование околопузырного пространства. На ранних этапах (до развития мочевой инфильтрации) я всегда ограничивался передним дренированием через нижний угол операционной раны. По пальцу или при помощи корнцанга в предпузырное пространство вводилась дренажная трубка, завернутая в марлю и целлофан. К трубке присоединяли вакуум (отсос, резиновая груша).

При относительно поздних операциях или при признаках мочевой инфильтрации прибегали к дренированию по Буяльскому — Мак-Уортеру (через запирательное отверстие таза) или по Куприянову, проводя сквозную трубку из зоны обнажения пузыря через околопузырное пространство на промежность (рис. 6.34).

Таким образом, тщательное зашивание всех разрывов пузырной стенки, наложение эпицистостомы и полноценное дренирование ретциевого пространства — обязатель-ные этапы хирургического лечения внебрюшинного разрыва мочевого пузыря при переломах таза.

Я уже говорил, что при внутрибрюшин-ных разрывах пузыря нет необходимости в неоправданной спешке с операцией. Производятся типичная нижняя лапаротомия и ревизия брюшной полости. Брюшная полость тщательно высушивается отсосом и тампонами, промывается 3-4 л растворов и вновь высушивается. Двухэтажными швами разрыв зашивается. Производится перитонизация зоны повреждения. У мужчин всегда заканчивали операцию наложением отводящей цистостомы, у женщин после зашивания разрыва вполне можно ограничиться введением катетера Фолея широкого диаметра. Уже через 7-10 дней эпицистостомическую трубку можно менять на трубку меньшего диаметра, а затем перио­дически пережимать для стимуляции самостоятельного мочеиспускания.

ПАНКРЕОНЕКРОЗ

В первые 3—5 дней болезни назначают голод. Для снижения желудочной секреции применяют холинолитические препараты, в частности атропин по 0,5 мл 0,1%-го раствора 2—3 раза в сутки подкожно. Желудочное содержимое удаляют с помощью зонда для предупреждения стимуляции выработки секретина.

Для подавления ферментативной активности поджелудочной железы назначают трасилол, контрикал. Трасилол вводят внутривенно капельно по 20 000—40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В тяжелых случаях дозу препарата увеличивают.

Для купирования болевого синдрома вводят промедол по 1—2 мл 1%-го раствора в сочетании с атропином. Рекомендуется избегать препаратов морфина, поскольку он может вызвать спазм сфинктера Одди. Особенно эффективен плазмаферез. При значительном снижении артериального давления вводят гидрокортизон внутримышечно и внутривенно в дозе 100—125 мг. Поскольку при панкреонекрозе нередко присоединяется вторичная инфекция, в ряде случаев назначают стрептомицин по 1 г в сутки или тетрациклин.

При проведении лечения необходимо следить за уровнем электролитов в крови. При возникновении гипокальциемии вводят препараты кальция, при гипергликемии — инсулин. В ряде случаев целесообразно применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (циметидина). Своевременно начатое полноценное лечение позволяет около 20 % больных вылечить в течение 1—2 недель. В тяжелых случаях при неэффективности терапии прибегают к оперативному вмешательству — вскрывают капсулу поджелудочной железы в случае ее выраженного отека, проводят новокаиновую блокаду вокруг поджелудочной железы, а иногда осуществляют дренаж деструктивных очагов и протоков железы.

КОПРОСТАЗ

В медикаментозном лечении синдрома копростаза (или дискинезии толстой кишки) выделяют два основных направления: воздействие на моторную функцию кишечника и на нарушение психоэмоциональной сферы.

При копростазе, обусловленном гипомоторной дискинезией, применяют следующие средства:

церукал в дозе 0,01 г 3 раза в день за 40 мин до еды;

мотилиум по 0,01 г 3 раза в день за 40 мин до еды;

дипразид или препульсид по 0,02 г 2 раза в день;

детрадат по 1 таблетке 3 раза в день;

координакс по 1 таблетке 3 раза в день.

Можно использовать ферментные препараты:

панзинорм, или фестал, или энзистал — по 1 таблетке 3 раза в день;

препараты, усиливающие желчевыделение: аллохол — по 2 таблетки 3 раза в день после еды; лиобил — по 1—2 таблетки 3 раза в день в конце еды.

При неэффективности этих препаратов назначают:

хлорид калия по 0,5 г 3 раза в день в сочетании с инъекциями витамина В1 по 2 мл внутримышечно ежедневно;

магния сульфат или натрия сульфат по 1—2 ч. л. на 1/2 стакана теплой воды утром натощак;

карловарская соль по 1—2 ч. л. на 1 стакан воды до еды.

Если вышеперечисленные препараты не дают положительного эффекта, больным с синдромом копростаза можно назначить слабительное.

По механизму действия слабительные делятся на три группы:

Препараты, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника и усиливающие перистальтику. К ним относятся препараты растительного происхождения:

сенаде (глаксенна);

корень ревеня, кора крушины, плоды жостера; их назначают внутрь в виде отваров, экстрактов, пилюль;

касторово масло;

фенолфталеин — по 1 таблетке (0,1— 0,05 г) 1—3 раза в день;

изафенин — внутрь по 1/2—1 брикету в вечерние часы;

бисакодил — внутрь по 1—2 драже однократно перед сном или в виде свечей по 1 свече перед сном.

Средства, вызывающие увеличение объема и разжижение содержимого кишечника (механически, за счет растяжения):

натрия сульфат — ректально с помощью клизмы в дозе 120 мл;

соль карловарская — по 1 ст.л. (натощак);

морская капуста — по 1/2—1 ч.л. 1 раз в день;

льняное семя;

агар-агар;

лактулоза (порталак) — внутрь по 1—3 ст. л. в первые 3 дня, затем по 1—2 ст. л.;

глицерол — местно, внутрь, ректально по 1 свече 1 раз в день; внутрь — по 1—1,5 г на 1 кг массы;

натрия тиосульфат — внутрь по 5—10 капель в небольшом количестве воды утром или перед сном.

Средства, способствующие размягчению каловых масс и облегчению их продвижения по кишечнику:

вазелиновое масло — по 1 ст. л. 1—2 раза в день;

минеральное масло — по 1 ст. л. 1—2 раза в день;

оливовое масло — по 1 ст. л. 1—2 раза в день;

касторовое масло — внутрь по 15—30 г (по 1 ст. л.) или в виде капсул;

свечи с глицерином — по 1 свече 1 раз в сутки;

моршанская слабительная соль — по 1—2 ч. л. на 1/2 стакана воды за полчаса до еды;

форлакс — внутрь по 2 пакетика в сутки, растворив содержимое в стакане воды;

фортранс — внутрь по 1 пакетику, растворив содержимое в 1 л воды. Для полного опорожнения кишечника требуется около 3—4 л раствора.

При снятии синдрома копростаза можно применять очистительные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы подразделяются на действующие сразу и на клизмы с отсроченным действием.

При клизмах, действующих сразу, стимуляция кишечника происходит за счет температуры и объема жидкости.

Для таких клизм используется от 0,5 до 1 л воды при температуре 22—23 °С. Используя растительные клизмы, действующие сразу, нужно учитывать, что клизмы из холодной воды могут вызвать спазм кишечника, поэтому при спастических запорах следует применять более теплые клизмы (до 35—36 °С). Воду необходимо вводить постепенно, медленно, равномерно, под небольшим давлением во избежание спазма кишки и быстрого извержения введенной жидкости.

При клизмах с отсроченным действием жидкость, введенная в кишку, остается в ней, и ее действие сказывается спустя некоторое время.

Для достижения этого в качестве рабочей жидкости используется растительное масло (в количестве 150—200 мл) или водно-масляная взвесь (объемом от 500 мл и более) при комнатной температуре, подогретые до 30 °С.

Введенное в прямую кишку масло вследствие отрицательного давления в толстой кишке постепенно распространяется вверх по ходу толстой кишки, отделяя плотный кал от стенок кишки и в то же время мягко стимулируя перистальтику.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА

Перед транспортировкой в стационар больному с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки следует ввести зонд в желудок, отсосать его содержимое (не промывать!!!). Больного необходимо уложить на щит и носилки в положение со слегка приподнятым головным концом и умеренно согнутыми конечностями в тазобедренных и коленных суставах. Этим достигается расслабление мышц передней брюшной стенки и тем самым несколько снижается интенсивность болей в животе. При наличии признаков токсического шока вводят сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин) и налаживают капельное вливание солевых растворов (0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы) в количестве 400 - 800 мл. Эти лечебные мероприятия можно одновременно рассматривать как предоперационную подготовку, которую продолжат в стационаре. Все больные с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат экстренной операции по жизненным показаниям.

Цель операции - спасти жизнь больному. Следуя такому принципу, большинство хирургов производят самое простейшее вмешательство: ревизию брюшной полости с тщательным осмотром передней и задней стенок желудка, двенадцатиперстной кишки, ушивание перфорационного отверстия двухрядным швом, нередко с подкреплением сальником на ножке, педантичную и тщательную санацию брюшной полости, а при необходимости - ее промывание и рациональное дренирование.

ЭВЕНТЕРАЦИЯ

Эвентрацией следует считать остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое, вследствие чего создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы

I степень – подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоёв передней брюшной стенки, кроме кожи;

II степень – частичная эвентрация, когда дном раны передней брюшной стенки являются кишка, желудок или сальник;

III степень – полная эвентрация: расхождение всех слоёв передней брюшной стенки, заполнение раны большим сальником и петлями тонкой кишки;

IV степень – истинная эвентрация, или эвисцерация, характеризующаяся выходом внутренностей за пределы брюшной стенки

Частичная эвентрация наиболее часто наблюдается после аппендэктомии и других операций, при которых разрез делают в тех отделах передней брюшной стенки, где имеются мощные мышечные слои. Это частый исход глубокого подапоневротического нагноения раны: гнойный процесс в толще брюшной стенки захватывает париетальную брюшину, что приводит к припаиванию стенки какого-либо органа. После вскрытия гнойника стенка кишки, желудка или сальника становится дном раны. При этой форме эвентрации герметичность брюшной полости обычно сохраняется. Необходимо особо подчеркнуть, что к возникновению частичной эвентрации предрасполагает порочная тактика выведения через рану тампонов и дренажей.

Полная эвентрация, в отличие от подкожной и частичной, всегда приводит к инфицированию брюшной полости, прогрессированию перитонита, развитию динамической непроходимости, а нередко – к возникновению механического илеуса. При этом часто бывает так, что кожные швы ещё не прорезались, а герметичность уже нарушена и между швами в большом количестве просачивается геморрагический экссудат из брюшной полости. Вскоре швы прорезываются, и кишечные петли появляются в ране. Истинная эвентрация (эвисцерация) характеризуется выхождением органов за пределы раны. При составлении плана лечения важно учитывать осложнения, обусловленные самой эвентрацией: ущемление кишечных петель с явлениями механической кишечной непроходимости, перитонит, кишечные свищи.