67. Особенности диагностики и ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности.

Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН - нередкая причина НБ. Она может быть функционального или травматического генеза. К функциональной ИЦН могут приводить различные формы эндокринной патологии. Травматическая ИЦН является следствием разрывов шейки матки в процессе родов, абортов или других вмешательств, нарушающих ее функциональную полноценность. При ИЦН аборт чаще всего происходит во II - III триместрах беременности. В связи с несостоятельностью истмического отдела по мере развития беременности шейка матки не выдерживает давления со стороны растущего плодного яйца, что приводит к структурным ее изменениям: укорочению, размягчению, появлению проходимости цервикального канала. Плодное яйцо опускается в расширенный канал шейки матки, инфицируется, оболочки вскрываются, происходит излитие околоплодных вод. Появляются схваткообразные боли внизу живота. Выкидыш, как правило, происходит быстро и безболезненно. Экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных могут нередко приводить к НБ. При этом, как правило, развивается плацентарная недостаточность в ранние или более поздние сроки и происходит задержка развития плода асимметричной или симметричной формы. Определение и терапия НБ при этих причинах связываются с диагностикой и лечением основного заболевания. Социально-биологические факторы. Социально-биологические факторы НБ многообразны: ухудшение экологической среды (радиация, химическое загрязнение воздуха и др.); неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное питание, дефицит витаминов, трудности с транспортом при поездках на работу и обратно); профессиональные и производственные вредные факторы (температурные, шумовые, вибрационные, химические, радиационные); возраст матери (до 18 и после 30 лет) и, наконец, миграция населения. Устранение факторов НБ этой группы возможно с помощью государственных органов и структур.

68. Особенности течения и ведения преждевременных родов. Их профилактика.

Преждевременными считаются роды, произошедшие в срок (с 28 нед.) до 37 нед. Частота 6-15%.

Причины преждевременных родов: низкий социально-экономический уровень; неустроенность семейной жизни; молодой возраст; злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками; перенесенные ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши; инфекции мочевых путей; воспалительные заболевания половых органов; тяжелые соматические заболевания; нарушения строения и функции половых органов.

Симптомы преждевременных родов. Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. Нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод. О начавшихся преждевременных родах свидетельствуют появление реглярных схваток, сглаживание и раскрытие шейки матки до 4 см.

Ведение преждевременных родов.

Целесообразно пролонгирование беременности, которое включает в себя:

- прогнозирование начала наступления преждевременных родов у пациенток с угрозой прерывания беременности.

- повышение жизнеспособности плода (профилактика респираторного дистресс-синдрома плода). Матери вводят кортикостероиды, которые стимулир-т продукцию сурфактанта, повышают объем легких – в/м дексаметазон по 6 мг через 12 ч 4 раза.

- терапия, направленная на сохранение беременности. Токолитическая терапия - вводят бета-адреномиметики (ритодрин, гинипрал), блокаторы рецепторов окситоцина (атосибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простогландинсинтетазы (индометацин), сульфат магния.

- лечение плацентарной недостаточности

- профилактика и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод (антибактериальная терапия с учетом чувствительности и влияния на плод)

Профилактика. Токолитическая терапия. Воздействие на причины.

69) планирование семьи. Современные методы контрацепции.

Планир семьи – широкий комплекс мед-соц мероприятий, направленных на охрану репрод здр-я женщины, сниж частоты абортов, рожд желанных детей.

Гормональная контрацепция

1. Комбинированные(т .е. содерж эстрогенный и гестагенный компоненты):

-комбинир оральные контрацептивы(КОК)

-комб контрацепт для парентер введения( влагал кольцо, пластырь)

2. контрац, содерж-е только гестагены:

-оральные гестагенные контрац

-инъекционные контрац

-имплантанты для п/к введения

-гормонвыделяющая внутриматочная система

КОК

-монофазные(мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден и др)- все табл имеют одинаковый состав

-двухфазные(антеовин)- постоянная доза эстрогена и измен доза гестагенного компонента

Трехфазные( триквилар, тризистон, три-регол, три-мерси)- содержат табл трех разных составов, отлич по дозировке и эстрогена и гестагена.

Мех-м действия всех КОК закл в подавлении овуляции путем торможения секреции гонадотропин-релизинг-гормона – блок выработки ФСГ и ЛГ . + КОК изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия.

Преимущ метода: высокая эффективность, простота применения, обратимость, благоприятный неконтрацептивный эффект на репрод с-му и орг-м женщины вцелом, снижение риска развития опухолей, эндометриоза.

Притивопоказания: беременность, нарушения ССС в наст время или в анамнезе, курение после 35 лет(риск наруш ССС), заб-я печени, рак мол железы, послерод п-д менее 6 нед

Гестагенные оральные контрацептивы. Притивозачаточные табл, не имеющие эстрогенного компонента и содежащие только прогестин(экслютон, микролют, чарозетта)

Преимущества: хорошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Возможно применение в п-д лактации.

Мех-м действия: 1)сгущение цервик слизи 2) морфологич измен-я эндометрия препятствующие имплантации3) ановуляция(не во всех циклах приема) за счет частичного или полного подавления пика ЛГ 4) измен-е сократит активн маточных труб

Показания для применения: курящие старше 35лет, в п-д лактации, больным с АГ, поддающецся лечению, серповидно-клеточной анемией, фокальной мигренью, СД

Противопоказан при беременности и раке мол железы

Внутриматочные средства(ВМС)

Мех-м действия : уменьшение активности и выживаемостисперматозоидов, усиление перистальтики маточных труб, асептическое воспаление эндометрия в ответ на чежеродное тело, +гормоновыделяющие ВМС

Преимущества: высокая эффективность, длительность действия, простота использования, возможность применения во время лактации, обратимость метода

Недостатки: перфорация матки, увеличение риска восп заб-й орг м таза, дисменорея, возможность экспульсии ВМС, недостаточное предохранение от внематочной беременности.

Абсолютные противопоказания: установленная или предполагаемая беременность; наруш менстр цикла неясной этиологии; рак шейки матки;рак эндометрия; восп заб-я орг м таза в настоящее время или в теч последних 3 мес; злокач ф-ма трофобластической болезни; tbc половых органов; аномалии развития матки.

Относительные противопоказания: аличие обильных, длит и болезненных менструайий; повышенный риск ИППП; эндометриоз, отсутствие родов в анамнезе.

Барьерные методы контрацепции: мужские и женские презервативы, влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки, спермициды- средства, содерж хим в-ва, инактивирующие сперму.

Методы, основанные на определении фертильности( естественные методы планирования семьи).

Принцип действия заключается в периодическом воздержании или применении др способов контрацепции во время фертильной фазы. Основываются на мониторном контроле физиол проявлений, связанных с гормональными изменениями в течение менстр цикла, ктр могут указывать на начало или окончание фертильного периода. Относят: определение базальной температуры тела, особенностей цервикальной слизи, календарный метод, метод лактационной аменореи.эффективность: беременность наступает у 25 женщин из 100.

Хирургическая контрацепция.

Включает методы женской и мужской добровольной стерилизации. Женская – путем окклюзии маточных труб(резекция, лигирование, коагуляция, наложение скобок и колец) , мужская( вазэктомия) – путем блока проходимости семявыносящих путей. В России разрешена с 1993г. Почти 100% эффективность: случаи беременности при женской стерилл объясняются реканализацией маточных труб, при мужской- после вазэктомии в течении 12 нед в эякуляте присутствуют сперматозоиды. Метод необратим.

Неотложная контрацепция

Включает экстренные методы предохранения от беременности после незащищенного полового акта. Использ гормон средства( КОК)мех-м действия: измен ф-ции яичников, наруш миграции сперматозоидов, изменения эндометрия. КОК с целью неотл контрац должны быть приняты в теч 72ч после незащищ пол акта. Используется прием 4 табл КОК по 30 мг этинилэстрадиола, дважды через 12ч(всего 8 тобл). Внутриматочные средства могут применяться в теч 5 сут после пол акта.

70) искусственное прерывание беременности ранних сроков. Методы прерывания, осложнения.

До 12 нед.

Одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки.произв в малой операционной.

Первый этап обработка наружный пол орг, обнажение в зеркалах влагалищной части шейки матки, обработка влагалища и шейки матки,. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и подтягивается в направлении входа во влагалищедля выпрямления канала матки, зондирование матки для уточнения ее положения и длины полости.

Второй этап. Расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара. В цервик канал последовательно вводятся расширители от№4 до №13.

Третий этап: разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток; выскабливание матки кюретками вначеле наибольшего размера, а затем меньших.

Это наиболее опасный метод. Осложнения: перфорация стенок матки, неполное удаление плодного яйца, плацентарный полип(при задержке в матке остатков ворсистой оболочки; хар-ся длительными кровянист выдел-ми из пол путей), эндометрит, параметрит, пильвеоперитонит, сепсис. Отдаленные последствия: дисменорея, бесплодие, эндометриоз, хр восп заб-я гениталий, внематочная беременность, дисгормональные нарушения.

Вакуум-аспирация (при задержке до 3 нед). Метод основан на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чегоплодное яйцо легко отделяется. Является более щадящим методом.

Прерывание беременности с помощю антагонистов прогестерона. Подавление происходит на уровне рецепторов. Мифегин(мифепристон) в дозе 600мг назначают совместно с простогландинами до 49 дней гестации. Самопроизв выкидыш в течении нескольких дней. Контроль УЗИ.

71. Проблема абортов. Влияние абортов на организм женщины.

Искусственный (медицинский) аборт проводят по желанию жен. до 12 недель беременности. До 28 недель беременности разрешено проведение аборта по медицинским показаниям. В более поздние сроки проводят аборт по медицинским показаниям. До 28 недель беременности возможно искусственное прерывание беременности по ряду немедицинских показаний: 1. Смерть мужа во время беременности. 2. Пребывание женщины или ее мужа в заключении. 3 . Лишение женщины прав материнства. 4. Многодетность (более 5 детей). 5. Развод во время беременности. 6. Беременность, наступившая после изнасилования. 7. Инвалидность у имеющегося ребенка. Противопоказания к прерыванию беременности: Воспаление слизистой оболочки влагалища, шейки матки (цервицит, эндоцервицит.),Обострение хронического сальпингооофарита., Эрозии и другие изъязвления шейки матки., Гонорея.

Медицинские показания к прерыванию беременности:

Тяжелые заболевания сердца, артериальная гипертензия, течение которых значительно ухудшается., Активная форма туберкулеза., Заболевания крови., Заболевания печени., Пиелонефрит., Желчекаменная болезнь., Мочекаменная болезнь., Язва желудка и 12-ПК., Новообразования., Наследственные заболевания.