65.Биомеханизм при общеравномерносуженом и плоском тазе. Прогноз и терапия

ПОПЕРЕЧНО - СУЖЕННЫЙ ТАЗ: Уменьшен поперечный размер плоскости входа в малый таз и относительно увеличен прямой размер. Попереч. размер ромба Михаэлиса менее 10см. PV: сближены седалищные кости, острый лонный угол. Высокое прямое вставление стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде. Если прямой размер в поперечно-суженном тазе не увеличен, то головка встает в прямом размере - передн. ассинклеизм. В этой ситуации показано КС. ПЛОСКИЙ ТАЗ: Укороченны прямые размеры, а поперечные в норме. При простом ПТ уменьшены все прямые размеры. Плоскорахитический таз -уменьшен прямой размер плоскости входа в малый таз, Distantia cristarum = distantia spinarum. Верхний треугольник ромба Михаэлиса уплощен. Необходимо искать общие признаки рахита. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ: Длительное стояние головки над плоскостью входа в малый таз. Затруднено вставление головки. Часты асинклетические вставления. Плоскость широкой части сужается за счет мыса. Очень часто обнаруживаются экзостозы. Механизм родов: При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При обшесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза. БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35 нед. при УТ часто наблюдается тазовое предлежание или поперечное положение плода. Нет пояса соприкосновения, преждевременное отхождение вод и преждевременные роды. Это группа высокого риска, за 2-3 недели до ожидаемого срок родов - обязательная госпитализация. Исход родов зависит от степени сужения, величины ребенка и родовой деятельности. 1я ст., небольшой ребенок, хоошо выраженная родовая деятельность - per vias naturalis. 2я ст. при тех же условиях - возможно per vias naturalis с осложнениями. Зя и 4я степень - роды живым доношенным плодом per vias naturalis невозможны. ПРОГНОЗ: Решение о функциональной узости таза. РОДЫ: Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности -родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. ОСЛОЖНЕНИЯ: несвоевременное излитие вод; аномалии родовых сил (слабость, дискоординация, чрезмерная родовая деятельность; сдавления мягких тканей; Перерастяжение или истончение нижнего сегмента матки или разрыв; возможно расхождение лонного сочленения, повреждение крестцовоподвздошного и крестцовокопчикового сосленения; разрывы про¬межности (прохождение головки через острый лонный угол); гипоксия плода, травмы плода, кровоизлияния в мозг или под надкостницу (кефалогематомы).

66.Самопроизвольный аборт. Этиология. Классификация. Клиническое течение. Диагностика и лечение.

Самопроизвольный аборт (выкидыш), причины: основными причинами считают социальные факторы, вредные привычки, воздействие неблагоприятных производственных факторов. Медицинские факторы – врожденная патология эмбриона/плода, пороки развития матки, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, предшествующие аборты, беременность после ЭКО. Классификацая: 1. Угрожающий аборт, 2.начавшийся аборт, 3.аборт в ходу, 4.неполный аборт, 5.несостоявшийся аборт, 6.инфицированный аборт, 7.привычный аборт. 1. – повышение сократительной активности матки, плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Проявляется ощущением тяжести или тянущими болями в низу живота и в области крестца. 2. – Отслойка плодного яйца от стенки матки. Проявляется кровянистыми выделениями при маточных сокращениях, схваткообразные боли в низу живота и в поясничной области. Диагностика 1. и 2. – УЗИ, при котором выявляется локализация плодного яйца. Иногда – лапароскопия. Лечение 1. и 2. по согласованию с пациенткой может быть направлено на сохранение беременности, оно включает постельный режим, седативные средства, спазмолитики, вит.Е. При позднем угрожающем выкидыше ( больше 20 нед) – бета – адреномиметики. При 2. назначают еще этамзилат, аскорутин. 3. – плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы в том числе в цервикальный канал. Схваткообразные боли внизу живота, выраженное кровотечение. Может завершиться неполным или полным абортом. 4 – после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. Кровянистые выделения имеют различную интенсивность. Лечение 3. и 4. – заключается в инструментальном удалении плодного яйца, выскабливании слизистой оболочки матки. При небольшом кровотечении используют вакуумасператор. Одновременно проводят мероприятия направленные на усиление сокращения матки и восстановления кровопотери. После операции назначают АБ с целью профилактики. Пациенткам с резус (-) кровью вводят – антирезус-гамма-глобулин.

Полный аборт – полное изгнание плодного яйца из матки, возможно только после формирования плаценты -12-13 нед беременности. Следует произвести инструментальное обследование внутренней поверхности матки. После 14-15 недель гестации и уверенности в целостности последа выскабливание матки не рекомендуется. 5. – плод погибает без признаков прерывания беременности. Плодное яйцо может оставаться в матке больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации. На ранних стадиях гестации иногда наблюдается его аутолиз. Возможны мажущие кровянистые выделения. При сроке до 14 недель возможно одномоментное удаление плодного яйца. Для удаления погибшего плода во 2 триместре – введение ламинариев в цервикальный канал, окситоцина в/в , простагландин F2a в/в или интраамниально. Интравагинально – простагландиновый гель. 6. – может сочетаться с воспалением придатков, параметрия, генерализованным воспалением (сепсис). Повышение температуры, озноб, матка несколько увеличена, мягковата, болезненна, выделения гнойные. 6. – это показания для аспирации матки и промывания ее. При отсутствии эффекта производят экстерпацию матки с трубами. Общее лечение как при сепсисе. 7. – 2 выкидыша или 2 преждевременных родов в анамнезе. Причины: эндокринные нарушения, инфекции (персистирующие вирусы, УПМ), Аутоиммунные нарушения - антифосфолипидный синдром, маточная патология- пороки развития матки, внутриматочные синехии и перегородки, генетические факторы (аномальь кариотипа). Врожденные дефекты. Пациенток необходимо обследовать до планируемой беременности. Исследуют: сод-е основ-х гормонов (прогестерол, эстрадиол, пролактин, андрогены), бактериологический и вирусологический статус, антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, кариотип супругов, гемостаз с определением его врожденных дефектов. Лечение 7. – до беременности, предварительно установив этиологический фактор. При наруш-и репродук-й ф-ии эндокринной этиологии – гормональная коррекция. При гиперпродукции надпочечниковых андрогенов – глюкокортикоидная терапия. При яичниквой форме гиперандрогении – препараты оказывающие антиандрогенное действие. При смешанной форме гиперандрогении – подготовка к беременности начинается со снижения массы тела, нормализации липидного и углеводного обмена. Назначаются гестагены во 2 фазу менструального цикла на фоне приема дексаметазона. При гиперпролактинемии – парлодел или бромкриптин. При инфекционном генезе – АБ, эубиотики, противомикотические препараты, иммуномодулирующие. При аутоиммунном генезе –возможно применений метипреда в малых дозах во 2 фазу менструального цикла. При маточном генезе – до беременности проводится оперативное лечение.