32. Ятрогенные заболевания.

Ятрогения (греч. iatros — врач + genes — порождаемый, возникающий), причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных действий медицинских работников. Например, это может быть использование врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но интерпретирует применительно к себе в худшем смысле. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Чаще под ятрогенией подразумевают нежелательные изменения психики больного. В формировании психической (психогенно обусловленной) ятрогении помимо неосторожных, ранящих пациента высказываний врача о его состоянии здоровья играют роль также определённые черты характера больного (неуверенность, склонность к тревожным опасениям, повышенное внимание к малейшим изменениям самочувствия, эмоциональная ранимость и т. д.), предопределяющие крайне неврозное отношение к любой получаемой им медицинской информации.

Некоторые специалисты считают, что в подобных случаях следует говорить о псевдоятрогении, поскольку она возникает не по вине врача, а скорее вследствие особенностей характера пациента, которые способствуют формированию навязчивых страхов за своё здоровье без серьёзных на то оснований. Источником психических ятрогений могут стать также неправильно проводимое медицинское просвещение, публикации спорных, не имеющих научного обоснования концепций и данных, не соответствующих действительности.

Различают также ятрогении соматические (ятропатии), когда вред больному причиняется лекарствами (аллергические реакции на препараты или неправильно назначенное лечение), механическими манипуляциями (хирургические операции и диагностические процедуры), облучением и проч.

33. Изменения личности при хронических соматических

заболеваниях.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.

В основе Ψ жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового. Те же мех-мы действуют в особых условиях, к-е вызваны и изменены болезнью. Критерии, по которым оцениваются изменения личности больного: 1. изменение содержания ведущего мотива д-сти, формируется новый мотив, например патологическая д-сть голодания при апорексии. 2. замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива, н\р мотив самообслуживания при ипохондрии. 3. снижение уровня опосредованности д-сти, т.е. д-сть упрощается, целевая ее структура обедняется. 4. сужение основного круга отношений ч-ка с миром, обеднение мотивов. 5. нарушение степени критичности и снижение Ур-ня самоконтроля.

Клинические формы изменения личности носят разнообразных хар-р. м.б.: изменения эмоций – депрессия или эйфория, нарушения эмоц сферы – апатия, бездушье, ослабление критики, подконтрольности и т.д. у соматических больных может нарастать эгоцентрическое содержание ведущего мотива, особенно при ипохондрических нарушениях личности. ВКБ становится тем новообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процесс перестройки психической жизни заболевшего хронич. самотич. Болезнью ч-ка. Динамика мотивационного уровня ВКБ при таком заб-ии соответствует изменению личности, к-е – в создании нового ведущего мотива – мотива жизни и постепенном переподчинении ему других мотивов. Таким мотивом чаще становится мотив сохранения жизни как таковой. На начальной стадии заб-я этот мотив еще не является главным, он актуализируется только в периоды обострения. Болезнь хар-ся как препятствие достижения более важных целей, чем забота о здоровье, к-я в это время является не ведущим мотивом, а только ср-вом для осуществления привычной д-сти – работы и т.д.

При переходе к лечению у хронических больных наблюдается изменение эмоц-го состояния, к-е резко выражено у больных с неадекватной моделью ожидаемых результатов лечения. Меняется настроение и поведение, сужается сфера интересов, часто полностью погружаются в болез-е состояние, отрицательно относятся ко всем обследованиям. Это начало перестройки мотивационной сферы личности, выдвижение в качестве главного мотива – мотива сохранения жизни (МСЖ).

В последующем меняется вся система отношений больного: значимыми становятся те события, к-е соответствуют этому мотиву, а все остальные обесцениваются. Меняются и критерии оценки других людей, в том числе и всей ситуации лечения. Все привычные виды д-сти начинают наполняться новым смыслом. Работа м.б. способом отвлечения от болезни, спорт – лечением. Круг д-сти сужается, она имеет не много мотивов а мотивируется только СЖ. За счет этого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим соц. Окружением. Наблюдается снижение жизненной активности, если она противоречит МСЖ.

Вместе с изменением мотивов меняется и временная перспектива: интересуют только ближайшие цели, живут одним днем. (Н\р псориаз: больным часто кажется, что окружающие отрицательно воспринимают их дефект, считают его инжекцией. Ограничивают общение, особенно во время обострения, скрывают дефект маскируя его. Это приводит к аутизации из поведения. Возникает повышенный интерес к внешности, перестраиваются отношения с окруж-ми. на фоне психических и физических(зуд) страданий развиваются психосоматические расстройства: снижение аппетита, ухудшение сна, нервность сохраняется как характерологическая черта личности. Ведущий – мотив выздоровления, им определяется вся жизнь).

Психосоматическая спираль: соматические нарушения вызывают трудности в соц.адаптации, а переживание неудовлетворенности в связи с этим способствует ухудшению соматического состояния.

Трудности, вызванные заболеванием, приводят к актуализации защитных мех-мов личности, к вытеснению неприятных переживаний, использованию компенсаторных приемов для уменьшения дефектов внешности. Действия защитных мех-мов помогает адаптации к болезни.

Варианты смысла болезни в контексте семейных отношений: 1. болезнь является способом заполнения эмоционального дефицита в общении родителей и реб-ка. 2. В структуре семейного взаимодействия болезнь становится способом поддержания симбиотических взаимоотношений реб-ка и матери. 3. Для матери это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а для реб-ка – это единственный возможный способ общения, хотя он чувствует себя покинутым, все-таки стремится любить и быть любимым матерью. 4. Болезнь не обладает условной желательностью ни для ребенка, ни для матери. 5. Реб-к находит способы компенсации опосредованного болезнью отношения матери к нему, т.е. у реб-ка отсутствует значимость болезни для него, фиксация на ней, что и является благоприятным для динамики течения заб-я в процессе лечения.

Анализ психической д-сти больных с соматическими заб-ми открывает спектр противоречий в развитии ч-ка: прот-е м\у энергетической и содержательной стороной д-сти( сила есть, но тратится впустую), м\у операциональными возможностями д-сти и смысловыми, личностными (могу, но не хочу), м\у смыслообразующими и реально действующими мотивами (знаю, что нельзя, но очень хочется), м\у наличными возможностями д-сти и ее реализацией в будущем (сейчас не могу и никогда не смогу), м\у отражением актуального состояния во ВКБ и перспективами его развития (я сейчас себя чувствую плохо, хуже узе быть не может).