Глава 13

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Согласно DSM-III-R, диссоциативные расстройства представляют собой группу синдромов, характеризующихся внезапным, временным нарушением нормально интегрированных функций сознания, осознания подлинности своего эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается. Ранее эти нарушения рассматривались как истерические неврозы диссоциативного типа.

Имеется пять основных типов диссоциативных расстройств: психогенная амнезия, психогенная реакция бегства, состояние, при котором субъект ведет себя в разное время как разные, относительно самостоятельные личности («множественность» личности), деперсонализационные расстройства и диссоциативное расстройство, нигде более не классифицируемые, другое название отсутствует, ДНО.

ПСИХОГЕННАЯ АМНЕЗИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Психогенная амнезия—это состояние, при котором наблюдается внезапная утрата способности воспроизводить важную информацию относительно самого себя, уже имеющуюся в памяти. Эта утрата функции такова, что ее нельзя объяснить обычной забывчивостью. Способность к заучиванию новой информации сохранена.

При психогенной амнезии отсутствует органическое поражение мозга, которое могло бы лежать в ее основе.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Психогенная амнезия—наиболее часто встречающийся тип диссоциативных расстройств. Он обычно наблюдается во время войны или при каком-либо стихийном бедствии. Расстройство особенно часто встречается у подростков и лиц молодого возраста, чаще у женщин, чем у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ

Хотя некоторые эпизоды амнезии возникают спонтанно, тщательное изучение истории болезни обычно позволяет обнаружить некоторые способствующие ее проявлению эмоциональные травмы с болезненными эмоциями и психологическими конфликтами, например, стихийные бедствия, во время которых больному приходилось наблюдать тяжелые повреждения у других людей или же опасаться за свою собственную жизнь. Наличие выдуманного или действительного импульса (сексуального или агрессивного), с которым больной не может справиться, также является фактором, способствующим проявлению данного расстройства. Амнезия может наступить после внебрачной связи, которую больной считает морально неприемлемой. Иногда амнезия наблюдается после травмы головы, настолько легкой, что она как будто не может вызвать значительные физиологические изменения. В некоторых случаях психогенная амнезия возникает в результате электросудорожной терапии.

Защитные механизмы. Основным защитным механизмом при этом расстройстве является диссоциация: субъект разрушает сознание, и этим способом борется с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом. Вторичная защита включает репрессию (импульсы, вызывающие расстройства, блокируются от сознания) и отрицание (определенный аспект внешней реальности игнорируется сознанием). Сходные защитные механизмы используются и при других диссоциативных расстройствах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Расстройство обычно начинается остро, и больной, как правило, осознает, что потерял память. Некоторые больные переживают потерю памяти, некоторые об этом не думают или безразличны. Больные с амнезией обычно находятся в состоянии бодрствования перед появлением амнезии и после нее. Однако ряд больных отмечают затуманивание сознания в период времени, непосредственно предшествующий и наступающий вслед за амнезией.

Амнезия может выявляться в одной из нескольких форм: 1) локализованная амнезия, наиболее частый тип, характеризующийся потерей памяти на события (от нескольких часов до нескольких дней); 2) генерализованная амнезия, потеря памяти на весь период болезни; 3) селективная (также известная как систематизированная)

амнезия, или неспособность воспроизвести некоторые, но не все события за короткий период времени; 4) непрерывная амнезия, характеризующаяся забыванием каждого последовательного события, хотя больной находится в состоянии бодрствования и осознает, что происходит вокруг него в данное время.

Амнезия может иметь первичный или вторичный «выигрыш». Больная, которая амнезирует факт рождения своего мертворожденного ребенка, получает первичный «выигрыш», защищающий

ее от болезненных эмоций. Примером вторичного выигрыша является солдат, у которого развивается внезапная амнезия, и его отправляют с передовой линии фронта, где идут сражения. Ниже перечислены диагностические критерии психогенной амнезии, имеющиеся в DSM-III-R:

А. Преобладающим расстройством является эпизод, когда больной внезапно теряет способность воспроизводить важную информацию, касающуюся лично его, причем это нарушение настолько сильно выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью.

Б. Это расстройство не связано с личностным расстройством в виде «множественности личностей» или с органическим психосиндромом (например, «провалы в памяти во время алкогольной интоксикации»).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с органическими психическими расстройствами, при которых имеют место нарушение памяти, особенно с транзиентной глобальной амнезией (ТГА). Однако ТГА не связана со стрессом; потеря памяти больше связана с недавними, а не отдаленными событиями, а нарушение осознания самого себя наблюдается редко. В случаях органического заболевания полное восстановление памяти наблюдается редко; когда оно имеет место, то протекает очень медленно. ТГА наиболее часто встречается у больных старше 65 лет при наличии сосудистого поражения. При «провалах» памяти, вызванных интоксикацией, отмечается неспособность вспомнить события, которые имели место в состоянии интоксикации. При алкогольном амнестическом синдроме появляется кратковременная потеря памяти, т. е. больной может вспомнить события сразу же после того, как они произошли, но уже через несколько минут память исчезает. Это расстройство известно также как Корсаковский синдром; оно связано с длительным злоупотреблением алкоголем. При амнезии, наступающей после контузии, нарушения памяти наступают вслед за травмой головы и часто являются ретроградными (в отличие от антероградных нарушений при психогенных амнезиях), .причем обычно они длятся не более недели. Для дифференцирования между антероградной и ретроградной амнезией можно использовать гипноз или беседу под амитал-натриевым растормаживанием. Возвращение памяти с помощью подсказки является указанием на потерю памяти психогенной этиологии. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с моторными расстройствами и патологией ЭЭГ. Наличие ауры, травмы головы или недержания мочи подтверждает диагноз. Симуляцию, в данном случае сознательную попытку подражать больным с нарушением памяти, трудно подтвердить. Любой возможный вторичный выигрыш вызывает подозрение; можно получить нужные сведения, расспрашивая больного под гипнозом или под амитал-натрием.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Амнезия обычно заканчивается очень резко, и выздоровление бывает полным; рецидивы наблюдаются редко. В некоторых случаях, особенно при вторичном «выигрыше» состояние может продолжаться длительное время. Важно восстановить память на уровне сознания, причем как можно быстрее, иначе подавление памяти может образовать ядро на уровне бессознательного, а это в дальнейшем явится источником будущих амнестических эпизодов.

ЛЕЧЕНИЕ

Применение барбитуратов кратковременного и средней продолжительности действия, таких как тиопентал-натрий и барбамил вводимых внутривенно, можно использовать как лечение с целью помочь больному восстановить память. Можно сначала использовать гипноз как средство, позволяющее больному релаксироваться настолько, чтобы он мог воспроизвести то, что забыл. У больного вызывают сонливость до такого уровня, когда снижается умственное торможение, и подавленный материал доходит до сознания, а затем воспроизводится. Как только достигается восстановление памяти, рекомендуется психотерапия, чтобы помочь больному справиться с эмоциями, сопровождающими это состояние.

ПСИХОГЕННАЯ РЕАКЦИЯ БЕГСТВА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Реакция бегства определяется как внезапное неожиданное убегание из дома, часто далеко от него, а также неспособность вспомнить свою собственную прежнюю жизнь и осознать самого себя, тем, кем больной был до этого. Субъект может считать себя совершенно другим лицом и заниматься совсем другим делом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Расстройство встречается редко и, подобно психогенной амнезии, появляется наиболее часто во время войны, после стихийных бедствий или как результат тяжелых переживаний в личной жизни при наличии выраженного конфликта.

ЭТИОЛОГИЯ

Хотя считается, что сильное злоупотребление алкоголем может вызвать у субъекта предрасположенность к развитию данного этиология его, как предполагается, в основном расстройства,

связана с психологическими моментами. Существенную роль играет мотивация, направленная на избавление от эмоционально болезненных переживаний. Больные с расстройствами настроения и некоторыми личностными расстройствами (например, «пограничное» расстройство личности, истерические и шизоидные личности) обнаруживают особенную предрасположенность к развитию реакции бегства.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Клиническая картина психогенной реакции бегства характеризуется рядом типичных проявлений. Больной бродяжничает, причем внешне его скитания выглядят как целенаправленные действия; часто он уходит далеко от дома и каждая реакция может длиться по нескольку дней. В это время у него имеет место полная амнезия на прошлую жизнь и связанные с ней ассоциации, однако в отличие от больного

психогенной амнезией он не осознает, что что-то забыл. Только в те моменты, когда больной внезапно возвращается к своему прошлому эго, он вспоминает время, предшествующее началу реакции бегства, но затем утрачивает память на весь период самой реакции бегства. На других людей больной с психогенной реакцией бегства не производит впечатления человека, который неправильно себя ведет; нельзя также сказать, что он действует как больной, утративший память из-за определенного травматизирующего фактора. Напротив, больной с психогенной реакцией бегства ведет спокойную, прозаическую, несколько напоминающую отшельническую, жизнь, занимается неквалифицированным трудом, живет скромно и ничем не привлекает к себе внимания. Ниже приводятся критерии психогенной реакции бегства, содержащиеся в DSM-III-R;

A. Основным расстройством является внезапное, неожиданное бегство из дома или уход с работы, причем больной неспособен вспомнить, кем он был в прошлой жизни.

Б. Осознание себя другим лицом (частичное или полное).

B. Расстройство не связано с нарушениями личности в виде «множественности» личности или с органическим психосиндромом (например, с комплексом припадков при эпилепсии лобной доли).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится с органическим психосиндромом, хотя бродяжничество, которое появляется при органическом психосиндроме, как правило, имеет место не тот комплекс или не такой тип социальной адаптации, как при психогенной реакции бегства. Эпилепсия височной доли может включать эпизоды бродяжничества, но больной не осознает себя другой личностью, и этим эпизодам обычно не предшествует психологический стресс. Психогенная амнезия также представляет собой потерю памяти, наступающую в результате психологического стресса, но при этом отсутствуют эпизоды целенаправленного путешествия или осознания себя другой личностью. Очень трудно отличить симуляцию от психогенной реакции бегства. Подозрение вызывает наличие какого бы то ни было вторичного «выигрыша». Для выяснения клинических особенностей часто оказываются полезными гипноз и беседа под действием амитал-натрия.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Реакция бегства обычно бывает кратковременной — от часов до дней. Менее часто встречается реакция бегства, которая длится много месяцев и включает путешествия на очень большие расстояния, вплоть до тысяч миль. Обычно выздоровление бывает спонтанным и быстрым. Рецидивы наблюдаются редко.

ЛЕЧЕНИЕ

Обычно больному не требуется ничего, кроме заботы и поддержки. Если реакция бегства особенно длительная, можно облегчить восстановление памяти на свою собственную личность с помощью психотерапии; гипноз и амитал-натриевое растормаживание также могут принести пользу.

РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ В ФОРМЕ «МНОЖЕСТВЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ» (РМЛ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Это расстройство характеризуется тем, что субъект имеет несколько отчетливых и раздельных личностей, каждая из которых определяет характер его поведения и установок за период времени, когда она доминирует. Оригинальная личность, или «хозяйка», обычно амнезируется на тот период, когда доминируют другие личности. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Последние исследования показали, что это расстройство встречается не так редко, как это считалось ранее. Оно бывает наиболее часто в позднем подростковом возрасте и у молодых людей, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Ряд исследований показывает, что это расстройство в большей степени распространено среди первой степени биологических родственников лиц, страдающих этим расстройством, чем у всего населения в целом. К расстройствам личности в виде множественности личностей привлечено серьезное внимание исследователей, и в настоящее время данные об его распространенности пересматриваются. В литературе приводится более 350 историй болезни. ЭТИОЛОГИЯ

Предполагается, что условиями, способствующими развитию этого состояния, являются тяжелые нарушения в сексуальной, физической и психологической сферах, перенесенные в детстве. Имеются данные, что сексуальные нарушения в детстве выявляются в 80% случаев. В другой работе отмечается наличие эпилепсии в 25°/о случаев. В одном исследовании, в котором проводилось изучение регионального церебрального кровотока, обнаружена гиперперфузия височной области, когда имеет место один из подвидов личности, но не при доминировании основной личности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Переход от одной личности к другой наступает внезапно и иногда выглядит драматически. Обычно на период доминирования одной личности имеет место амнезия относительно существования других личностей и относительно событий, которые имели место в период доминирования другой личности. Иногда, однако, состояние, в котором доминирует одна личность, не ограничивается памятью только на нее и сохраняется полное осознание существования, качества и деятельности других личностей. В других случаях личности осознают все разновидности в различной степени и могут относиться к другим как к друзьям, компаньонам или врагам. В классических случаях каждая из личностей является полностью интегрированной, имеет полный набор ассоциативной памяти с характерными установками, межличностными отношениями и паттернами поведения. В большинстве случаев личность имеет соответствующее имя; иногда одной или нескольким личностям дается имя, соответствующее ей в функциональном отношении, например, «защитник». При обследовании у больного обычно не выявляется ничего необычного в психическом статусе, кроме возможной амнезии на периоды различной длительности; иногда при первой беседе с больным невозможно сказать, что он может вести другую жизнь. Только длительное общение, которое может дать возможность наблюдать за внезапным обрывом умственной деятельности больного, а также обнаружить проявление в нем другой личности, обеспечивает эту информацию. Ниже приводятся диагностические критерии DSM-III-R для этого расстройства:

А. Наличие у субъекта отождествления себя с двумя или более личностями или личностными состояниями (все они характеризуются своими собственными, относительно стойкими паттернами восприятия, отношением к окружающему миру и

самим себе и мыслями о мире и о себе).

Б. По меньшей мере две из этих личностей или личностных состояний периодически определяют полностью поведение больного.

Первое появление вторичной личности или личностей может быть спонтанным или же оно может возникать в связи с событиями, которые могут рассматриваться как провоцирующие (включая гипноз или амитал-натриевое растормаживание). Могут возникать личности разного пола, другой расы и национальности или относящиеся к другой семье, а не к той, к которой принадлежит субъект. Наиболее часто подчиненная личность бывает подобной ребенку. Часто различные личности четко отличаются друг от друга, а иногда могут быть полной противоположностью друг другу. У одного и того же человека одна из личностей может быть крайне экстравертированной, вплоть до сексуальной расторможенности, тогда как другие могут быть интровертированными, аутичными и сексуально заторможенными. Согласно DSM-III-R, имеется ряд данных, свидетельствующих о том, что различные личности могут иметь разные психологические характеристики (например, им нужны разные рецепты для очков) и по-разному отвечать на психологические тесты (например, могут иметь разный умственный коэффициент, IQ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При постановке диагноза «множественность» личности следует исключить психогенную реакцию избегания и психогенную амнезию. Оба эти расстройства, диссоциативные по своему характеру, однако, не содержат нарушения осознания самих себя и осознания своей истинной личности, которые наблюдаются у субъектов с «множественностью» личности. Эти расстройства надо дифференцировать от шизофрении постольку, поскольку у больных шизофренией может иметь место бредовая убежденность о наличии у них множества разных эго, или же они слышат голоса нескольких разных личностей. Но при шизофрении наблюдаются формальное нарушение мышления, социальная дезадаптация и другие признаки. Симуляция представляет диагностические трудности. Подозрение на нее вызывает вторичный «выигрыш», тогда как гипноз и беседа под амитал-натриевым растормаживанием оказывают большую помощь для диагностики заболевания или его отсутствия. Расстройства личности пограничного характера могут сосуществовать с расстройством в виде «множественности» личности, но часто нарушение личности ошибочно трактуется как просто состояние раздражительности и самооценки, которые характерны для пограничных расстройств личности.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Чем раньше начинается расстройство в виде «множественности» личности, тем хуже прогноз. Одна или несколько личностей могут функционировать нормально, тогда как функции других нарушаются до критического уровня. Диапазон нарушений колеблется от умеренного до тяжелого, определяя такие переменные, как число, тип и хронический характер различных подличностей. Это нарушение считается наиболее тяжелым и хроническим из всех диссоциативных расстройств, а выздоровление обычно бывает неполным. Для того чтобы дополнить картину расстройств, объединяемых под этим диагнозом, можно добавить, что отдельные личности могут иметь свои собственные психические нарушения, из которых расстройства личности, настроения и другие диссоциативные расстройства наблюдаются

наиболее часто.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку это расстройство считалось редким, трудно сделать какое-либо обобщение относительно подходов к лечению. Однако вид терапии, оказавшийся наиболее успешным— интенсивная психотерапия, направленная на выработку критики к своему состоянию. Цель ее—обеспечить критику конфликта, лежащего в основе психологической потребности к множеству личностей, воспроизвести и отреагировать на все возможные травмы, способствующие возникновению расстройства, и интегрировать все личности в одну. Собрать необходимую информацию и усилить эффект реакции можно с помощью гипноза и беседы под амитал-натрием. Фармакотерапия не особенно эффективна, однако, если основная личность депрессивна или тревожна, в дополнение к психотерапии можно использовать антидепрессанты и анксиолитики.

РАССТРОЙСТВА В ВИДЕ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Деперсонализационное расстройство характеризуется устойчивым или рецидивирующим нарушением в восприятии самого себя до такой степени, что ощущение реальности самого себя временно утрачивается. В DSM-III-R описываются ощущения больным самого себя как механизма, как пребывание в сновидении или чувство отделения от своего тела. Ниже приводятся диагностические критерии деперсонализационного расстройства.

A. Устойчивое или повторяющееся ощущение деперсонализации, как указано в 1) или 2):

1) чувство отдаленности от своих собственных психических процессов или тела, как если бы субъект, переживающий это, был бы сторонним наблюдателем всех этих процессов,

2) ощущение себя автоматом или же такое чувство, будто все происходит во сне.

Б. В период, когда наблюдается деперсонализация, оценка реальности не нарушена.

B. Деперсонализация носит настолько тяжелый и устойчивый характер, что вызывает потрясение.

Г. Ощущение деперсонализации является доминирующим расстройством, а не симптомом другого заболевания, например, такого как шизофрения, панические реакции или агорафобия, при которой отсутствуют панические реакции, но имеются отдельные приступы деперсонализации или эпилепсии лобной доли.

Все перечисленные ощущения связаны с дистонией эго, а оценка реальности у субъекта не нарушена.

Некоторые врачи отличают деперсонализацию от дереализации. Деперсонализация—это ощущение того, что собственное тело и собственное «я» являются незнакомыми и нереальными; дереализация — это восприятие объектов внешнего мира как незнакомых и нереальных. Строго говоря, различение этих понятий обеспечивает более точное описание каждого феномена, чем то, которое можно достигнуть, рассматривая их вместе под рубрикой деперсонализации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Деперсонализация довольно часто наблюдается как случайный изолированный эпизод в жизни каждого человека, и она не обязательно является патологической. Исследование распространенности указывает на то, что кратковременная деперсонализация может появляться у 70% всего населения без значительной разницы между мужчинами и женщинами. Она часто наблюдается у детей, в процессе того как у них развивается самосознание, а также у взрослых, когда они испытывают кратковременное ощущение нереальности во время посещения новых, незнакомых мест.

Информация об эпидемиологии деперсонализационных расстройств патологического характера крайне недостаточна. В нескольких исследованиях последнего времени обнаружено, что деперсонализация в 2 раза чаще появляется у женщин, чем у мужчин, и редко наблюдается у людей старше 40 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Расстройство в виде деперсонализации может быть обусловлено психологическим, неврологическим или системным заболеванием. Ощущение деперсонализации бывает при эпилепсии, опухолях мозга, применении психотомиметических средств, сенсорной депривации и эмоциональной травме. Феномен деперсонализации наблюдается при электрической стимуляции коры височных долей во время нейрохирургических операций. Системные нарушения включают эндокринную патологию со стороны щитовидной и поджелудочной железы. Тревога и депрессия являются факторами, способствующими развитию данного расстройства, так же как и тяжелый стресс, например, участие в сражении или ощущение, испытанное в автомобильной аварии. Деперсонализация

является частым симптомом при таких состояниях, как депрессия, тревожность и шизофрения; она редко наблюдается в чистом виде как самостоятельный синдром.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Главной особенностью деперсонализации является чувство нереальности и незнакомости, которое тесно связано с сознанием. Внутренние психические процессы и внешние события протекают как будто бы так же, как и раньше, но ощущения, связанные с ними, меняются, и они больше не имеют для человека никакого значения и даже кажется, что они вообще с ним не связаны. Части тела или вся физическая сущность кажется не своей собственной, а чужой, так же как и множество психических процессов и привычное поведение. Гемидеперсонализация, или ощущение больным, что половина его тела нереальна или не существует, может наблюдаться при контралатеральном поражении париетальной доли. Это расстройство часто сопровождается тревогой, и многие больные жалуются на нарушение у них ощущения времени и пространства. Особенно часто наблюдается ощущение изменений со стороны своего тела; например, больной может чувствовать, что его конечности становятся больше или меньше, чем всегда.

Иногда наблюдается особенно странный феномен — феномен дублирования; больной ощущает, что тот пункт, которым он ощущает самого себя, свое эго, находится вне тела, иногда на несколько футов выше головы, откуда он сам наблюдает за самим собой, как будто бы он является совсем другим лицом. Иногда больному кажется, что он находится одновременно сразу в двух местах; состояние, известное как редупликативная

(удвоенная) парамнезия или двойная ориентация. Большинство больных осознают наблюдающееся у них расстройство в том аспекте, в котором они воспринимают действительность, и это является одной из основных характеристик данного синдрома. С точки зрения психоаналитической .теории имеет место повышение физической энергии, вложенной в саморегуляцию эго, при котором психическая функция, обеспечивающая критику, сохраняется.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Деперсонализация может быть симптомом многих синдромов, наблюдающихся в психиатрии. Частое появление деперсонализации у больных депрессией и шизофренией должно настораживать врача в отношении того, что больной, который вначале жалуется на чувство нереальности и незнакомости, может на самом деле страдать одним из этих, наиболее частых заболеваний. Тщательное изучение истории болезни и исследование психического статуса должно в большинстве случаев выявить характерные особенности этих двух заболеваний. Так как психотомиметические вещества часто вызывают изменения ощущения, продолжительные по своему характеру, необходимо получить сведения, употреблял ли больной эти вещества. Наличие других клинических проявлений у больных, которые жалуются на чувство нереальности, должно учитываться в первую очередь при постановке диагноза; в целом название «деперсонализационное расстройство» сохраняется для тех состояний, в которых деперсонализация составляет основной и доминирующий симптом.

Тот факт, что деперсонализация может явиться результатом грубых нарушений мозговой функции, подчеркивает необходимость тщательного неврологического исследования, особенно когда деперсонализация не сопровождается другими симптомами, более часто наблюдающимися в психиатрии. В частности, необходимо исследовать больного на наличие у него опухоли мозга или эпилепсии. Чувство деперсонализации может быть самым ранним симптомом неврологической патологии, поэтому больных с жалобами на деперсонализацию следует тщательно обследовать.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

У значительного большинства больных симптомы вначале развиваются внезапно; только у немногих больных отмечается постепенное начало. Наиболее часто заболевание начинается в возрасте между 15 и 30 годами, но иногда оно наблюдается даже у таких маленьких детей, которым всего 10 лет; оно менее часто встречается после 30 лет и почти никогда в более поздние десятилетия. Несколько исследований, посвященных наблюдению за этими больными на протяжении длительного времени, показывают, что деперсонализация имеет тенденцию к длительному, хроническому течению. У многих больных симптомы остаются на одном и том же уровне, без значительных колебаний в интенсивности; но они также могут проявляться эпизодически, перемежаясь с периодами бессимптомного времени. О факторах, способствующих выявлению этих нарушений, известно мало, хотя имеются данные о том, что нарушение может возникать в период релаксации после перенесенного тяжелого психологического стресса. Иногда оно входит в состав приступа острой тревожности, возникающего часто при гипервентиляции.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечению больных с деперсонализацией уделяется мало внимания. К настоящему

времени отсутствуют данные относительно определенного фармакологического подхода. Однако при наличии тревоги хороший эффект обычно наблюдается при применении анксиолитиков. Каждое из заболеваний, которое может обусловливать данный симптом, также следует лечить фармакологически (например, шизофрению). Точно так же мало исследованы психотерапевтические подходы. Так же как у больных с невротическими симптомами, решение о применении психоанализа или терапии, направленной на выработку критики, зависит не от самих симптомов, а от целого ряда факторов, связанных с личностью больного, взаимоотношениями его с другими людьми и с житейской ситуацией.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ КЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ (ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ОТСУТСТВУЕТ, ДНО)

Это — резидуальная категория расстройств, доминирующей особенностью которых является диссоциативный симптом, не отвечающий критериям какого-либо специфического диссоциатив-ного расстройства, описанным выше. Согласно DSM-III-R, эта категория включает следующие виды:

1) Синдром Ганзера. Синдром Ганзера это умышленное продуцирование тяжелых психиатрических симптомов, которое иногда описывается как «ответы мимо» (например, когда больного спрашивают, сколько будет четырежды пять, он отвечает «двадцать один»). Этот синдром может появляться у лиц с другими психическими расстройствами, например, шизофренией, депрессией, состояниями интоксикации, алкоголизмом и искусственно демонстрируемыми расстройствами. Психологические проявления этого синдрома скорее представляют собой тип протекания психического заболевания у данного больного, чем какую-либо специфическую диагностическую категорию. Синдром обычно связан с такими диссоциативными феноменами, как амнезия, реакция бегства, перцептивные нарушения и конверсивные симптомы. Синдром Ганзера явно чаще встречается у мужчин, особенно среди заключенных, хотя данные об его распространенности вообще и среди родственников, в частности, отсутствуют. Основным предрасполагающим фактором является наличие тяжелого личностного расстройства. Дифференциальный диагноз может быть крайне труден. Если сам больной не признает искусственности обнаруживаемых им симптомов, или же если отсутствуют убедительные объективные доказательства ложности этих симптомов, иногда бывает невозможно определить, имеет ли больной истинное расстройство. Его можно иногда распознать на основании его пансимптоматической природы или того факта, что проявления расстройства часто усиливаются, если больной полагает, что за ним наблюдают. Выздоровление носит внезапный характер; больной объявляет, что забыл все связанные с данным синдромом события. Ранее синдром Ганзера классифицировался как искусственно демонстрируемое расстройство.

2) Варианты расстройства личности в виде «множественности» личности. Такие варианты имеют место; примером является случай, при котором у одного больного наблюдаются более одной «личности», достаточно сложных и интепретированных для того, чтобы отвечать всем критериям личностных расстройств в виде «множественности» личности. Другим примером является случай, в котором вторая личность не достигает полного развития и не в состоянии функционировать нормально.

3) Состояния транса. Состояния транса есть состояния нарушенного сознания со снижением способности отвечать на внешние раздражения. У детей могут иметь место

повторные периоды амнезии или состояний, подобных трансу, наступающих вслед за физическим истощением или травмой. Состояния одержимости и транса непонятны и мало изучены. Типичным примером одной из форм диссоциации—состояния транса является пример медиума, который руководит спиритическим сеансом. Обычно у медиума наступает состояние диссоциации, во время которого он передает очень много из своих осознанных ощущений субъекту из так называемого спиритического мира и влияет на его мысли и речь.

Феномены, связанные с автоматическим письмом и «видением через волшебное стекло», являются очень любопытными, но менее типичными проявлениями состояний одержимости или транса. При автоматическом письме диссоциация поражает только руку, которая пишет сообщение, которое часто вскрывает содержание, незнакомое самому пишущему. Видение через кристалл, однако, является результатом состояния транса, самой характерной особенностью которого являются зрительные галлюцинации.

Феномены, относящиеся к состоянию транса, включают также гипноз и сходное с ним психическое состояние, наблюдающееся у летчиков. В обоих случаях, монотонность движения при высоких скоростях через среду, которая почти не вызывает никаких ощущений новизны или интереса у оператора машины приводит к фиксации на одном каком-либо объекте — например, циферблате, расположенном на панели управления, или на нескончаемом горизонте, простирающемся прямо над головой на целые мили. В результате состояния, подобного трансу, могут иметь место галлюцинации, и всегда существует опасность несчастного случая. Возможно, что галлюцинации и диссоциация психического состояния являются феноменами того же порядка, наблюдающимися у больных, которые длительное время находятся на искусственном дыхании без достаточно адекватных явлений со стороны окружающей среды, которые могли бы отвлечь их внимание.

Многие религии признают тот факт, что длительная сосредоточенность может привести к ряду диссоциативных феноменов, таких как галлюцинации, паралич и другие нарушения со стороны сенсорной сферы. В некоторых случаях гипноз может спровоцировать развитие ограниченного, но иногда очень длительного состояния транса.

4) Дереализация, не сопровождающаяся деперсонализацией.

5) Состояния диссоциации. Определенная степень диссоциации развивается у лиц, подвергшихся длительному и интенсивному переубеждению в чем-либо (например, «промывание мозгов», изменение мнения или веры в плену у террористов или религиозных фанатиков). Являются ли эти состояния истинно диссоциативными, остается вопросом, поскольку некоторые данные, особенно у жертв нацистских лагерей, указывают на то, что эти лица часто выявляют симптомы регрессии, а не диссоциации.

Больные, страдающие сомнамбулизмом, ведут себя странным образом; их поведение напоминает поведение человека, находящегося в состоянии диссоциации. При сомнамбулизме имеет место нарушение осознанного восприятия окружающей среды; больной часто испытывает яркие галлюцинаторные воспоминания об эмоционально травматизирующих событиях прошлой жизни, память о которых в нормальном бодрствующем состоянии отсутствует. У больного нет контакта с окружающей действительностью, он весь во власти своего внутреннего мира, и, если глаза у него открыты, они устремлены куда-то в пространство. Он может выглядеть эмоционально подавленным, говорить взволнованно словами и предложениями, смысл которых мало понятен, или же совершать какие-то действия, которые внешне выглядят

как будто бы осмысленными, но стереотипно повторяются каждый раз при появлении приступа. Как только приступ сомнамбулии заканчивается, она амнезируется.

Хотя на период сомнамбулизма имеет место амнезия всего предшествующего отрезка времени как у больных с сомнамбулизмом, так и с локальной и общей амнезией, состояние сознания на период времени, который они амнезируют, бывает различным по характеру. Больные сомнамбулизмом не ориентируются в окружающей обстановке и как будто бы находятся во сне. Амнестические больные, с другой стороны, обычно не выглядят для посторонних наблюдателей как лица, у которых что-то не в порядке и как-будто находятся полностью в состоянии бодрствования как до, так и после амнезии.

В DSM-III-R сомнамбулизм классифицируется как расстройство сна и называется «расстройством в виде снохождения», одним из парасомний. Ниже приводятся диагностические критерии диссоциативных расстройств, нигде более не классифицируемых (другое название отсутствует, ДНО):

Расстройства, в которых доминирующей особенностью является диссоциативный симптом (т. е. нарушение или изменение нормальных интегративных функций осознания самого себя, памяти или сознания), который не отвечает критериям специфического диссоциативного расстройства.

Примеры:

1) синдром Ганзера: «приблизительные» ответы на поставленные вопросы, часто сочетающиеся с другими симптомами, такими как амнезия, дезориентация, перцептивные расстройства, реакция бегства, а также конверсивные симптомы;

2) случаи, в которых наблюдается более, чем одно, состояние личности, при котором личность способна функционировать нормально, но не более, чем одно состояние личности отвечает всем критериям расстройства личности в виде множественности личностей, или случаи, в которых вторая личность не может функционировать нормально;

3) состояния транса (т. е. состояние нарушенного сознания со значительным снижением или селективным фокусированием способности отвечать на внешние раздражители). У детей это может появляться вслед за физическим истощением или травмой;

4) дереализация, не сопровождающаяся деперсонализацией;

5) диссоциативные состояния, которые могут появляться у людей, подвергшихся насильственному и интенсивному переубеждению в течение длительного времени (например, «промыванию мозгов», изменению мнения или веры в плену у террористов или религиозных фанатиков);

6) случаи с внезапным, неожиданным бегством из дома и организованным, целенаправленным поведением с неспособностью вспомнить свое-прошлое и признанием себя самого другим лицом, частичным или полным.