9.2. Другие психотические расстройства

В этом разделе содержатся диагностические критерии для шизофрениформного расстройства, кратковременных реактивных психозов, психотических расстройств индуцированного характера (индуцированный психоз) и психотических расстройств, более нигде не классифицируемых: другие названия отсутствуют, ДНО, которые называются также атипичными психозами. Шизоаффективное расстройство описано в разделе 9.1.

В DSM-III-R индуцированный психоз был назван «индуцированное параноидное расстройство» и приводился вместе с другими параноидными расстройствами. Параноидные расстройства рассматриваются теперь как бредовые расстройства, а индуцированные параноидные расстройства переименованы и перемещены в раздел, описывающий другие психотические расстройства. Сведения об индуцированном психозе ограничены, так как это расстройство наблюдается редко.

Психотическое расстройство типа ДНО называется «атипичным психозом» в некоторых диагностических системах. Этот диагноз используется для больных с психотическими симптомами, которые не отвечают критериям никакого другого психического расстройства. Ниже приводятся диагностические критерии и примеры психотического расстройства, для которого другие названия отсутствуют (ДНО) и которые называют также атипичными психозами. К ним относятся: расстройства, в которых имеются психотические симптомы (бред, галлюцинации, бессвязность речи, неадекватность ассоциаций, кататоническое возбуждение или ступор или грубая дезорганизация поведения) и которые не отвечают критерию ни одного из органических заболеваний. Эту категорию следует применять также для психозов, в отношении которых имеется слишком мало информации для того, чтобы поставить определенный диагноз (лучше всего написать: «Диагноз отсрочен», так что он может быть изменен при получении нужной информации). Этот диагноз ставится только в том случае, если нельзя определить какой-либо органический фактор, лежащий в основе данной патологии и поддерживающий ее.

Примеры:

1) психозы с необычными проявлениями (например, устойчивые слуховые галлюцинации в качестве единственного симптома);

2) послеродовые психозы, которые не отвечают критериям органического психосиндрома или любым другим психотическим расстройствам;

3) психозы со смешанными клиническими особенностями, которые обусловливают невозможность поставить более определенный диагноз.

ШИЗОФРЕНИФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Как определено в DSM-III-R, шизофрениформное расстройство идентично шизофрении, однако имеется следующее исключение: шизофрениформные симптомы исчезают, и в течение 6 мес больной возвращается к нормальной жизни. Для постановки диагноза шизофрении необходимо, чтобы симптомы продолжались более 6 мес.

Определение шизофрениформного расстройства отчетливо отличается от того значения, которое ранее вкладывалось в этот диагноз. В 1939 г. Gabriel Langfeldt придумал термин «шизофрениформный», чтобы отделить больных с этим нарушением от больных с так называемой истинной шизофренией. У больных с шизофрениформными расстройствами, как правило, бывает благополучный преморбид, острое начало клинических расстройств, которому часто предшествует определенный стресс, и хороший прогноз. Больные с истинной шизофренией, с другой стороны, имеют более классическое хроническое течение, которое приводит к разрушению личности. Между 1939 г. и публикацией DSM-III-R в 1980 г. наблюдалась путаница в использовании терминов «шизофрениформные» и «шизоаффективный». Критериям шизофрениформных расстройств, приводимых в DSM-III и DSM-III-R, отвечает группа больных с шизофреноподобной симптоматикой, которые имеют лучший прогноз, чем больные шизофренией. Основой диагностического отличия в строгом смысле является продолжительность патологической симптоматики.

Эпидемиология

Относительно частоты заболеваемости и распространенности шизофрениформных расстройств в литературе сведений нет, также как и относительно того, у какого пола они чаще встречаются. У некоторых врачей создается впечатление, что это расстройство наиболее часто наблюдается у подростков и молодых лиц, и мнение большинства исследователей едино в отношении того, что оно встречается в 2 раза реже, чем шизофрения.

Этиология

Этиология данного расстройства неизвестна. Очень небольшое число исследований, имеющихся в распоряжении, содержат данные о том, что больные с этим диагнозом составляют гетерогенную группу. У одних заболевание более напоминает шизофрению, тогда как у других—расстройства настроения. Некоторые работы показывают, что у больных шизофрениформными расстройствами, как группы в целом, отмечаются более выраженные аффективные расстройства (особенно мания) и характерен лучший прогноз, чем у больных шизофренией. Родственники больных шизофрениформными расстройствами менее часто болеют шизофренией, чем родственники больных шизофренией, но более часто, чем родственники больных расстройствами настроения. Данные, подтверждающие точку зрения о родстве между шизофренией и шизофрениформными. расстройствами, приводятся в одном исследовании, в котором обнаружено увеличение желудочков мозга как у больных шизофрениформными расстройствами, так и у больных шизофренией.

В заключение можно отметить, что биологические данные соответствуют гипотезе о том, что рассматриваемая диагностическая категория охватывает группу больных,

которые, по-видимому, страдают заболеваниями, сходными с шизофренией или расстройствами настроения.

Клинические признаки и симптомы

Клинические признаки и симптомы, так же как и исследование психического статуса, совпадают с теми, которые применяются при шизофрении. Важно, однако, отметить, каковы уровень спутанности и растерянности больного и его аффект, поскольку эти проявления могут оказаться особенно важными в предсказании течения заболевания.

Течение и прогноз

По определению, выздоровление от этого расстройства наступает в течение 6 мес, и после его окончания психические функции остаются такими же, как до заболевания. Прогноз этого расстройства осложняется опасностью возникновения подобных шизофрениформных заболеваний в последующем, а также возможностью развития шизофрении или расстройств настроения. Исследования показывают, что критерий шизофрении—наличие шизофренических проявлений в течение 6 мес—создает значительный перевес в сторону худшего прогноза; отсюда следует, что больные с шизофрениформными расстройствами имеют лучший прогноз, чем большинство больных шизофренией. Кроме указаний на хороший прогноз, в DSM-III-R приводятся (см. ниже) такие признаки, как острое начало и меньшая продолжительность, которые свидетельствуют в пользу хорошего прогноза. В период времени, когда наблюдаются выраженные клинические проявления, а также в период депрессии, которая часто наблюдается после психоза, имеется риск суицидов.

Диагностическими критериями для шизофрениформного расстройства являются следующие:

A. Состояние, отвечающее критериям А и С шизофрении.

Б. Приступ расстройств (включая продром, активную и резидуальную фазы, продолжающиеся менее 6 мес). Когда диагноз должен быть поставлен до того времени, когда наступит выздоровление, его следует рассматривать как «временный».

B. Состояние, не отвечающее критериям кратковременного реактивного психоза, и при котором нельзя установить наличие органического фактора, который мог бы вызвать и поддерживать данное расстройство.

Определите: отсутствие особенностей, которые могут указать на хороший прогноз, или наличие особенностей, которые могут указывать на хороший прогноз, т. е. по меньшей мере два условия из следующих:

1) начало выраженных психотических симптомов в течение 4 нед после впервые отмеченного изменения поведения или психической деятельности;

2) спутанность, дезориентировка или растерянность на высоте психотического приступа;

3) благополучный в социальном и профессиональном отношении преморбид;

4) отсутствие притупления или уплощения аффекта.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при шизофрениформных расстройствах проводится так же, как при шизофрении. Нужно исключить симулятивные (искусственно

создаваемые) расстройства с психологическими нарушениями и органические расстройства. Относительно кратковременные психотические состояния могут наблюдаться при эпилепсии височных долей, опухолях ЦНС, инсультах, инфекциях и при употреблении ряда препаратов (например, стероидов, галлюциногенов).

Клинический подход

Часто требуется госпитализировать больного, чтобы поставить диагноз, осуществить эффективное лечение и защитить больного «от самого себя». Для лечения психотических симптомов обычно используются антипсихотические препараты, но через 3— 6 мес их следует отменить. Некоторым больным, особенно с выраженными кататоническими симптомами, показана электросудорожная терапия. Профилактическое лечение антипсихотическими препаратами больных с шизофрениформными расстройствами почти никогда не проводится. Если у больного наблюдается повторный приступ, ему можно рекомендовать терапию литием, чтобы установить, будет ли она эффективна для лечения и профилактики данного расстройства. Психотерапия обычно имеет очень большое значение для тех больных, которым необходимо помочь справиться со своими психотическими переживаниями.

КРАТКОВРЕМЕННЫЙ РЕАКТИВНЫЙ ПСИХОЗ

Отличительными особенностями кратковременного реактивного психоза являются его связь с сильным стрессорным фактором и продолжительность патологических проявлений менее 1 мес. Кратковременный реактивный психоз — один из немногих диагнозов, для которых в DSM-III-R определен специфический этиологический критерий (а именно психосоциальный стресс). Ранее больных с подобным заболеванием называли больными реактивным, истерическим, стрессовым и психогенным психозом. Сущность названия bouffee delirante, распространенного во французской психиатрии, очень близка к этим расстройствам. Реактивный психоз часто использовался как синоним шизофрении с хорошим прогнозом. Диагноз: реактивный психоз, подразумевает наличие абсолютно благополучного преморбида в отношении расстройств мышления.

Эпидемиология

Диагноз: кратковременный реактивный психоз, включенный в DSM-III-R, отчетливо не определен в отношении частоты встречаемости, распространенности и преобладания у лиц мужского или женского пола. Многие врачи считают, что это редкое заболевание, которое чаще встречается у подростков и очень молодых лиц. Оно как будто бы чаще наблюдается у представителей более низких социоэкономических классов и у больных с наличием в преморбиде личностных расстройств (особенно часто истерических, нарциссических, параноидных, шизотипических и пограничных). Субъекты, в прошлом испытавшие бедствие или резкую смену культурных особенностей, также могут составить группу повышенного риска.

Этиология

По определению, этиологическим фактором этого расстройства является сильный психосоциальный стресс. Известно, однако, что у многих из этих больных ранее наблюдались расстройства личности, имеющие как биологическую, так и психологическую основу. Хотя данных, указывающих на более частую заболеваемость

шизофренией среди родственников пробандов этих больных, нет, имеются некоторые указания на то, что расстройства настроения у них встречаются чаще. Психодинамические нарушения при этом заболевании позволяют предположить у этих больных неадекватность механизмов, позволяющих справиться со стрессом и отвечающих за вторичное научение. Высказана гипотеза, что эти психозы представляют собой реакции защиты, исполнения желаний или избегания в связи с специфическим стрессовым воздействием.

Клинические признаки и симптомы

Клинические признаки и симптомы сходны с таковыми, наблюдающимися при других психотических расстройствах, например при шизофрении и расстройствах настроения психотического характера. Имеются некоторые указания, что более типичными являются аффективные расстройства, чем более классические симптомы шизофрении. Могут наблюдаться следующие проявления: эмоциональная лабильность (странное) поведения, истеричные крики или немота, дезориентированность и нарушение памяти на недавние события. Больной, который в начале иногда не в состоянии соотнести эти проявления с вызвавшим их событием, позже может осознать связь между ними в histrionic fahion. Признаки и симптомы имевшихся и до настоящего заболевания расстройств личности можно наблюдать во время исследования психического статуса. Течение и прогноз

Продромальные симптомы, предшествующие стрессу, вызвавшему заболевание, отсутствуют. Начало обычно бывает резкое, в течение всего нескольких часов после вызвавшего его стресса. Длительность острого периода и периода резидуальной симптоматики иногда составляет всего несколько часов или дней, всегда менее 1 мес. В ряде случаев после исчезновения психотической симптоматики появляются депрессивные проявления. Суициды возможны как во время психотической, так и депрессивной фазы. Выделен ряд признаков, указывающих на хороший прогноз: благополучный преморбид, наличие в преморбиде шизоидных черт, тяжелый стресс, вызвавший заболевание, острое начало, наличие аффективных симптомов, спутанность и растерянность во время психотического состояния, небольшое аффективное притупление, короткая продолжительность приступа, отсутствие шизофрении у родственников. У больных, у которых обнаруживаются эти признаки, как правило, не бывает повторных приступов и меньше вероятность развития в дальнейшем шизофрении или расстройства настроения.

Диагноз

Диагностические критерии для кратковременного реактивного психоза, согласно DSM-III-R, следующие:

А. Наличие по меньшей мере одного из следующих симптомов, указывающих на нарушение оценки реальности (без обусловленности культурными особенностями);

1) непонятные или неадекватные ассоциации;

2) бред,

3) галлюцинации,

4) кататоническое или дезорганизованное поведение.

Б. оолануйвсть, т. е. смена аффектов разного содержания и высокой

интенсивности или же сильная растерянность или спутанность. В. Появление симптомов, относящихся к А или Б, вскоре после и явно в ответ на одно или несколько событий, которые каждое само по себе или вместе взятые могут вызвать значительный стресс почти у каждого при сходных обстоятельствах в культурных условиях, типичных для данного больного.

Г. Отсутствие продромальных симптомов шизофрении и несоответствия критерию шизотипического расстройства личности перед началом заболевания. Д. Продолжительность приступа заболевания в течение от нескольких часов до 1 мес, по окончании которого наблюдается полное выздоровление, т. е. восстановление преморбидного уровня психической деятельности. (Когда необходимо поставить диагноз до окончательного выздоровления, он должен рассматриваться как «временный».)

Е. Отсутствие связи с расстройством настроения психотического характера (т. е. нет развернутого синдрома расстройств настроения) и нельзя установить органический фактор, который бы лежал в основе и поддерживал данное заболевание.

Психосоциальным стрессом может явиться как одно событие, так и целый ряд событий, большинство из которых являются достаточно тяжелыми для того, чтобы обусловить сильный стресс у каждого человека в сходных социоэкономических и культурных особенностях. Часто необходимо изучить историю психосоциального стресса, получая сведения от членов семьи, когда у заболевшего впервые начинаются психотические проявления. Определенных подтипов не выделено.

Дифференциальный диагноз

Врач не должен считать, что если у больного было непродолжительное психотическое состояние, то правильным диагнозом будет кратковременный реактивный психоз в тех случаях, когда имел место явный внешний фактор, способствующий данному заболеванию. Подобный стресс может просто совпадать или сочетаться с другим патологическим психическим состоянием, органическим или неорганическим. При проведении дифференциального диагноза надо рассмотреть искусственно демонстрируемые расстройства с психологическими проявлениями, симуляцию, а также органические факторы. Этот синдром может напоминать состояние абстиненции и интоксикации наркотическими веществами, а больной может отрицать, что он злоупотребляет этими веществами. Кратковременные психотические эпизоды могут наблюдаться также при эпилепсии и органическом делирии. Кроме шизофрении, расстройства настроения и бредового расстройства рассмотрению подлежат множественные расстройства личности и психотические приступы, связанные с пограничными или шизо-типическими расстройствами.

Клинический подход

Для диагностики и правильного лечения психоза необходима госпитализация. Пребывание в больничной обстановке может оказаться достаточным для того, чтобы помочь больному выздороветь. В течение первой недели могут потребоваться малые дозы антипсихотических средств, однако их нужно отменить как можно -скорее. Индивидуальная, семейная и групповая терапия должна быть направлена на разъяснение значимости стресса как причины заболевания, на укрепление ранее существовавших механизмов борьбы с ним и стимуляцию выработки новых. Она должна помочь

больному справиться с недостатком самоуважения и уверенности. Гипнотерапия может быть рекомендована в течение первых 2—3 нед заболевания. ИНДУЦИРОВАННЫЙ ПСИХОЗ

Индуцированный психоз появляется, когда бредовая система развивается у больного в результате тесной связи с другим лицом, у которого ранее было установлено наличие сходной бредовой системы. В DSM-III-R это заболевание называлось «общее с другим лицом параноидное расстройство», а ранее называлось также "folie a deux"; однако поскольку было обнаружено, что патогенез и течение этого заболевания отличаются от других бредовых (параноидных) расстройств, общее (с другим лицом) параноидное расстройство было переименовано и помещено в другой раздел DSM-III-R. Индуцированный психоз представляет собой редкое заболевание и касается, как правило, двух лиц. Случаи, когда индуцированный психоз развивается более чем у двух лиц, называются folie a trois, a quatre, a cing и т. д. Один случай, касавшийся целой семьи (folice a douse), включал 12 человек. Другие названия, которые также иногда используются, — «двойное помешательство» ("double insanity") и «психоз, возникший по ассоциации» ("psychosis of association").

Индуцированный психоз был впервые описан в 1877 г. французскими психиатрами Lasegul и Falret, которые назвали его folie a deux.

Выделяются три клинических подтипа — folie simultanee, при котором у больных обнаруживается идентичный бред в одной то же время; folie communique, при котором у двух лиц наблюдается общий друг с другом аспект бредовых переживаний; и folie imposee при котором один больной с бредовыми расстройствами доминирует, а второй, более подчиненный, «впитывает» в себя бредовые идеи доминирующего субъекта. Folie imposee является подтипом, который в настоящее время характеризуется в DSM-III-R как индуцированный психоз.

Эпидемиология

Расстройства в .виде индуцированного психоза встречаются крайне редко. Они чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин. Более типичны они также для представителей нижних социоэкономических слоев; однако могут заболеть лица, принадлежащие ко всем общественным классам. Группу высокого риска составляют также больные с тяжелым физическим недугом, например с инсультом или глухотой, поскольку для этих лиц характерна зависимость в отношении с другими людьми. Более 95% случаев относится к заболеванию двух лиц из одной и той же семьи. Приблизительно /з включает заболевание двух сестер, /з —заболевание мужа и жены или матери и ребенка. Случаи заболевания двух братьев, брата и сестры и отца.и ребенка встречаются реже.

Этиология

Считается, что этиологически это заболевание связано с психосоциальной основой. Ключевыми компонентами являются наличие пары, состоящей из более доминирующего и более подчиненного субъектов, наличие очень тесной связи и относительной изоляции от других и взаимная выгода для обоих. У доминирующего лица уже установлено наличие психического расстройства в виде бредового симптома. Высказывается гипотеза, что доминирующий субъект поддерживает определенную связь с внешним миром через подчиненного субъекта, у которого развивается

индуцированный психоз. Подчиненный субъект в свою очередь принимает точку зрения более доминирующего субъекта, которого он иногда обожает. Это обожание может также приводить и к ненависти со стороны доминирующего субъекта. Подобная ненависть тяжело переживается подчиненным субъектом, вызывая депрессию, а иногда и суицид.

Реципиент или пассивный партнер этой психотической связи имеет много общего с доминирующим партнером, поскольку они имеют во многом одинаковый жизненный опыт, одинаковые потребности и надежды и, что наиболее важно, глубокое эмоциональное взаимопонимание с партнером.

Биологических исследований больных с этим расстройством почти нет. Тот факт, что это заболевание поражает членов одной и той же семьи, согласно одной точке зрения, указывает на наличие генетической основы. Имеются немногочисленные данные исследований семейного анамнеза, свидетельствующие о том, что среди родственников больных индуцированным психозом встречается больше больных шизофренией.

Клинические признаки и симптомы

Ключевым симптомом является принятие бредовых переживаний другого лица за истину без всяких колебаний. Бредовые переживания сами по себе относятся к сфере возможного и обычно не столь причудливы, как это часто бывает при шизофрении. Содержание бредовых переживаний часто составляют идеи преследования или ипохондрические идеи. В качестве сопутствующих могут обнаруживаться личностные расстройства, но признаки и симптомы, отвечающие диагностическому критерию шизофрении, расстройств настроения или бредовых расстройств, отсутствуют. Иногда наблюдаются договоры о суицидах или совершении убийства и эту информацию нужно тщательно собирать.

Течение и прогноз

Существует общепринятое мнение, что изоляция пассивного партнера с индуцированным бредом от доминирующего партнера обычно приводит к быстрому и впечатляющему исчезновению патологической

симптоматики. Однако клинические данные очень вариабельны и иногда показатели выздоровления очень низкие: от 10 до 40%. Если после изоляции патологические проявления не исчезают, значит больной страдает заболеванием, отвечающим диагностическим критериям шизофрении или бредового расстройства.

Диагноз

Диагностическими критериями для индуцированного психоза являются:

A. Бред развивается (у второго лица) в контексте близких связей с другим лицом или лицами, с уже имеющимся бредом (первичный случай).

Б. Бред у второго лица сходен по содержанию с бредом, наблюдающимся в первичном случае.

B. Непосредственно перед началом индуцированного бреда второе лицо не обнаруживало психотических расстройств или продромальных симптомов шизофрении.

Таким образом, диагностические критерии индуцированного психоза включают наличие индуцированного бреда, который сходен по содержанию с бредом доминирующего субъекта. Этот диагноз ставится в тех случаях, когда у субъекта не

обнаруживалось психотических расстройств до тех пор, пока не возникло побуждение со стороны бредовой системы другого лица. Подтипы не выделяются.

Дифференциальный диагноз

При постановке дифференциального диагноза этого заболевания надо рассмотреть симуляцию, искусственно демонстрируемые расстройства с психологическими нарушениями и органические заболевания. У заболевшего субъекта могут наблюдаться расстройства личности. Где проходит граница между индуцированным психозом и «групповым сумасшествием» (например, джонстаунское избиение в Гвиане), неясно.

Клинический подход

Рекомендуемый подход — изолировать заболевшего субъекта от источника бреда, т. е. от доминирующего партнера. За больным с индуцированным психозом надо организовать уход, обычно в клинике, и ждать, пока наступит самопроизвольная ремиссия, т. е. исчезнут бредовые переживания. Эффективной может оказаться психотерапия с доминирующим субъектом и другими членами семьи. Фармакотерапию следует применять только в тех случаях, когда это необходимо. Терапия может оказаться более успешной, если больному оказывают поддержку, компенсирующую утрату доминирующего партнера. Кроме того, следует лечить психическое расстройство у доминирующего партнера.

АТИПИЧНЫЕ ПСИХОЗЫ

В категорию атипичных психозов, выделяемую в DSM-III-R, входят разнообразные группы синдромов с такими психотическими особенностями, как бред, галлюцинации, бессвязность речи, неадекватность ассоциаций, катаплексия или другие признаки дезорганизации поведения, которые нельзя с уверенностью отнести к признакам шизофрении или другим отчетливо очерченным психотическим состояниям.

В целом атипичные психозы означают редкие, экзотические и необычные психические расстройства. Классификация этой группы расстройств включает: 1) психозы с необычными особенностями, такими как устойчивые слуховые галлюцинации; 2) синдромы, которые проявляются только в определенное время (например, во время менструаций или послеродового периода); 3) синдромы, которые обусловлены специфическими культурными особенностями, «синдромы, связанные с культурой»; 4) синдромы, которые как будто бы относятся к хорошо известной диагностической категории, но не соответствуют типичным особенностям, свойственным данной категории; 5) психозы, в отношении которых нет достаточной информации для того, чтобы поставить более определенный диагноз.

Синдромы, связанные с культурой

Амок. Малайское слово «амок» означает «сражаться с неистовостью». Синдром амок заключается во внезапном, необъяснимом диком приступе ярости, заставляющем охваченного этой яростью субъекта, вооружившись ножом (а в настоящее время часто оружием или гранатой), бежать в состоянии помешательства и без разбору нападать, калеча или убивая людей и животных, попадающихся на его пути, до тех пор, пока не искалечит или не убьет самого себя. Этим жестоким нападениям, вызванным жаждой убийства, обычно предшествует период задумчивости, размышлений и легкой депрессии. После приступа субъект чувствует себя измученным и полностью амнезирует

все, что с ним происходило, а также часто совершает суициды. Коренные жители Малайи называют эти приступы mata elap, что означает «ослепленный глаз» ("darkened eye").

Эпидемиология. Заболевание распространено в условиях, в которых живет население Малайи, причем там оно встречается исключительно у мужчин, но имеются данные, что иногда оно встречается также среди населения Африки и других тропических стран.

Этиология. Выдвинуто теоретическое объяснение, что культура, которая налагает строгие ограничения на подростков и взрослых, но разрешает детям свободно выражать собственные агрессивные тенденции, сильно способствует психопатическим реакциям типа «амок». Вера в колдовское овладение духами демонов и зла является вторым, связанным с местной культурой фактором, который вносит вклад в амок-синдром у малайцев. В качестве решающих факторов, как предполагается, выступает стыд и утрата престижа.

Прогноз и лечение. Единственная мера, которую следует применить к больному одержимому амок-синдромом, заключается в том, что его надо удерживать и контролировать его намерения. Приступ обычно заканчивается в тчении нескольких часов. В последствии больному может потребоваться лечение по поводу хронического в основе данного состояния.

Коро (Кого). Это острая тревожная реакция субъекта по поводу того, что его половой член отпадает и может исчезнуть в брюшной полости, а сам он погибнет.

Эпидемиология. Синдром коро развивается у жителей Юго-Восточной Азии и некоторых областей Китая, где он известен под названием sukyeong. Описано соответствующее расстройство у женщин, которые жалуются на исчезновение наружных женских половых органов, губ и грудей. Имеются данные о единичных случаях синдрома коро среди лиц с западной культурой.

Этиология. Коро является психогенным расстройством, возникающим у лиц с особой предрасположенностью в результате взаимодействия культурных, социальных и психодинамических факторов. Сформированные под влиянием культурных особенностей страхи ночных поллюций, мастурбаций, чрезмерных сексуальных потребностей, как предполагается, лежат в основе этого расстройства. Возможно, что все больные синдромом коро испытывают сильные переживания по поводу того, что они считают избыточной сексуальностью и страхов относительно своей сексуальной принадлежности (идентичности).

Прогноз и лечение. Больных лечат психотерапией, нейролептическими препаратами и в некоторых случаях электросудорожной терапией. Как и при других психических нарушениях, прогноз зависит от того, какой была личность в пре-морбиде, а также от наличия сопутствующей патологии. В условиях некоторых культурных особенностей больным в качестве лечения предписывается фелляция.

Пиблокто (Piblokto). Возникающий у эскимосов синдром, который иногда называют арктической истерией, пиблокто характеризуется наличием приступов длительностью 1—2 ч, во время которых больные (преимущественно женщины) начинают кричать и срывать с себя одежду. Имитируя крики животных или птиц, больная может бросаться на снег или бегать в состоянии помешательства по льду, хотя иногда температура воздуха может быть намного ниже нуля. После приступа больная обычно возвращается к нормальному состоянию и амнезирует все, что с ней

происходило. Эскимосы не желают ничего делать с женщиной, пораженной этим расстройством, так как они считают, что в нее вселился дух зла. Пиблокто почти точно можно отнести к истерическим состояниям или расстройствам личности диссоциативного типа. В настоящее время это расстройство стало наблюдаться среди эскимосов значительно реже, чем раньше.

Вайтиго (Wihtigo). Психозы типа вайтиго или виндиго (windigo) представляют собой психическое заболевание, наблюдающееся у индейцев Cree, Ojibway и Salteaux, проживающих в Северной Америке. Эти люди полагают, что они могут превращаться в вайтиго, гигантского монстра, который ест человеческое мясо. В голодные времена у субъекта может возникнуть бред, что он превратился в вайтиго, и он ощущает и выражает жажду отведать человеческого мяса. Из-за веры в колдовство и возможность такого превращения нарушения деятельности пищеварительного тракта, например потеря аппетита или тошнота от естественных причин, могут иногда сильно взволновать больного, вызвать у него страх, что он превратится в вайтиго.

ДРУГИЕ АТИПИЧНЫЕ ПСИХОЗЫ

Эти синдромы состоят из одного или более психотических симптомов, обычно устойчивых галлюцинаций или бреда, включающего одну тему (ранее называлось мономанией). За исключением данного определенного симптома, в остальном личность полностью сохранна.

Аутоскопические психозы

Данный синдром заключается в галлюцинаторных переживаниях, в которых все тело или его части (называемого фантомом) воспринимаются как будто отраженные в зеркале. Этот призрак обычно бесцветный и прозрачный, но виден отчетливо, появляется внезапно и без предупреждения и имитирует движения больного. Фантомы обычно появляются всего на несколько секунд, обычно в сумерки. Кроме зрительных галлюцинаций (нарушения зрительного восприятия), могут наблюдаться галлюцинации в слуховой и других модальностях. У субъекта обычно сохраняется как бы отделенная от этих переживаний критика к нереальности происходящего и его реакцией на происходящее являются ужас и тоска.

Эпидемиология. Аутоскопия является редким явлением. Пол, возраст, наследственноствь и интеллект, по-видимому, не играют значительной роли в возникновении этого синдрома. У некоторых такие ощущения возникают один раз в жизни, но отдельные лица обнаруживают постоянную готовность к подобным проявлениям. При возникновении данного синдрома необходимо исключить наличие органического повреждения нервных структур, которое может лежать в его основе.

Этиология. Причина феномена аутоскопии неизвестна. Согласно одной из старых теорий, этот феномен отражает возбуждение височнопариетальных областей коры; согласно другой теории—представляет собой проекцию специфического следа памяти. Иногда, но не особенно часто, этот феномен наблюдается при шизофрении или депрессии. У некоторых нормальных лиц с сильно развитым воображением, «образным» типом восприятия и нарциссическими особенностями характера могут временами возникать эти ощущения в условиях сильного эмоционального стресса.

Прогноз и лечение. Специальное лечение при данном состоянии, как правило, не требуется, поскольку в большинстве случаев оно не приводит к утрате трудоспособности и не прогрессирует. При наличии сопутствующего органического заболевания нервной

системы его надо лечить.

Синдром Капгра

Этот синдром был описан французским психиатром Capgras в 1923 г. и назван illusion des sosies. Его основной особенностью является бредовое убеждение больного, что люди, окружающие его, являются не реальными лицами, а их двойниками, которые, как самозванцы, присвоили себе роль тех лиц, в которых они перевоплотились, и ведут себя, как они.

Эпидемиология. Этот редкий синдром чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Иногда данное состояние классифицируется как бредовое расстройство и может быть проявлением шизофрении.

Этиология. Необходимым условием появления этого синдрома является нарушение оценки реальности, развивающееся в результате психотического процесса. Capgras объяснил специфичность этой иллюзии тем, что она является результатом ощущения незнакомости, сочетающегося с параноидной тенденцией к недоверию. Разобщение компонентов восприятия и распознавания, которые в нормальных условиях слиты воедино, может иметь нейрофизиологическую основу — нарушение функции париетальной доли.

Синдром Капгра, с другой стороны, может объясняться психодинамически. Больной не признает определенного лица из своего окружения и приписывает ему отрицательные свойства; однако он не может позволить себе на сознательном уровне отвергнуть его из-за чувства вины и амбивалентного отношения. Когда больной чувствует, что данное лицо заменили двойником, самозванцем, он имеет полное право спокойно отвергнуть этого двойника.

Прогноз и лечение. Выход из этого состояния обусловлен тем, насколько успешным было лечение психоза, обусловившего его. Подобно другим психотическим состояниям оно хорошо поддается фармакотерапии, во всяком случае на время.

Синдром Котара

В XIX в. французский психиатр Cotard описал несколько больных, страдавших синдромом, который он назвал нигилистическим бредом (delire de negation). Больные с этим синдромом жалуются на потерю имущества, силы, а также на исчезновение внутренних органов — сердца, кишечника и кровеносных сосудов. Окружающий мир может сужаться до нуля. Полностью выраженный синдром характеризуется фантастическим бредом бессмертия, который сочетается с мегаломаническими идеями.

Эпидемиология. Синдром обычно предшествует острому приступу шизофрении или депрессии. Он встречается относительно редко, а в настоящее время в эпоху развития психофармакотерапии еще реже.

Этиология. В чистом виде синдром наблюдается у больных шизофренией, депрессией и при некоторых видах заболеваний мозга, особенно сенильного или пресенильного типа. Этиология неизвестна. Синдром классифицирован как нигилистическое бредовое расстройство.

Прогноз и лечение. Синдром обычно продолжается только несколько дней или недель и хорошо поддается лечению, которое воздействует на основное нарушение, частью которого данный синдром является.

Синдром Ганзера

Синдром Ганзера впервые был описан в 1898 г. немецким психиатром SJ.M.Ganser. Он назывался по-разному: атипичный психоз, искусственно демонстрируемое расстройство и в настоящее время в DSM-III-R —расстройство личности диссоциативного типа. Синдром Ганзера — редко встречающееся нарушение, наблюдающееся преимущественно у заключенных.

Послеродовые психозы

Послеродовой психоз представляет собой психическое нарушение, возникающее после родов и характеризующееся бредом и тяжелой депрессией. Довольно типичными являются желания нанести повреждение новорожденному или самой себе, что представляет реальную опасность.

Эпидемиология. Послеродовой психоз возникает у 1—2 женщин на 1000 рожениц. Риск развития послеродового психоза увеличивается, если у матери больной или у нее самой в прошлом имел место послеродовой психоз или в семейном анамнезе есть расстройства настроения. В редких случаях отмечены послеродовые психозы у отцов; но заболевание в целом относится к матерям.

Этиология. У большинства больных с данным расстройством обнаруживается психическое заболевание, обусловливающее это расстройство; наиболее часто это биполярные нарушения, менее часто—шизофрения. В небольшом количестве случаев оно является результатом органического заболевания мозга, развивавшегося в перинатальный период (например, инфекция, лекарственное отравление скополамином и лидолом, особенно при их совместном использовании в акушерстве). Внезапное снижение уровня эстрогенов и прогестерона, наблюдающееся вслед за беременностью, также может вносить вклад в это расстройство, однако попытки лечения этими гормонами оказались неэффективными. Другие исследования содержат указания на изменение содержания кортизола, серотонина, тиреоидного гормона, кальция и эндорфинов.

Психодинамические исследования послеродового психоза указывают на наличие конфликта в сфере отношения матери к своему материнству. Некоторые женщины вначале не хотят забеременеть. В других случаях беременность оказывается ловушкой в несчастливом браке. Неблагополучие в браке коррелирует с частотой заболевания. В редких случаях, когда послеродовой психоз имеет место у отца, отец чувствует себя обездоленным из-за появления ребенка и борется за любовь и внимание матери ребенка к себе, а не к нему.

Клинические признаки и симптомы. Клинические симптомы обычно проявляются на 3-й день после родов. Больная начинает жаловаться на бессонницу, беспокойство, чувство усталости и обнаруживает расстройство настроения или страхи. Позже возникают подозрительность, спутанность, бессвязность речи, высказываются нелепые идеи и навязчивости, касающиеся здоровья и благополучия ребенка. Иногда больная не желает ухаживать за ребенком, не испытывает к нему любви, а в некоторых случаях хочет причинить ему зло или нанести повреждения самой себе или обоим. Бредовые переживания могут заключаться в том, что ребенок мертв или калека. Иногда отрицает факт, что она родила ребенка или высказывает идеи, что она не замужем или девушка, а иногда развивается бред преследования или извращенная сексуальность. Могут иметь место галлюцинации сходного содержания, иногда голоса говорят матери, чтобы она убила ребенка.

Диагноз. Основной фактор, позволяющий поставить диагноз, это связь с

послеродовым периодом, причем большинство случаев начинается в течение 30 дней после родов. Симптомы когнитивных нарушений связаны с изменениями настроения, особенно депрессией и бредом, или галлюцинациями, содержанием которых являются вопросы, касающиеся материнства и младенчества. Очень важно изучить преморбидные особенности больной — ее отношение к беременности, зачатию, планировалось ли рождение ребенка, отношение отца к предстоящему рождению ребенка, проблемы, имевшие место в семейных отношениях, и вопросы, связанные с предстоящей переменой образа жизни. Кроме обычного клинического исследования психического статуса, необходимо тщательное исследование неврологического и физического состояний, чтобы исключить возможный органический фактор, лежащий в основе данного расстройства.

Течение и прогноз. Наличию вычурных психотических симптомов обычно предшествуют продромальные черты, например, бессонница, беспокойство, ажитация, лабильность настроения, а также легкие когнитивные нарушения. При наличии развернутого психоза больная становится опасной для самой себя и своего ребенка, что зависит от содержания бредовых переживаний и степени ажитации. В одном исследовании приводятся данные о том, что 5% больных убивают сами себя, а 4%— своих детей. Факторами, указывающими на возможность благоприятного исхода, являются благополучный преморбид, отсутствие депрессии или

шизофрении и обстановка поддержки со стороны членов семьи. Последующие беременности связаны с усилением риска возобновления психоза, однако большинство приступов наблюдается у первородящих.

Дифференциальный диагноз. Женщинам, ранее болевшим шизофренией и расстройствами настроения, следует ставить диагноз обострения этих заболеваний, а не атипичного психоза. Если эти заболевания отсутствуют, диагноз послеродового психоза можно ставить, если во время беременности были стрессы. Всегда следует обратить внимание на гипотиреоидизм, поскольку он вызывает клинические проявления, сходные с послеродовыми психозами. Синдром Кушинга, который может появляться после беременности, часто вызывает состояние депрессии. Довольно часто встречается депрессия, вызванная применением лекарств, особенно антигипертензивных или других, в отношении которых известно депрессирующее влияние на центральную нервную систему. Имеются данные о том, что пентазоцин, лекарство, которое иногда применяется в послеродовом периоде, может вызывать причудливые психические проявления. У больных с выраженным органическим психосиндромом следует производить тщательную оценку на наличие инфекции или энцефалопатии, связанной с токсемией и неоплазмой.

Послеродовой психоз не следует путать с так называемой послеродовой горячкой, нормальным состоянием, наблюдающимся у 50% женщин после родов. Этот синдром сам по себе проходит через несколько дней, а заключается он в слезливости, усталости, тревоге, раздражительности, которые возникают вскоре после рождения ребенка и ослабевают с каждым днем.

Лечение. Послеродовый психоз — психическое заболевание, требующее неотложной помощи. Депрессивным больным с послеродовым психозом можно назначать антидепрессанты. Для предотвращения суицидальных попыток больных надо госпитализировать. Больным,, страдающим манией, показана терапия карбонатом лития, одним или в сочетании с антипсихотическими препаратами в течение первых 7 дней, что определяет врач. Больным с шизофреноподобной симптоматикой показаны

фенотиазины или другие антипсихотические вещества. Однако эти психофармакологические препараты не рекомендуется давать матерям, которые кормят детей грудью.

Для матери всегда полезно общаться с ребенком, если она этого хочет. Однако во время этих обещаний надо соблюдать осторожность, особенно если мать одержима идеей погубить ребенка. Психотерапия показана после того, как острый период психоза закончился. Терапия обычно нацелена на конфликтные стороны, выявленные у матери во время психоза. Она может заключаться в том, чтобы помочь матери принять материнство, ссылаясь на свой положительный опыт в воспитании детей, или же в том, чтобы убедить больную, что ее гнев, а также чувство ревности к ребенку являются результатом конфликтных отношений больной с ее собственной матерью. Показаны также изменения в окружающей больную обстановке. Усиленная забота со стороны мужа и других лиц, окружающих больную, может помочь ей справиться со стрессом. По имеющимся данным, большинство больных, перенесших это заболевание в острой форме, выздоравливают.

Атипичные циклоидные психозы

Эта группа заболеваний обнаруживает особенности, сходные с биполярными расстройствами, но не отвечает всем критериям, необходимым для данной диагностической категории. Описано три типа: двигательные психозы (гиперкинетические или акинетические), психозы со спутанностью и психозы с проявлением тревожности и блаженства.

Двигательные психозы. В своей гиперкинетической форме психозы подвижности напоминают маниакальное или кататоническое возбуждение. Гиперкинетический двигательный психоз отличается от маниакального состояния наличием множества резких жестов и экспрессивных движений, являющихся результатом функции автономных механизмов и не подчиняющихся внешним раздражителям и эмоциональному состоянию больного. От кататонического возбуждения эти расстройства отличаются отсутствием стереотипных или причудливых движений.

Акинетическая форма двигательного психоза очень напоминает типичную картину кататонического ступора. Эти состояния можно отличить от шизофрении преимущественно на основе быстрого и благоприятного течения, которое не приводит к каким-либо расстройствам.

Психозы спутанности. Психозы возбужденной спутанности следует отличать от некоторых видов маниакального состояния со спутанностью. Различия в основном заключаются в большей эмоциональной лабильности больного, в состоянии которого преобладают тревога, а не эйфория. Эти больные не так отвлекаемы, как маниакальные больные, они часто ошибочно идентифицируют окружающих их лиц, а бессвязность речи у них не зависит от «полета» мыслей.

Психозы страха—счастья. Эти психозы могут напоминать клиническую картину того, что мы обычно называем ажитированной депрессией, но иногда у больного наблюдается настолько сильное торможение, что он едва двигается. Для этого состояния характерны периодические приступы всепоглощающей тревоги страха, и параноидные идеи отношения, но эти проявления могут сопровождаться самообвинением, ипохондрией и другими депресивными симптомами, а также галлюцинациями.

В течение фазы «счастья» наиболее часто наблюдается экспансивное поведение и

идеи величия, причем больной не так занят самовозвеличиванием, как миссией сделать других счастливыми и спасти мир. У женщин в таком состоянии обычно доминирует пассивный экстаз, часто являющийся результатом фантастического религиозного бреда.

Атипичная шизофрения

Особая форма шизофрении описана Gjessing и названа периодической катато-нией. У больных с этой формой заболевания наблюдаются приступы кататонии с явлениями ступора или возбуждения, которые, как полагал Gjessing, связаны с метаболическими изменениями азотного баланса. Этот синдром наблюдается редко и хорошо поддается лечению антипсихотическими веществами и подлежит поддерживающей профилактической терапии.

В целом следует сделать попытку поместить каждый из названных выше психозов в более традиционные категории расстройства настроения или шизофрении, если это возможно. Лечение направлено на доминирующий синдром. Глава 10

РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ