11.2. Патологическая тревожность

Анализируя состояние больного, врач должен отличить нормальную тревожность от патологической. Пациенты с нормальной тревожностью могут поддаваться успокаивающим словам или, если надо, кратковременной психотерапии. На практическом уровне патологическую тревожность отличают от нормальной тревоги на основании того, что сам больной, члены его семьи и друзья, а также врач считают, что у него есть патологическая тревожность. Такие утверждения делают на основании изучения внутреннего состояния больного, о котором он сам говорит, его поведения и его способности к нормальным действиям. Больным с патологической тревожностью требуется полное нейропсихиа-трическое обследование и индивидуально подобранная терапия. Врач должен помнить, что тревога является компонентом многих физических болезней, так же как и психических расстройств.

РАССТРОЙСТВА В ВИДЕ ТРЕВОЖНОСТИ, ВЫДЕЛЯЕМЫЕ В DSM-IH-R

Нарушения, которые заключаются в патологической тревожности, можно классифицировать как синдром органической тревожности, нарушение адаптации с тревожным настроением или как расстройства в виде тревожности. В DSM-III-R выделены различные типы тревожных расстройств: панические реакции, фобии (агорафобия, социальные и простые), обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство в виде генерализованной тревожности. Там имеется также диагноз тревожного расстройства, для которого другое название отсутствует (ДНО), неуточненное, относящееся к тем состояниям выраженной тревожности и страха с избеганием, которые нельзя классифицировать как расстройства адаптации с тревожным настроением. Установлено, что расстройства в виде тревожности в Соединенных Штатах встречаются в 10—15%. Эта

группа расстройств классифицируется вместе, так как, согласно имеющейся теории, тревожность является основным симптомом всех этих синдромов. Однако тот факт, что эти расстройства по-разному отвечают на фармакотерапию, указывает на то, что эта группа расстройств в виде тревожности, выделенная в DSM-III-R, является достаточно гетерогенной группой заболеваний.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ ТРЕВОЖНОСТИ

DSM-III-R в принципе является атеоретической классификацией, т.е. она избегает выделения психических расстройств на основе их этиологии; исключение составляют органические психосиндромы. Четыре основных направления—психоаналитическая, бихевиористическая, экзистенциалистская и биологическая школы внесли важный теоретический вклад в изучение причин тревожности, каждая из которых имеет как теоретическую, так и практическую значимость для лечения больных с расстройствами в

виде тревожности.

Психоанализ

Эволюцию теорий Зигмунда Фрейда относительно тревожности можно проследить, начиная с 1895 г., когда появилась его работа «Навязчивости и фобии», далее следовала работа «Изучение истерии» и, наконец, 1926 г. появилась его работа «Торможение, симптомы и тревожность». Фрейд предположил, что тревога есть сигнал, направленный к эго, о том, что неприемлемое побуждение давит на сознательную репрезентацию и разряд. Как сигнал, тревожность активирует эго, чтобы предпринять действия против этого давления, возникающего изнутри. Если тревога превышает низкий уровень, характерный для ее интенсивности как сигнальной функции, она может выступить со всей яростью приступа панической реакции. В идеале применение одной только репрессии может вызвать восстановление психологического равновесия без симптомов формации, поскольку эффективная репрессия переводит все побуждения и связанный с ними аффект и воображение на неосознаваемый уровень. Если репрессия неуспешна как защита, другие защитные механизмы, например, конверсия, смещение, регрессия, могут вызвать симптом формации, обусловливая таким образом картину классического невротического расстройства (например, истерии, фобии, обсессивно-компульсивного невроза). Классификация в DSM-III-R психоаналитически определяемых невротических расстройств пытается поддерживать атеоретический подход. Ниже приводится сравнение психоаналитических неврозов с неврозами, выделяемыми в DSM-III-R: неврозы (классические): тревожные; фобические; обсессивно-компульсивные; депрессивные; истерические (конверсивные);

ипохондрические; парафилические. Классификация DSM-III-R: расстройства в виде генерализованной тревожности; агорафобия, расстройства в виде простой и социальной фобии; дистимия; конверсивное расстройство; деперсонали-зационное расстройство; ипохондрия; сексуальные расстройства.

Таким образом, вместо того чтобы классифицировать все классические невротические расстройства как расстройства в виде тревожности, как можно было сделать на основании психоаналитической модели, DSM-III-R классифицирует каждое расстройство на основании его первичных симптомов.

Внутри психоаналитической теории тревога укладывается в четыре основные категории в зависимости от природы вызывающих страх последствий: тревожность суперэго, кастрационная тревожность, тревожность разлуки и импульсивная тревожность. Полагают, что эти различные виды тревожности развиваются в разных точках континуума при раннем росте и развитии. Id, или. импульсивная тревожность, рассматривается как связанная с примитивным, диффузным дискомфортом младенца, когда его переполняют потребности и стимулы, против которых он беспомощен и не может справиться с ними. Тревожность разлуки отбрасывает назад на стадию чего-то более старого, но все-таки ребенок, находящийся в стадии, предшествующей Эдипову комплексу, боится потерять любовь или даже то, что он будет брошен родителями, если он не сможет справиться и направить свой импульс в соответствии с их стандартами и требованиями. Страх кастрации, который характерен для ребенка в стадии Эдипова комплекса, особенно в связи с развитием его сексуальных импульсов, отражается в кастрационной тревоге у взрослого. Тревожность суперэго является прямым результатом конечного развития суперэго, когда проходит стадия Эдипова комплекса и наступает препубертатный период латентности.

Мнения психоаналитиков по поводу природы и источников тревоги расходятся. Otto Rank, например, проследил генез тревоги в обратном направлении до процессов, связанных с травмой при рождении. Harry Stack Sallivan акцентировал ранние связи между матерью и ребенком и важность перехода тревожности матери к ее ребенку. Независимо от определенной школы психоаналитиков, однако, лечение расстройств в виде тревожности в рамках данной модели включает длительную психотерапию, ориентированную на формирование переноса, который в дальнейшем позволяет переработать проблемы развития и разрешается в симптомах невроза.

Поведенческие (бихевиористические) теории

Бихевиористические или теории обучения тревожности породили некоторые наиболее эффективные способы лечения тревожных расстройств. В модели классического обусловливания есть пример, когда субъект, не имеющий никакой пищевой аллергии, съев в ресторане блюда из рака, чувствует себя очень плохо. Последующие попытки опять попробовать это блюдо сопровождаются у него появлением тошноты. Возможно, что у такого субъекта через генерализацию разовьется недоверие ко всякой пище вообще, кроме той, что готовит он сам. В качестве альтернативы этиологической возможности субъект может обучиться внутренней реакции тревожности, имитируя тревожные реакции своих родителей (социальная теория обучения). В любом случае лечение обычно представляет собой десенсибилизацию в какой-либо форме путем повторного предъявления анксиогенного стимула в сочетании с когнитивными психиатрическими подходами. Экзистенциалистские теории

Экзистенциалистские теории тревожности обеспечивают отличную модель для расстройства в виде генерализованной тревожности, в которых отсутствует специфически идентифицируемый стимул, способный вызывать хроническое ощущение тревоги. Центральным звеном в экзистенциалистских теориях является то, что субъект начинает осознавать полнейшую «никчемность» своей жизни, что может вызывать даже более глубокий дискомфорт, чем признание своей неминуемой смерти. Тревожность является реакцией на необозримую пустоту существования и отсутствие значимости. Предполагается, что экзистенциальные переживания стали сильнее после развития ядерного вооружения.

Биологические теории

Вегетативная нервная система. Стимуляция вегетативной нервной системы (ВНС) вызывает определенные сердечно-сосудистые, мышечные, желудочно-кишечные и дыхательные нарушения: понос; головокружение; гипергидроз; гиперрефлексию; гипертензию; сердцебиение; зрачковый мидриаз; беспокойство (например, хождение из угла в угол); обморок; тахикардию; покалывание в конечностях; тремор; пустоту в желудке («мутит»); учащение мочеиспускания или его затруднение, задержку.

Эти периферические проявления тревожности не являются неожиданными для состояния тревожности, но и не обязательно коррелируют с субъективным ощущением тревожности. В первой трети XX в. Walter Connon продемонстрировал, что кошки, на которых натравливают лающих собак, обнаруживают поведенческие и физиологические признаки страха, связанные с высвобождением адреналина из надпочечников. James Lange создал теорию, согласно которой субъективная тревога является реакцией на эти периферические явления. В настоящее время считают, что тревожность центральной

нервной системы предшествует периферическим проявлениям ее, за исключением специфического случая периферического заболевания (феохромоцитома). Многие больные с патологической тревожностью, особенно страдающие расстройством в виде приступов паники, которые выявляют повышение симпатического тонуса, более медленно адаптируются к повторяющимся стимулам и отвечают только на умеренные стимулы.

Нейротрансмиттеры. Большая часть фундаментальной научной информации относительно тревожности приобретена в экспериментах на животных, у которых формируют соответствующий поведенческий парадигм и используют психоактивные вещества. Одна такая модель тревожности представляет собой конфликтное воздействие на животного то позитивными (пища), то негативными (электрический ток) стимулами. Анксиолитические препараты (например, бензодиазепины) облегчают адаптацию животного к этой ситуации, тогда как другие вещества (фенамин) вызывают дальнейшее ухудшение поведенческих реакций животного. Эти исследования показали, что тревожность связана с тремя основными нейротрансмиттерами: норадреналином, 6-аминобутириновой кислотой (ГАБА) и серотонином.

Норадреналин. Синее пятно (locus ceruleus) варолиева моста содержит клеточные тела большинства норадренергических нейронов мозга. Нейроны далее идут в мозговую кору, лимбическую систему, мозговой ствол и спинной мозг. В синее пятно поступают сенсорные сигналы, связанные с болью и потенциально опасными ситуациями; оно передает данное воздействие во все структуры мозга, которые могут активироваться во время избегания таких ситуаций. В экспериментах на обезьянах стимуляция синего пятна вызывала реакцию страха; удаление пятна снижало эту реакцию.

Данные, касающиеся роли норадреналина в появлении тревожности у человека, противоречивы. Препараты, влияющие на норадреналин (например, трицикли-ческие антидепрессанты и ИМАО), оказывают хороший эффект на некоторые из тревожных расстройств. В одних исследованиях имеются данные о повышении метаболитов норадреналина (например, МОФЭГ) в моче; в других работах этого не находят. Ясно, однако, что введение изадрина и yohimbine обусловливает тревожность у человека и что клофелин, может снижать тревогу в некоторых ситуациях. В настоящее время проводят исследование определения идентичности поражения Р-адренергических и ot2-адренергических рецепторов при специфических тревожных расстройствах.

ГАБА. ГАБА является основным нейротрансмиттером, который опосредует пресинаптическое торможение в ЦНС. ГАБАергаческие нейронные синапсы на пресинаптических терминалях обусловливают снижение количества трансмиттеров, высвобождаемого этими терминалями. Комплекс рецепторов ГАБА состоит из звена ГАБА, связывающего бензодиазепины, и хлоридных каналов. Стимуляция ГАБА рецептора заставляет ионы хлоридов проникать в нейрон, таким образом гиперполяризируя и тормозя этот нейрон. Бензодиазепины повышают сродство ГАБА с ее связывающим компонентом, чем достигается все большее поступление хлоридов в нейрон.

Эффективность бензодиазепинов в лечении тревожности указывает на то, что ГАБА причастна к патофизиологии этого расстройства. Звенья, связывающие бензодиазепины, находят по всему мозгу, причем их особенно много в гиппокампальных образованиях и префронтальной коре, а также в миндалине, гипоталамусе и таламусе.

На рецепторный комплекс ГАБА могут влиять другие анксиолитические вещества. Считается, что анксиолитический эффект барбитуратов является результатом их

связывания с хлоридным каналом и увеличения времени, когда ионный канал открыт. Спирт, дифенин и вальпроевая кислота также могут действовать на комплекс ГАБА рецепторов. Высказано предположение, что имеются эндогенные лиганды для звеньев, связывающих бензодиазепины, которые могут либо повышать, либо снижать тревожность.

Этил-эфир-Р-карболиновой-3-карбоксиновой кислоты был обнаружен в моче у людей и мозге крыс. Эта молекула связывается с бензодиазепин-связывающими звеньями и называется «активным антагонистом», поскольку она фактически вызывает тревогу и припадки. Ro-15-1788 — недавно полученный антагонист бензодиазепинового рецептора, который блокирует эффекты бензодиазепинов, но сам не вызывает эффектов, противоположных бензодиазепиновому. Другими возможными эндогенными лигандами являются пурины, никотинамид, триптофан, а также энзогенные пептиды (например, ГАБА-модулин) и ингибитор, связывающий диазепам (ИСД).

Серотонин. Серотонинергические нейроны ядра шва в ростральном отделе мозгового ствола дают проекции к мозговой коре, лимбической системе (особенно миндалине и гиппокампу), а также к гипоталамусу. Введение серотонина животным вызывает у них проявления, сходные с тревогой. Эти данные не столь убедительны в исследованиях на человеке, хотя эффективность лечения антидепрессан-тами при расстройствах в виде панических реакций может быть связанной с серотонинергическими нейронами. Снижение числа звеньев, связывающих имипрамин (которое метит обратный захват серотонина), наблюдающееся в посмертной ткани мозга у больных, совершивших суицид, указывает на участие серотонина в тревожности и депрессии.

Другие нейротрансмиттеры. Усиление дофаминергической активности может быть связано с тревожностью, но оно не так специфически связано с расстройствами в виде тревожности. Психотропные вещества, которые блокируют дофаминовые рецепторы, неэффективны в лечении тревожных расстройств, хотя они могут снижать тревогу, связанную с психозом. Высказано предположение, что эндогенные опиоиды могут взаимодействовать с аг-адренергическими связывающими звеньями и, таким образом, могут включаться в тревожность. Лечение тревожных

больных опиоидными агонистами и антагонистами на сегодняшний день еще не дало окончательных результатов относительно эффективности. Подобные тревожным симптомы изоляции героиновых наркоманов, однако, редуцируются клофелином, а₂-адренергическим агонистом. Другими нейротрансмиттерами, участвующими в тревожности, являются гистамин, ацетилхолин и аденозин. Аденозиновые рецепторы фактически могут быть действующим звеном анксиогенно-го влияния кофеина.

Аплизия. Предложена нейромедиаторная модель тревожности на основе изучения аплизии — морской улитки, которая реагирует на опасность убеганием, закрыванием в своей раковине и снижением пищедобывательного поведения. Эти виды активности могут быть обусловлены классическим способом, так что улитка отвечает на нейтральные стимулы так, как будто они сигнализируют об опасности. Проводится параллель между моделью классического обусловливания фобической тревожности у человека. Классическое обусловливание у аплизии показало наличие измеряемых изменений в пресинаптическом облегчении, в результате которого повышалось количество высвобождаемого нейротрансмиттера. Хотя морская улитка является простым животным, эта работа продемонстрировала экспериментальный подход к комплексным нейрохимическим процессам, потенциально включенным в тревожность.

Нейроанатомические структуры. Синее пятно ядра шва уже упоминалось при обсуждении норадреналина и серотонина соответственно, и в обеих структурах мозга обнаружены потенциальные звенья патологии для расстройств в виде тревожности. Однако следует помнить, что в интактном мозге человека каждая из этих анатомических структур участвует более чем в одной функции.

Лимбическая система. Лимбическая система имеет вход от синего пятна и ядра шва. В ней также очень высоко содержание бензодиазепин-связывающих звеньев. При удалении лимбической системы и височной коры наблюдается снижение уровня тревоги и агрессии; стимуляция этих областей приводит к большей выраженности этих видов поведения. Две зоны лимбической системы особенно хорошо изучены и описаны в литературе. Высказано предположение, что септогиппокампальный путь играет доминирующую роль в психофизиологии состояний тревожности, увеличение активности этого пути приводит к тревоге. Поясная извилина, согласно множеству экспериментальных данных, участвует в обсессивно-компульсивном расстройстве.

Кора мозга. Лобная кора мозга связана с парагиппокампальной областью, поясной извилиной и гипоталамусом, поэтому она, по-видимому, важна для возникновения тревоги. Височная кора мозга считается патофизиологическим звеном тревоги. Эта ассоциация основана на сходстве клинических и электрофизиологических проявлений у некоторых больных с эпилепсией лобной доли и обсессивно-компульсивным расстройством.