- •Введение
- •Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
- •Эндоскопическая ультрасонография
- •Хромоскопия
- •Основные правила и техника эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Эндоскопические исследования толстой кишки
- •Показания и противопоказания к фиброколоноскопии
- •Подготовка к фиброколоноскопии
- •Комбинированное применение Фортранса и симетикона при подготовке больных к эндоскопическим исследованиям толстой кишки
- •Техника выполнения фиброколоноскопии
- •Метод первый
- •Метод второй
- •Оформление протокола эндоскопического исследования
- •Паспортная часть
- •Описательная часть
- •Заключительная часть
- •Эндоскопическая семиотика частной патологии
- •Патология пищевода и кардии
- •Дискинезии пищевода
- •Ахалазия кардии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •Эзофагиты
- •Пахидермия пищевода
- •Деформации пищевода
- •Варикозное расширение вен пищевода
- •Дивертикулы пищевода
- •Опухоли пищевода
- •Доброкачественные опухоли пищевода
- •Злокачественные опухоли пищевода
- •Дифференциальная диагностика рубцового стеноза и рака пищевода
- •Эндоскопическая семиотика патологии желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Гастриты
- •Геморрагическая гастропатия
- •Острые язвы
- •Портальная гипертензивная гастропатия
- •Дуодениты
- •Эндоскопическая семиотика язвенной болезни
- •Классификация язвенных кровотечений по J. А. N. Forrest
- •Эндоскопия оперированного желудка
- •Дифференциально-диагностические различия язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв
- •Редкие поражения желудка
- •Специфические поражения желудка
- •Предраковые состояния и предраковые изменения
- •Опухоли желудка
- •Полипы желудка
- •Злокачественные опухоли
- •Критерии эндоскопической дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного изъязвлений желудка
- •Наиболее характерные эндоскопические признаки дифференциальной диагностики эндофитного рака и доброкачественных изменений
- •Дифференциальные эндоскопические признаки полипа и рака желудка
- •Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка
- •MALT-лимфомы желудка
- •Патология кишечника
- •Неспецифический язвенный колит
- •Болезнь Крона
- •Болезнь Беше (Бехчета)
- •Дифференциальная диагностика стенозов толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Дивертикулы кишечника
- •Солитарная язва
- •Геморрой
- •Анальная трещина
- •Лейкоплакия
- •Фиброзный полип
- •Инородные тела толстой кишки
- •Доброкачественные опухоли толстой кишки
- •Диагностическая и лечебная тактика при ранних формах рака
- •Диагностическая и лечебная тактика при поверхностных типах раннего рака
- •Кандидоз желудочно-кишечного тракта
- •Изменения желудочно-кишечного тракта при ожоговой болезни
- •Особенности патологии органов пищеварения при ранениях и травмах
- •Методы гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях
- •Эндоскопическое удаление инородных тел желудочно-кишечного тракта
- •Извлечение инородных тел из пищевода
- •Удаление лигатур
- •Извлечение безоаров
- •Извлечение инородного тела из толстой кишки
- •Заключение
- •Список основной использованной литературы
ву> 1966). Раковая бляшка характеризуется наличием ограниченного поверх ностного или бляшковидного ракового поражения слизистой оболочки. Ра ковая эрозия или острая язва, не имеет каких-либо характерных изменений: выявляется небольших размеров поверхностное изъязвление овальной или округлой формы с невысокими краями, реже края плоские, нечетко определи емые. Слизистая оболочка вокруг язвы слегка отечная и гиперемирована, обо док гипремии более четко выражен вокруг язвы или эрозии. Со временем че рез этапы заживления, рубцевания и обострения раковая эрозия (острая язва) переходит в фазу раковой язвы типа каллезной с постепенным увеличением размеров: становится более глубокой, края изъязвления расширяются, приоб ретают валообразный вид, усиливаются гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг язвы.
2.Блюдцеобразный рак - выраженное изъязвление с широким и плотным, ри гидным при биопсии краем, темно-красного цвета. Поверхность периульцерозного вала чаще с узловатыми выбуханиями, резко контрастирующими с окружающей бледно-розовой слизистой оболочкой. Изъязвления имеют не ровное, иногда глубокое дно, заполненное грязно-серым налетом.
3.Рак из хронической язвы (язва-рак).
Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом Инфильтративно-язвенный рак характеризуется более или менее выраженной
раковой инфильтрацией слизистой оболочки, на фоне которой видны различной фор мы и размеров язвы (одиночные или множественные). Наиболее характерна картина множественных небольших язв полигональной формы и различной глубины, «рас ползающихся» на утолщенной (инфильтрированной) ригидной слизистой оболочке. Дно язвы неровное, бугристое, периульцерозный вал нередко отсутствует или нерезко выражен, в ряде случаев четко выражен только с одной стороны язвы, а на остальных участках край язвы переходит в прилежащую слизистую оболочку без четких границ. Слизистая оболочка неровная, бугристая, бледная, с сероватым оттенком, ригидная. Весь участок лишен подвижности, перистальтика отсутствует, при раздувании возду хом конфигурация пораженной зоны не изменяется.
Диффузный рак не имеет четких границ. Эндоскопически определяется некото рая выпуклость слизистой оболочки в пораженном участке желудка с неровной, не сколько узловатой поверхностью, бледно-серого цвета, имеющая неподвижный, «за стывший» вид. Желудок обычно резко изменяет свою форму. При инфильтрации рако вой тканью выходная часть желудка превращается в трубкообразное формирование.
Рак с эндоэкзофитным смешанным характером роста - отмечаются признаки всех основных форм рака желудка.
Критерии эндоскопической дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного изъязвлений желудка
Доброкачественная язва |
Злокачественная язва |
|
|
Форма — чаще овальная или округлая, реже ли |
Форма — чаще неправильная полигональная |
нейная, щелевидная |
(амебоподобная) |
|
|
Края гладкие, четкие, равномерно отграничены |
Неровность, отсутствие четкости краев, которые |
от окружающей слизистой оболочки |
становятся зернистыми, при этом с одной сторо |
|
ны край может быть четко отграничен от окру |
|
жающей слизистой оболочки, а с другой — нет |
|
|
89
Отсутствие инфильтрации окружающей слизис |
Полиповидные утолщения окружающей сли |
|
той оболочки |
зистой оболочки |
|
|
|
|
Одинаковая окраска краев и окружающей язву |
Ярко-красный цвет краев и бледная, иногда |
|
слизистой оболочки, нередко геморрагические |
серовато-матовая окраска окружающей сли |
|
(подслизистые) пятна |
зистой |
|
|
|
|
Дно гладкое, часто покрыто налетом желтого или |
Дно неровное, бугристое, может быть плоским, |
|
серого цвета |
неглубоким, иногда с белесоватым кристалло |
|
• |
видным налетом, который нередко принимает |
|
ся за скопление бария |
||
|
||
|
|
|
Дно и края язвы резко отграничены друг от друга |
Дно и края неравномерно и неправильно отгра |
|
и по всей окружности |
ничены, в одном участке может создаваться кар |
|
|
тина подрытости края, а в другом — «наплыва» |
|
|
ткани на край изъязвления |
|
|
|
|
Кровоточивость чаще дна язвы |
Кровоточивость чаще краев язвы |
|
|
|
|
Конвергенция складок слизистой оболочки к язве |
Диффузная инфильтрация стенки желудка в |
|
видна равномерно по всей окружности |
участке поражения, иногда со стойкой конвер |
|
|
генцией складок к одному из участков края изъ |
|
|
язвления |
|
|
|
|
Деформация стенки в области язвы встречается |
Деформация стенки в области язвы выражена |
|
довольно часто, но имеет более ограниченный |
резко и имеет диффузный характер, иногда с |
|
характер, нередко имеется втяжение стенки в об |
сужением просвета полости желудка в области |
|
ласти язвы (вид «шатра») |
изъязвления |
|
|
|
|
При прицельной биопсии ригидность краев язвы |
При прицельной биопсии — часто ригидность |
|
отмечается редко |
краев изъязвления |
|
|
|
Наиболее характерные эндоскопические признаки дифференциальной диагностики эндофитного рака и доброкачественных изменений
|
Доброкачественные изменения |
Диффузная форма рака |
(рубцово-язвенная деформация |
|
или хронические гастриты) |
|
|
Концентрическое сужение полости встречается |
Концентрическое сужение полости встречается |
очень часто |
редко |
|
|
Асимметричная деформация встречается редко, |
Асимметричная деформация встречается час |
локализация различная, складки, конвергирую |
то, особенно по малой кривизне с выраженной |
щие к деформации, ригидные и при инсуффля- |
конвергенцией складок, которые хотя и могут |
ции, и при биопсии |
довольно стойко сохраняться при инсуффля- |
|
ции, но эластичные, мягкие при биопсии |
|
|
Складки, конвергирующие к опухолевой де |
Складки, как правило, конвегируют к самому |
формации, обычно обрываются на некотором |
центру деформации, в результате этот участок |
расстоянии от центра деформации, в результате |
имеет вид воронкообразного втяжения. Атро- |
этот участок имеет вид небольшой площадки |
фичная слизистая оболочка гладкая, с выра |
белесоватого цвета, слегка приподнятой над ок |
женным сосудистым рисунком на бледно-розо |
ружающей слизистой оболочкой |
вом фоне |
|
|
Как правило, одиночный участок поражения |
Диффузное многоочаговое поражение слизис |
|
той оболочки, значительная распространен |
|
ность поражения |
|
|
Края опухолевого инфильтрата без четкой гра |
Участки изменений слизистой оболочки при |
ницы переходят в окружающую слизистую обо |
гастрите в стадии обострения имеют более чет |
лочку. |
кую очерченность. |
|
|
Манипуляции биопсийным зондом определяют |
Слизистая оболочка во всех участках пораже |
некоторую плотность, малую смещаемость сли |
ния легко смещаемая, мягкая, эластичная. |
зистой зоны опухоли. |
|
|
|
90
Антральный отдел может быть или деформи |
Антральный отдел часто деформирован, укоро |
рован и укорочен, или трубкообразно удлинен, |
чен и подтянут, чаще в сторону малой кривизны |
полость узкая, стенки резко ригидные, непод |
задней стенки с более узким просветом на уров |
вижные |
не деформации, стенки эластичные, подвижные |
|
|
Рельеф слизистой оболочки перестроен, лишен |
Рельеф слизистой оболочки сохранен, складки |
привычной картины, на гиперемированной сли |
могут быть утолщены, извиты, но легко изме |
зистой — бугристые, узловатые образования, |
няют свою форму при инсуффляции, слизистая |
легко кровоточащие, не изменяются при инсуф- |
отечная, чистая |
фляции |
|
|
|
Перистальтика отсутствует или очень поверх |
Перистальтика сохранена, во время исследова |
ностная, привратник постоянно зияет, проведе |
ния может наблюдаться длительный спазм при |
ние биопсии не вызывает усиления перистальти |
вратника, причем после прицельной биопсии из |
ческих сокращений |
этой зоны происходит усиление или возобнов |
|
ление перистальтических сокращений |
|
|
Дифференциальные эндоскопические признаки полипа и рака желудка
Признаки |
Полип |
Рак |
|
|
|
1. Размер |
менее 2 см (редко больше) |
больше 2 см (точнее 1 см) |
|
|
|
2. Контуры, |
ровные; гладкая |
неровность, узловатость; бугристая |
поверхность |
|
|
|
|
|
3. Слизистая |
чистая, ровная, бледно-розового |
белесоватая, иногда гиперемирована, с эро |
оболочка |
цвета (может не отличаться) |
зиями и кровоизлияниями |
|
|
|
4. Форма |
шаровидная верхушка с гладкими |
вдавление на вершине полипа (в виде «пуп |
полипа |
ровными контурами (м.б. коничес |
ка») с налетом (изъязвление полипа ярко- |
|
кая) |
красное) |
|
|
|
Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка
Полиповидная форма — опухоль проявляется выбухающим в просвет желуд ка конусовидным или округлым образованием на широком основании. Поверхность опухоли может быть различной — от ровной до крупнобугристой, так же как и слизис тая, покрывающая опухоль, может быть неизмененной, сглаженной, как бы растяну той, иногда с признаками вовлечения в опухолевый процесс — от локальной гипере мии, шероховатости и рыхлости до эрозий и язв. Дифференциально-диагностическим признаком подобных язв от раковых считается отсутствие уплотнения и ригидности, прилежащих к язве участков стенки желудка, при этом слизистая оболочка прослежи вается до самого края язвы и обрывается.
Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка чаще представлены двумя или несколькими полипообразными выбуханиями.
Бляшковидная форма — наличие в просвете желудка одного или нескольких уплощенных опухолевых образований на широком основании 1,5-3,0 см в диаметре. Изменения слизистой подобны тем, что встречаются при полиповидной форме, чаще встречаются эрозии и язвы. Выявление при эндоскопии желудка множественных бляшковидных образований позволяет более определенно высказаться в пользу зло качественной неэпителиальной опухоли, хотя обнаружение одиночного узла, учиты вая подслизистое расположение опухоли, не отражает распространенности процесса.
Бугристо-инфильтративная форма представлена массивной бугристой опухо лью, расположенной в подслизистом слое, без четко контурируемых границ, слизис тая над образованием растянута, истончена, а вне образования представлена расши ренными и утолщенными складками вследствие инфильтрации, но в этих участках
— 91 — |
. |
нет ригидности стенки желудка. Очень часто при этой форме наблюдаются эрозивные и язвенные поражения слизистой оболочки. При множестве опухолевых узлов и язв и сохранившейся подвижности стенки желудка диагноз саркомы более вероятен.
Плоско-инфильтративная форма характеризуется резко расширенными и утолщенными складками, имеющими прерывистый характер и создающими атипич ный рисунок. Слизистая оболочка в зоне опухолевого поражения набухшая, гиперемирована, легко кровоточит, имеются множественные эрозии и плоские изъязвления неправильной формы, просвет желудка длительное время остается широким, а стен ки сохраняют эластичность. С прогрессированием процесса нарастают ригидность стенок и сужение просвета желудка в зоне опухоли.
MALT-лимфомы желудка
В сравнении с эпителиальными опухолями MALT-лимфомы в желудке встреча ются редко и составляют от 1% до 5% всех злокачественных новообразований желуд ка. В то же время среди всех неходжкинских лимфом желудочно-кишечного тракта на MALT-лимфому желудка приходится от 40% до 75% [2, 5].
MALT-лимфомы одинаково часто встречаются как в теле желудка, так и в антральном отделе. Макроскопически они представляет собой либо полиповидные об разования, либо язвенные, либо инфильтративные без изъязвления. Нередко MALTлимфомы обнаруживают в качестве случайных находок при изучении биоптатов, взя тых у больных, у которых при эндоскопическом исследовании находили эрозивный гастрит и другие доброкачественные изменения желудка.
На начальных этапах возникновения и развития MALT-лимфомы протекают, как правило, бессимптомно, затем симптоматика становится сходной с таковой при раке желудка. У некоторых больных течение MALT-лимфомы сопровождается болью в эпигастрии и чувством дискомфорта, тошнотой, потерей массы тела, изменением вкуса, астенизацией. Появление этих симптомов должно настораживать врача в отношении возникновения MALT-лимфом и требует проведения эндоскопического исследования с биопсией участков слизистой оболочки желудка, подозрительных на наличие MALTлимфомы.
92