- •Введение
- •Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
- •Эндоскопическая ультрасонография
- •Хромоскопия
- •Основные правила и техника эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Эндоскопические исследования толстой кишки
- •Показания и противопоказания к фиброколоноскопии
- •Подготовка к фиброколоноскопии
- •Комбинированное применение Фортранса и симетикона при подготовке больных к эндоскопическим исследованиям толстой кишки
- •Техника выполнения фиброколоноскопии
- •Метод первый
- •Метод второй
- •Оформление протокола эндоскопического исследования
- •Паспортная часть
- •Описательная часть
- •Заключительная часть
- •Эндоскопическая семиотика частной патологии
- •Патология пищевода и кардии
- •Дискинезии пищевода
- •Ахалазия кардии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •Эзофагиты
- •Пахидермия пищевода
- •Деформации пищевода
- •Варикозное расширение вен пищевода
- •Дивертикулы пищевода
- •Опухоли пищевода
- •Доброкачественные опухоли пищевода
- •Злокачественные опухоли пищевода
- •Дифференциальная диагностика рубцового стеноза и рака пищевода
- •Эндоскопическая семиотика патологии желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Гастриты
- •Геморрагическая гастропатия
- •Острые язвы
- •Портальная гипертензивная гастропатия
- •Дуодениты
- •Эндоскопическая семиотика язвенной болезни
- •Классификация язвенных кровотечений по J. А. N. Forrest
- •Эндоскопия оперированного желудка
- •Дифференциально-диагностические различия язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв
- •Редкие поражения желудка
- •Специфические поражения желудка
- •Предраковые состояния и предраковые изменения
- •Опухоли желудка
- •Полипы желудка
- •Злокачественные опухоли
- •Критерии эндоскопической дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного изъязвлений желудка
- •Наиболее характерные эндоскопические признаки дифференциальной диагностики эндофитного рака и доброкачественных изменений
- •Дифференциальные эндоскопические признаки полипа и рака желудка
- •Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка
- •MALT-лимфомы желудка
- •Патология кишечника
- •Неспецифический язвенный колит
- •Болезнь Крона
- •Болезнь Беше (Бехчета)
- •Дифференциальная диагностика стенозов толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Дивертикулы кишечника
- •Солитарная язва
- •Геморрой
- •Анальная трещина
- •Лейкоплакия
- •Фиброзный полип
- •Инородные тела толстой кишки
- •Доброкачественные опухоли толстой кишки
- •Диагностическая и лечебная тактика при ранних формах рака
- •Диагностическая и лечебная тактика при поверхностных типах раннего рака
- •Кандидоз желудочно-кишечного тракта
- •Изменения желудочно-кишечного тракта при ожоговой болезни
- •Особенности патологии органов пищеварения при ранениях и травмах
- •Методы гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях
- •Эндоскопическое удаление инородных тел желудочно-кишечного тракта
- •Извлечение инородных тел из пищевода
- •Удаление лигатур
- •Извлечение безоаров
- •Извлечение инородного тела из толстой кишки
- •Заключение
- •Список основной использованной литературы
ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА
Полипы желудка
Полипы желудка, согласно данным ряда исследователей, обнаруживаются у 2,5% лиц, которым было проведено эндоскопическое исследование по поводу диспепси ческих жалоб. Полипы подразделяются на гиперпластические (регенераторные, ги перпластические аденоматозные, воспалительные), аденоматозные (представляющие собой ограниченную доброкачественную опухолевую пролиферацию), гиперплазиогенные (характеризуются также увеличением ширины мышечного слоя слизистой оболочки), карциноматозные [2, 8, 24, 25, 26]. При этом аденоматозные составляют 3-6% от общего числа желудочных полипов. Представляется важным тот факт, что надежное разграничение этих типов возможно лишь в условиях гистологического ис следования полностью удаленного тем или иным путем полипа. В то же время подоб ное разграничение важно еще и потому, что аденоматозные полипы более склонны к малигнизации. Это особенно характерно для тех из них, диаметр которых превы шает 2 см. Однако, согласно данным литературы, сами гиперпластические полипы редко подвергаются злокачественному превращению, но такой тенденцией наделены непосредственно к ним прилегающие участки слизистой оболочки желудка.
Макроскопически большинство полипов представляют собой округлые шаро видные образования, имеющие либо узкую, либо широкую ножку Размер их колеб лется от нескольких миллиметров до 2 см и более. Необходимо помнить, что поли пы, превышающие данный диаметр, всегда подозрительны на полипоидный рак. В любом случае полипы, особенно размером свыше 2 см в диаметре, подлежат обяза тельному удалению как угрожающие малигнизацией или уже ее претерпевшие. По липы бывают как единичные, так и множественные. При их значительном количес тве говорят о полипозе желудка. Большей частью полипы покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Если же на ней обнаруживаются разрастания, а тем более изъ язвления, то это говорит в пользу начинающейся или совершившейся малигнизации полипа.
Клинически отдельные полипы желудка обычно не проявляются. Однако когда они располагаются вблизи кардии или привратника и легко смещаемы, то могут пролабировать в соответствующие отверстия и там ущемляться. В таком случае это будет сопровождаться соответствующей клинической симптоматикой. Другим поводом к ее появлению служит кровотечение из изъязвившегося полипа.
При выявлении полипа необходимо максимально полное обследование больного, всех отделов желудочно-кишечного тракта. При одиночном полипе производится эн доскопическая полипэктомия, при множественных полипах или полипозе производит ся поэтапная полипэктомия, одновременно рекомендуется удалять по 3-6 полипов в зависимости от их размеров, расположения. Повторная полипэктомия рекомендуется не ранее чем через 5-6 дней. После полипэктомии больной должен находиться под ди намическим наблюдением с контрольными эндоскопическими исследованиями 1 раз в полгода-год, в зависимости от гистологической характеристики удаленного полипа.
Злокачественные опухоли
Рак желудка
Ранний рак — комплексное клинико-морфологическое понятие, подразумеваю щее опухоль, распространенную в пределах слизистого и подслизистого слоя, незави симо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы.
— 85 —
Важными составляющими эффективной диагностики раннего рака являются целевая подготовка эндоскопистов в плане раннего выявления: подробное изучение всех макроскопических форм и фоновой патологии, нацеленность врача-эндоскописта на раннюю патологию, широкое использование уточняющих методик (хромоскопии, прижизненной микроскопии, люминесценции, Strip-биопсии, резекции слизистой и др.). В диагностике полиповидных и поверхностных типов раннего рака желудка и толстой кишки эндоскопия является методом выбора. Клинические признаки удается выявить только в 19,4% случаев, при этом нет клинических признаков, указывающих на злокачественное перерождение.
Наиболее распространенной классификацией, отражающей макроскопические и гистологические представления, является классификация раннего рака по глубине инвазии К. Nagasaco [48]:
•Карцинома in situ — это зоны тяжелой дисплазии и атипии эпителия, наруше ны не столько очертания желез, сколько выстилающий их эпителий, прораста ния базальной мембраны нет (соответствует рТ is Международной классифи кации TNM);
•Внутрислизистый рак — уже нарушено строение желез, опухоль прорастает базальную мембрану, но не выходит за пределы lamina muscularis mucosae (со ответствует рТ 1);
•Инвазивный рост рака — опухоль прорастает за пределы lamina muscularis mucosae, но при этом процесс ограничен в пределах подслизистого слоя, без вовлечения мышечной оболочки (рТ 2).
Современные дополнения классификаций раннего рака:
•Детализированы глубина распространения внутрислизистого рака (ml; m2; m3);
•Детализирована глубина прорастания в подслизистый слой (sm) в микроме рах-микронах (0,001 мт), т.н. абсолютная классификация:
•sml — до 200 — 500 мт
•sm2 — от 500 до 1500 мт
•sm3 — более 1500 мт
По данным Л.К. Соколова и соавт. [33], у всех больных ранний рак желудка вы являлся на фоне различной распространенности и выраженности хронического атрофического гастрита, как правило, с наличием метаплазии эпителия.
На основании выявления раннего рака у 85 среди 228 больных (в том числе у 41% больных заболевание было диагностировано при активном наблюдении) авторы опи сывают макроскопические изменения слизистой оболочки (признаки), при биопсии которой был обнаружен ранний рак:
1.Инфильтрация и воспаление (28% больных) — наличие локальных участков воспаления в виде инфильтрированной и отечной слизистой оболочки, иногда
споверхностными эрозиями и кровоизлияниями. Изменения могли быть изо лированными или сочетались с аналогичными изменениями в других отделах желудка.
2.Изъявление (19%) — язвенный дефект, как правило, небольших размеров,
спризнаками периульцирозного воспаления, инфильтрации и неглубоким дном.
4. У части больных (6%) с язвенной болезнью в анамнезе ранний рак выявлен в краях язвы, возникшей при очередном обострении. В этих случаях язва по ви зуальной характеристике ничем не отличалась от доброкачественной.
— 86 —
5.Гиперплазия слизистой оболочки размером 0,3-1 >0 см, иногда с измененной поверхностью, внешне имеющий доброкачественный характер.
6.Полип (12%) — образование на широком основании или ножке, часто с измелем i ной поверхностью, размером 0,5-3,0 см. При гистологическом исследовании в ткани i iaряду с клетками опухоли обнаруживают структуры доброкачественного полипа.
7.«Полная» эрозия (3%) — образование, по внешним признакам соответствую щее доброкачественному аналогу.
8.Деформация (9%) — локальная деформация стенки желудка, иногда с види мым рубцом и воспалительными изменениями в этой зоне.
9.Экзофитная опухоль (5%) — типичное образование грибовидной формы и не большого размера, расцененное врачем как злокачественное.
По мнению авторов, макроскопические изменения слизистой оболочки возника ют в течение сравнительно короткого времени, не превышающего 1 года. Для успеш ной диагностики раннего рака желудка необходимо широко использовать эндоскопи ческие исследования при наблюдении за больными хроническим гастритом и други ми заболеваниями желудка, с обязательной морфологической верификацией сущест вовавших ранее и впервые возникших изменений.
Согласно классификации S. Kudo [49], по макроскопической картине формы роста различают:
I тип — полиповидные формы роста или выступающий: I P — на ножке (Pedunculated)
I PS — на широком основании (Subpedunculated) IS — сидячий (Sessile)
II тип — поверхностный: Па — плоский выступающий ИЬ — плоский Не — углубленный
Па + Не — углубленный с выступающим краем Гистологические типы рака желудка
1.Аденокарцинома:
•папиллярная;
•тубулярная;
•слизеобразующая (слизистая, муцинозная);
о перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный рак).
Сучетом типа дифференциации аденокарциному различают:
1)хорошо дифференцированная (кишечный тип рака желудка, адено карцинома, представленная железистыми структурами, которые по сво ей организации и структуре клеток в большинстве случаев имеют явное сходство с метапластическим кишечным эпителием);
2) умеренно дифференцированная (аденокарцинома, по своим призна кам занимающая промежуточное положение между хорошо и малодифференцированными опухолями);
3)малодифференцированная (аденокарцинома, в которой с трудом можно определить железистые структуры);
4) недифференцированный рак — не имеет признаков дифференциации
ине образует железистых структур.
Хорошо дифференцированная аденокарцинома обычно развивается медленно и поздно метастазирует, а недифференцированный рак отлича ется быстрым ростом и склонностью к метастазированию.
— 87 —
2. |
Железисто-плоскоклеточный рак |
' |
3. |
Плоскоклеточный рак |
|
4. Недифференцированный рак |
|
|
5. |
Неклассифицируемый рак. |
|
Тип роста рака желудка характеризуют следующие понятия. Солидный рак — опухолевые клетки образуют тяжи, тесно прилегаю
щие друг к другу и разделенные тонкими прослойками соединительной ткани. Опухоль данного типа имеет большую склонность к эндофитному росту и метастазированию.
Медуллярному (мозговидному) раку присуще выраженное преоблада ние паренхимы над стромой, экзоили эндофитный рост, легкость изъязв ления, обширность метастазирования.
Скирр (фиброзный рак) — отличается выраженным эндофитным инфиль трирующим ростом, связан с наихудшим послеоперационным прогнозом.
Решающим в диагностике рака желудка является эндоскопический ме тод исследования, так как позволяет не только визуально оценить слизис тую оболочку, но и произвести прицельную биопсию или эксфолиацию с последующей гистологической и цитологической оценкой.
Для эндоскопической диагностики раннего рака Н. П. Вощановой и Л. К. Соко ловым предложена следующая классификация макроскопических форм:
•Полипозный (полиповидный)
•Бляшковидный
•Поверхностный (плоский)
•Изъязвленный рак (в виде одиночной эрозии, плоской острой язвы или хро нической язвы).
Во всех случаях имеется сходство с доброкачественными опухолями или яз вой желудка. Поэтому очень важно проведение прицельной множественной биопсии (6-8 биоптатов) из участков любого очагового поражения слизистой оболочки как по тенциально злокачественных. Следует помнить, что отрицательный гистологический результат — еще не критерий отсутствия опухоли.
В1946 году R. Borrman и R. Schindler предложили четыре эндоскопичес ких типа рака желудка:
•Полиповидный
•Неинфильтративная раковая язва
•Инфильтративная раковая язва
•Диффузный инфильтративный рак.
При распространенном опухолевом процессе рак считают смешанным, так как определение эндоскопического типа представляется трудным.
Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом Полипозный рак - четко отграниченная опухоль, выступающая в просвет же
лудка и связанная с его стенкой ножкой. Чаще всего опухоль имеет продолговатую или полушаровидную форму, резко отграничена от окружающей слизистой оболочки. В большинстве случаев поверхность опухоли неровная, зернистая. Окраска ее от ин тенсивно-красной до серовато-желтой.
Изъязвленный рак - характеризуется наличием язвенного дефекта слизистой оболочки. Выделяют следующие формы:
1. Первично-язвенная форма (раковая бляшка, раковая эрозия, или острая раковая язва, раковая язва типа каллезной по М. Ю. Меликову и В. В. Серо-
— 88 —