Клинические лекции по факультетской терапии 2ч

состава с последующим приводит фиброзно-кистозным перерождением поджелудочной железы и появлению панкреатической недостаточности. К другим наследственным заболеваниям можно отнести гемохроматоз, недостаточность α1 -антитрипсина, изолированную недостаточность амилазы, липазы или протеаз.

Вряде стран важной причиной является тяжелый дефгщит белка в пище в сочетании с чрезмерным употреблением жиров и углеводов.

Нередко хронический панкреатит является сопутствующим синдромом при других заболеваний, таких как хронические гепатиты и циррозы печени, гиперпаратиреоз, почечная недостаточность, гипертриглицеридемия, заболевания толстого отдела кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). Кроме того, он сможет сопровождать поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит, язвенная болезнь).

Применение некоторых лекарственных средств (азатиоприн, сульфаниламиды, диуретики, оральные контрацептивы, тетрациклин, метронидазол, аспирин, нитрофураны) может приводить к токсическому действию на поджелудочную железу.

Наконец у 25% пациентов причина развития заболевания остается невыясненной (идиопатический хронический панкреатит).

Все вышеперечисленные этиологические факторы запускают патогенетическую цепь, приводящую к формированию хронического "панкреатита. Процесс начинается с развития дистрофии, а затем и атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и снижение ее регенераторной функции. Это вызывает нарушение продукции в ней секретина и холецистокинина - панкреозимина. Вследствие дефицита секретина, повышается давление в двенадцатиперстной кишке, спазмируется сфинктер Одди, увеличивается давление в панкреатическом протоке, уменьшается объем жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов. В результате этого происходит сгущение панкреатического сока, снижается скорость его оттока, повышается концентрация в нем белка, что ведет к преципитации белка, образованию белковых пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют внутрипанкреатические протоки в различных отделах поджелудочной железы. В этих условиях активируются ферменты панкреатического сока (трипсиноген, химот-рипсиноген, проэластазы и фосфолипазы А), происходит самопереваривание железы с развитием отека, коагуляционного некроза (триптическая рецидивирующая форма). В результате сдавления

вусловиях отека ткани поджелудочной железы атрофируются ацинарные железы с заменой их соединительной тканью и развитием фиброза (нетриптический атрофический вариант хронического панкреатита).

Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность антиоксидантньгх ферментов, в результате чего активируются процессы свободнорадикального окисления. Это сопровождается сгущением панкреатического секрета с последующим осаждением ферментных белков в протоках и их закупоркой. В дальнейшем потенцируются процессы некроза и воспаления с фиброзом и жировым перерождением ткани поджелудочной железы.

Существенное значение в развитии хронического панкреатита имеет внутрипанкреатическая активация ферментов в результате регургитации в протоки поджелудочной железы желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки, что чаще наблюдается при желчнокаменной болезни, билиарной и дуоденальной гипертензии. Хронический панкреатит часто является исходом острого панкреатита, переход которого в хроническую стадию возникает в результате нарушения протоковой проходимости (стеноз, камни, псевдокисты) и фиброзирующего процесса в поджелудочной железе.

Многие экзогенные факторы, в том числе и некоторые лекарственные препараты (аспирин, нитрофураны и другие), способны активизировать ферменты в протоках поджелудочной железы, что сопровождается повреждением ее ткани.

Впатогенезе хронического панкреатита имеет значение активация кининовой, свертывающей системы, нарушение микроциркуляции, распространение инфекции из желчных путей и развитие иммунологических механизмов.

Механизмами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут быть: деструкция ацинарных клеток со снижением синтеза панкреатических ферментов; обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку; снижение секреции бикарбонатов эпителием панкреатических протоков, приводящее к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4,0 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот.

Патологоанатомическая картина при обострении первичного (алкогольного) панкреатита в мелких протоках отложения белковых масс, иногда в отдельных дольках, плоскоклеточная метаплазия, изъявление эпителия. В интерстициальной ткани развиваются воспалительные изменения, вокруг протоков - фиброзная ткань. Вне обострения выявляются расширенные мелкие протоки, которые затем переходят в

61

округлые полости, окруженные кубическим эпителием; в протоках ретенционные кисты, кальцификаты и конкременты; пери - и интралобулярный фиброз, масса железы становится меньше.

При хроническом обструктивном панкреатите (вторичном) расширение большого панкреатического протока, при обострении с воспалительными инфильтратами вокруг них в виде небольших равномерных очагов. Вне обострения диффузный фиброз, но паренхима поджелудочной железы сохраняется и долго не исчезает, железа не атрофируется.

Классификация хронического панкреатита в соответствие с МКБ-10 приведена ниже. К86 — Другие болезни поджелудочной железы.

К86.0 — Хронический панкреатит алкогольной этиологии. К86.1 — Другие хронические панкреатиты.

Естественно, что эта рубрикация недостаточно подробна и не может в полной мере устроить практикующих врачей.

В России длительное время была в употреблении классификация хронического панкреатита А.С.Логинова (1985) в модификации В.Г.Смагина (1987). Согласно ей выделяли несколько форм и стадий хронического панкреатита.

По этиологии:

- Первичный

•Алкогольный.

•Алиментарный

•Метаболический

•Наследственный

•Идиопатический - Вторичный

•При патологии желчевыводящих путей

•При хронических гепатитах и циррозах печени

•При язвенной болезни

•При дуоденитах

•При язвенном колите и других состояниях По клиническим проявлениям (формам):

•Рецидивирующий

•Болевой (обструктивный)

•Псевдоопухолевый

•Склерозирующий

•Латентный (паренхиматозный) По степени тяжести:

•Легкая

•Средней тяжести

•Тяжелая

По фазе заболевания:

•Обострение

•Затухающее обострение

•Ремиссия

Согласно Марсельско—Римской классификации (1988 г.) выделяются три клинические формы хронического панкреатита: обструктивный, кальцифицирующий и воспалительный (паренхиматозный).

Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает выше места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме хронического панкреатита ведущим является постоянный болевой синдром (хронический панкреатит, болевая форма - согласно отечественной классификации).

Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних протоках. В протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцинаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия, а также атрофия ацинарной ткани. Для данной формы характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит (хронический рецидивирующий панкреатит).

Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. В клинической картине ведущими являются медленно прогрессирующие признаки экзо - и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома (хронический панкреатит, безболевая форма, склерозирующий, латентный).

62

Ведущими синдрома в клинической картине хронического панкреатита являются абдоминальные боли, нарушение экзо - и/или эндокринной функции поджелудочной железы.

Болевой синдром является основным в клинике хронического панкреатита. Причины и механизмы развития болей при хроническом панкреатите многофакторны и, следовательно, подход их лечению должен быть дифференцированным.

Боли, возникшие в результате воспалительного процесса в поджелудочной железе, обусловлены отеком, инфильтрацией паренхимы, повышением внутритканевого давления, а также сдавлением нервных окончаний. Они носят постоянный характер, локализуются в центре эпигастрия, иррадиируют в спину, не зависят от приема пищи, обычно они спонтанно затихают или значительно уменьшаются через 5-7 дней после начала обострения, лучше купируются анальгетиками, спазмолитики менее эффективны.

Боли, обусловленные обструкцией протоков поджелудочной железы (камни, рубцы, белковые преципитаты, псевдокисты и кисты), связаны с гипертензией в панкреатических протоках. Данные боли опоясывающие, приступообразные, возникают во время или после приема пищи, сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, уменьшаются после приема спазмолитиков и препаратов, снижающих секрецию поджелудочной железы.

Врезультате воспалительного и фибротического процесса возможно развитие панкреатического неврита, боли при котором носят постоянный характер с иррадиацией в спину, продолжаются более недели.

Пациенты принимают вынужденное положение, сидя, обхватив руками колени с нагслоном вперед, чтобы снизить давление на нервные окончания. Боли купируются анальгетиками.

При повышении давления в билиарной системе вследствие сдав-ления общего желчного протока (отек, фиброз, киста или псевдокиста головки поджелудочной железы) или стеноза большого дуоденального сосочка, боли локализуются в правом верхнем квадранте живота с иррадиацией в правую лопатку, усиливаются после еды.

Вслучае развития дуоденального стеноза, связанного с вдавлением в просвет двенадцатиперстной кишки увеличенной головки поджелудочной железы или псевдокисты, а также в связи

спереходом воспалительного процесса на саму ткань двенадцатиперстной кишки с развитием фиброза, боли могут сопровождаться симптомами частичной кишечной непроходимости, усиливаются после приема пищи.

К ранним симптомам хронического панкреатита относят постоянную изнуряющую боль в верхней половине живота или в виде рецидивирующей панкреатической колики. Поводом к возникновению болевого синдрома могут быть погрешности в диете, прием алкоголя, однако непосредственную причину боли установить удается не всегда. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса, осложнений боль может локализоваться в правом подреберье (при локализации процесса в области головки поджелудочной железы), в эпигастрии (при вовлечении в воспалительный процесс ее тела), в левом подреберье (при поражении ее хвоста). Нередко боль иррадиирует в спину (на уровне X-XI грудного позвонков) или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении больного лежа на спине и может ослабевать в положении сидя, особенно при небольшом наклоне вперед. Боль может иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, левую лопатку и левое плечо, а иногда и в левую подвздошную область.

Интенсивность боли выражена на ранних стадиях хронического панкреатита, при далеко зашедших случаях на первый план выступают синдромы панкреатической недостаточности. При хроническом процессе боль продолжается недели, месяцы. Нередко боль относительно кратковременная возникает в начале еды и сильно обостряется к ее концу.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания с развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке. У больных появляются поносы, стеаторея, метеоризм, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание, позднее присоединяются симптомы, характерные для гипоавитаминоза.

Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея. Последняя возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Легкая стеаторея не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются поносы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный с жирным блеском. Если больной уменьшает прием жирной пищи или в лечении используются панкреатические ферменты, то стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть.

Нарушения углеводного обмена при хроническом панкреатите выявляются у 1/3 больных и у половины из них наблюдаются клинические признаки сахарного диабета. В результате поражения всех клеток островкового аппарата поджелудочной железы возникает дефицит инсулина и глюкогона. Это

63

объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в малых дозах инсулина, редкое развитие кетоа-цидоза, сосудистых и других осложнений.

При осмотре больных иногда наблюдается похудание. Причиной этого могут быть нарушение переваривания и всасывания пищи в кишечнике, потеря аппетита, присоединение сахарного диабета, тщательное соблюдение диеты из-за возникновения болей.

Вряде случаев отмечается желтушность кожи и видимых слизистых оболочек в связи с механической желтухой и холангитом, сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (вследствие гипоавитаминоза). На коже груди, живота и спины могут быть выявлены мелкие ярко красные пятна правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»).

Вряде случаев появляются клинические симптомы рецидивирующего холангита (лихорадка, озноб, желтуха).

Пальпация живота выявляет болезненность в эпигастральной области или левом подреберье, раздутые петли кишечника. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в панкреатической точке Дежардена, располагающейся в области проекции на переднюю брюшную стенку дистального отдела протока поджелудочной железы (приблизительно на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), в более широкой холедо-хопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела с перпендикуляром, опущенным на последнюю линию с точки Дежардена.

Нередко отмечается болезненность точки в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо— Робсона). При воспалении тела боль определяется в зоне Губергрица—Скульского (аналогична зоне Шоффара, но расположена слева), точках Мейо—Робсона (на границе наружной и средней трети линий, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги). При воспалении хвоста поджелудочной железы отмечается болезненность при пальпации в точке Губергрица (аналогична точке Дежардена, но расположена слева).

Иногда определяется зона кожной гипертензии соответственно зоне инервации VIII-X-го грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При пальпации можно определить увеличенную и уплотненную поджелудочную железу. Иногда определяется болезненность в области хвоста поджелудочной железы с помощью специального приема по Малле—Ги. Это обследование проводят в правом боковом положении больного с согнутыми коленями. Врач садится справа от больного на краю кровати и продвигает свою левую руку в левое подреберье по направлению медиально снизу и латерально сверху и поднимает разогнутую кисть, в результате чего концы пальцев достигают хвоста поджелудочной железы.

Определяется положительный левосторонний френикус-симптом. В эпигастральной области можно выслушать систолический шум, вследствие сдавленна брюшной аорты увеличенной поджелудочной железой.

Лабораторное исследование при обострении хронического панкреатита направлено на оценку тех же параметров, что и при остром панкреатите. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренная гипохромная анемия.

Ванализе мочи повышаются амилаза - норма 32-160 мг/(ч х мл), однако при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции может быть ее снижение. При присоединении механической желтухи (сдавление общего желчного протока) определяются билирубин, отсутствует уробилина.

Вбиохимических показателях крови при обострении регистрируют увеличение содержания амилазы, превышающее норму более чем в 5 раз. Концентрация амилазы в крови повышается через 2—12 часов после начала обострения, максимальная концентрация определяется через 24 часа. Повышение активности сывороточной амилазы в 2 и более раз в сочетании с увеличением уровня сывороточных липазы, трипсина и уменьшение концентрации ингибитора α1-антитрипсина.

Диагностика хронического панкреатита в стадию ремиссии направлена на выявление признаков нарушения ее экзо - и эндокринной функции. Прежде всего, этому способствует копрологическое исследование; За 2-3 дня до него больному отменяются лекарственные препараты, влияющие на процессы пищеварения и моторную функцию органов желудочно-кишечного тракта. В пищевой рацион включается 70-80 г жира и 200 г мяса в сутки. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы вследствие нарушения процессов расщепления и всасывания пищевых веществ (жира) в кишечнике каловые массы приобретают серый сальный вид и зловонный запах. Суточное количество кала, в норме составляющее 100-200 г увеличивается (полифекалия). При микроскопическом исследовании повышенное количество нейтрального жира в кале (стеаторея) является одним из ранних лабораторных признаков недостаточности поджелудочной железы. Повышенное количество мышечных

64

волокон в кале (креаторея) является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности поджелудочной железы, но часто они обнаруживаются вместе. Сочетание стеатореи и креатореи является признаком тяжелой панкреатической недостаточности. Гидролиза крахмала при хроническом панкреатите не нарушается.

В настоящее время появился новый метод определения экзокринной панкреатической недостаточности, основанной на определении эластазы-1 в кале, концентрация которой снижается при хроническом панкреатите. Содержание эластазы-1 в количестве более 200 мкг/г кала свидетельствует о сохраненной функции поджелудочной железы. Уровень 100-200 мкг/г кала характерен для умеренной степени экзокринной недостаточности. При снижении содержания эластазы-1 менее 100 мкг/г кала говорят о тяжелой степени экзокринной недостаточности.

Для выявления инкреторной недостаточности поджелудочной железы используется тест толерантности к глюкозе. Если через 2 часа после приема 75 г глюкозы уровень ее в крови от 8 до 11 ммоль/л, это свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе, а при уровне 11,1 ммоль/л и более ставится диагноз сахарного диабета.

Кинструментальным методам диагностики хронического панкреатита относят комплексное рентгенологическое исследование (прицельный снимок поджелудочной железы, пассаж бария, по верхним отделам желудочно-кишечного тракта, дуоденография в условиях гипотонии).

Рентгенологические признаки заболевания:

• Очаги обызвествления в паренхиме железы или наличие конкрементов в ее протоках

• Вдавление на внутреннем контуре нисходящей части двенадцатиперстной кишки и на большой кривизне антрального отдела желудка;

• Атоничная, увеличенная луковица двенадцатиперстной кишки, стаз в ней контрастного вещества, спазм бульбодуоденального сфинктера, дуоденостаз;

• Увеличение большого дуоденального сосочка;

• Развернутость внутреннего контура нисходящей или верхнего контура нижней горизонтальной, либо восходящей частей двенадцатиперстной кишки (симптом кулис).

При ЭГДС у больных хроническим панкреатитом выявляют изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: отек, гиперемия, мелкие высыпания белесоватого цвета, напоминающие манную крупу (лимфоангиэктазия мелких лимфатических сосудов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - симптом манной крупы), папиллит, дуоденогастральный рефлюкс. Эндоскопическое исследование позволят определить причины панкреатита (гастро-дуоденальные язвы, камни, ущемленные в сосочке, полипы и рак большого дуоденального сосочка, устья главного панкреатического и терминального отдела общего желчного протоков, околососочковые дивертикулы).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявляет увеличение диаметра протока поджелудочной железы и его деформацию; увеличение времени сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку; конкременты и кисты в протоке поджелудочной железы. С помощью данного метода выявляют камни желчных протоков, тубулярный стеноз его. В ряде случаев при панкреатите, обусловленном папиллостенозом или обтурацией большого дуоденального сосочка и устья главного панкреатического протока конкрементами, выполняют эндоскопическую папиллос-финктеротомию.

При ангиографии определяется увеличение части или всей железы, неровность, смещение артерий и вен, чередование участков сужения и расширения кровеносных сосудов, усиление или ослабление сосудистого рисунка.

Ультразвуковое исследование выявляет наличие, характер и протяженность патологического процесса в поджелудочной железе. Для хронического панкреатита характерны неровность контуров железы, изменение ее размеров, повышенная плотность по сравнению с соседними органами, наличие

кистозных изменений, кальци-натов и конкрементов.

Радионуклидное сканирование поджелудочной железы с метионином, меченным 75Se, определяет замедление, снижение накопления (диффузное или локальное) в поджелудочной железе радионуклида, нечеткость и размытость контуров органа, ускоренное поступление меченого панкреатического содержимого в кишечник, увеличение и (или) уменьшение размеров поджелудочной железы.

Компьютерная томография, магнито ядерное резонансное исследование позволяют выявить очаги некроза, инфильтрацию, фиброз, обызвествление ткани, кисты, конкременты, расширение протоков, определить увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы.

Лапароскопия выполняется при неясном диагнозе. Для хронического панкреатита характерно выявление очагов или пятен стеато-некроза на отечном, гиперемированном большом и малом сальнике, увеличенная вся или части поджелудочной железы, ее гиперемия, отечность или уменьшение размеров, уплотнение, перетяжки, участки обызвествления.

Косложнениям хронического панкреатита относят:

65

•Кисты

•Калыдификация поджелудочной железы

•Сахарный диабет

•Тромбоз селезеночной вены

•Стеноз протока поджелудочной железы

•Рак поджелудочной железы

•Левосторонний плеврит

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический паренхиматозный панкреатит средней тяжести. Фаза затухающего обострения. 2. Хронический кальцифицирующий (рецидивирующий) панкреатит легкой степени. Фаза

ремиссии. Дифференциальную диагностику хронического панкреатита проводят с заболеваниями, сопровождающимися болями в гастро-панреатодуоденальной зоне.

Отличить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от хронического панкреатита позволяет своеобразие анамнестических данных, в первую очередь, связь между возникновением боли и приемом пищи, сезонность обострений, наличие рвоты облегчающей боль, отсутствие поносов, при пальпации локальная болезненность и резистентность брюшной стенки в эпигастрии. При обследовании желудочная гиперсекреция, гиперхлоргидрия, скрытая кровь в кале, ЭГДС - наличие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Хронический калъкулезный холецистит отличается от хронического панкреатита наличием боли в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, пальпаторная болезненность в области печени, желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюси. При УЗИ и холецистохолангиографии выявляются конкременты, перетяжки, деформации желчного пузыря, утолщение стенок более 3 мм, увеличение размеров.

При дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы характерны боли в верхней половине живота, нарастающие по интенсивности, анорексия, похудание, общая слабость, а хроническому панкреатиту свойственно длительное течение с периодическими обострениями. При УЗИ - снижение отражения ЭХО-сигналов опухолевой тканью, престенотическое расширение протока поджелудочной железы. Лапароскопия позволяет визуализировать опухоль и гистологически подтвердить его.

Сложна дифференциальная диагностика хронического панкреатита с висцеральным ишемическим синдромом, обусловленным окклюзией мезентеральных артерий и других ветвей брюшной аорты. Синдром характеризуется болью в животе, нарушением переваривания пищи, расстройством моторной функции кишечника, похуданием, что напоминает клиническую картину хронического панкреатита.

При лечении хронического панкреатита в фазу обострения объем терапии определяется тяжестью состояния больного, степенью нарушения функционального состояния поджелудочной железы, выраженностью болевого синдрома, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний, а также индивидуальной переносимостью медикаментов.

Терапевтические мероприятия направлены, прежде всего, на максимальное щажение поджелудочной железы, которое достигается подавлением панкреатической секреции.

Сэтой целью в первые 1-3 дня обострения назначают голод, обильное питье, кладут пузырь со льдом на область эпигастрия на 10—20 минут каждые 2-3 часа. Затем назначается диета с четырехразовым питанием, резким ограничением жира, органических кислот и молока.

Для подавления стимулирующего действия соляной кислоты,на панкреатическую секрецию применяют антациды (альмагель, фос-фалюгелъ), которые назначают до 4-8 раз в сутки.

Сцелью снижения гиперсекреции применяют ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин 300 мг перед сном или фамо-тидин 20 мг 4 раза в "сутки), а также ингибитор протонной помпы омепразол (Ультоп, «KRKA») в дозе 40-60 мг/сутки.

Допускается применение антихолинергических_препаратов, способствующих снижению кислотовыделительной и панкреатической секреции (атропин, метацин, платифиллин). Селективный антихо-линергический препарат гастроцепин по 50 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды, курс лечения 1 месяц. Внутримышечно или внутривенно вводят по 10 мг 2 раза сутки, перед введением предварительно растворяют в физиологическом растворе или в 5% растворе глюкозы.

При выраженном обострении хронического панкреатита с целью создания максимального физиологического покоя поджелудочной железы используют 5-фторурацил, который, тормозя синтез белка

инуклеиновых кислот, снижает выработку ферментов поджелудочной железы. Препарат применяют в 5% растворе по 5 мл внутривенно медленно из расчета 10-15 мг/кг в сутки на протяжении 3-5 дней.

Для подавления активности панкреатических ферментов поджелудочной железы используют антиферментные препараты. Показаниями их назначению являются выраженная гиперферментемия (повышение в сыворотке крови уровня амилазы, трипсина, липазы) и не стихающие боли в верхней

66

половине живота. Применяют трасилол по 100000 ед/сутки, контрикал 20000-40000 ед/сутки, гордокс 50000 ед/сутки, апротинин 50000 ед/сутки, пантридин 250-300 ед/сутки, вводят внутривенно в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. На каждые 3-4 г глюкозы добавляют 1ед инсулина, вводят до наступления клинической ремиссии, положительный эффект отмечается через 3-4 дня.

Как ингибитор ферментов используется аминокапроновая кислота, вводят внутривенно по 200 мл 5% раствора 1-2 раза в сутки и назначают внутрь по 8-24 г/сутки в четыре приема. С этой целью применяют перитол по 4 мг 3-4 раза в сутки внутрь (ингибитор Нг гистаминовых, серотониновых рецепторов).

Для уменьшения стаза в панкреатическом протоке и двенадцатиперстной кишке вследствие воспаления и спазма применяют анальгетики и спазмолитики. При спазме сфинктера печеночноподжелудочной ампулы и для восстановления оттока панкреатического секрета наиболее эффективен баралгин (вводят внутримышечно, внутривенно по 5 мл, внутрь по 1-2 таб. 3 раза в сутки). Можно назначать но-шпу, папаверин (2 мл 2% раствор), платифиллин (2 мл 0,2% раствор), галидор (2 мл, 2,5% раствор), эуфиллин (1 мл 24% раствора внутримышечно или 10 мл 2,4% раствора внутривенно), сульфат магния (5-10 мл 25% раствор). Внутрь назначают нитроглицерин, амилнитрит и другие нитраты для снятия спазма сфинктеров большого дуоденального сосочка и сосудов поджелудочной железы.

Нормализация моторики желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. При гипермоторных нарушениях назначаются спазмолитики (галидор, метеоспазмил, бускопан, но-шпа), при гипомотор-ных - прокинетики (цизаприд, зтлонил по 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 1-2 недель). При обоих типах нарушений моторики назначают дебридат, который восстанавливает двигательную активность пищеварительного тракта, оказывая стимулирующее действие при гипокинетических и спазмолитическое - при гиперкинетических расстройствах.

С целью купирования болевого синдрома проводятся следующие мероприятия: исключение алкоголя, использование лечебного питания, назначение ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот, ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), антацидов буферного действия, связывающих желчные кислоты в двенадцатиперстной кишке, а также анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков.

Препаратами первого выбора с высоким содержанием трипсина являются панцитрат и креон. В их составе отсутствуют желчные кислоты и экстракты слизистой оболочки желудка, стимулирующие панкреатическую секрецию, они выпускаются микротаблетирован-ной (панцитрат) и микрогранулированной (креон) форме, способствующей быстрому достижению высоких концентраций трипсина в тонкой кишке. Для купирования болевого сидрома эти препараты необходимо назначать в период полного голодания по 1 капсуле каждые 3 часа или по 2 капсулы 4 раза в сутки (13 дня), а после возобновления приема пищи - по 1 капсуле в начале и в конце каждого приема пищи. Кроме панцитрата и креона, можно использовать и другие препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезим), однако их эффект значительно ниже. Следует исключить прием ферментов, содержащих желчные кислоты - фестал, дигестал, панзинорм, энзистал.

Одновременно с ферментами целесообразно использовать ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов в дозах, указанных выше, в сочетании с буферными антацидами (маалокс, фосфалюгель) по 1 дозированной ложке за 30 минут до еды и через 1,5 часа после приема пищи. При этом проводимая терапия должна поддерживать рН желудка не ниже 4,0 на протяжении всего периода обострения.

Для быстрого субъективного улучшения назначается поэтапная анальгезирующая терапия, включающая спазмоанальгетики (2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина внутримышечно, в сочетании с антигистаминными препаратами). При отсутствии эффекта в течение 3-4 часов назначаются нейролептики (дроперидол 2,5-5 мг + фентанил 0,05-0,1мг внутривенно). Дополнительно используется внутривенное капельное введение лидокаина по 400 мг/сутки (4 мл 10% раствора) в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы). При выраженном болевом синдроме, не поддающемуся лечению вышеуказанными препаратами, назначаются наркотические средства (про-медол). Если в течение недели болевой синдром не уменьшается или рецидивирует, а также, если для купирования болей требуется назначение наркотических препаратов, следует думать о наличии осложнений, требующих хирургического вмешательства, о развитии опухоли поджелудочной железы, а также о развитии наркотической зависимости.

Для коррекции состава аминокислот, электролитов, баланса жидкостей назначают смеси аминокислот (аминозол, альвизин) в сочетании с электролитами (хлорид калия, глюконат кальция) и дезинтоксикационные средства. Смеси аминокислот вводят капельно со скоростью 40-50 капель в минуту по 250 мл 1-2 раза в сутки в течение 8-10 дней.

Вфазе затухающего обострения больному разрешают в начале прием жидкостей, а затем пищи

спостепенным расширением диеты. В этой фазе пища должна быть механически и химически щадящей. Первые дни энергетическая ценность пищи ограничивается 1200 ккал, а по мере улучшения состояния

67

доводится до 2500 ккал. (100 г белков, 50 г жиров, 400 г углеводов). Используется протертый вариант панкреатической диеты. Важно регулярно принимать пищу до 4-6 раз в сутки и отдыхать в течение 15-30 мин до и после еды.

Впериод между приемом пищи показаны прогулки. При выявлении симптомов сахарного диабета ограничиваются концентрированные углеводы. К сбалансированному питанию 2-3 раза в сутки добавляют 100-200 г сырых овощей (морковь, капуста, сельдерей). Овощная диета особенно эффективна при кишечном дисбактериозе, не используется лишь при наличии у больного выраженной панкреатической недостаточности, сопровождающейся поносом со стеатореей. Постепенно в меню вводятся продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протео-литических ферментов» (яичный белок, гречневая, овсяная каши, бобы, соя, картофель). Пищу готовят в отварном виде. Из диеты исключают алкоголь, жареные, копченые, острые блюда, кофе, свежее печенье, высокоэкстрактивные отвары.

У больных хроническим панкреатитом в фазу затухающего обострения часто развивается дисбактериоз кишечника. В этом случае с учетом состава кишечной флоры назначают антибактериальные препараты, чаще эубиотики (энтеросептол, интестопан, энтеросидив), бактерийные препараты (бактисубтил, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин) по 10-15 доз в сутки.

При соединении недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы и развитии сахарного диабета, больным с легкой формой назначают диету с ограничением углеводов и препараты, снижающие уровень сахара в крови больным сахарным диабетом средней тяжести, тяжелой степени от 20 до 30 ед инсулина в сутки. При этом уровень глюкозы в крови не должен быть ниже 4,5 ммоль/л, так как вследствие дефицита глюкогона при хроническом панкреатите может быть резкое снижение сахара крови на фоне введения инсулина. Необходимо обеспечить безопасность больного, получающего инсулин, периодически определяя сахар в крови и моче.

Вфазе ремиссии основным средством стабилизации течения панкреатита является тщательное соблюдение диетического режима. Диета должна содержать повышенное количество белка (10-130 г/сутки), в том числе 60% животного, несколько сниженное количество жира (до 70-80 г/сутки, углеводов 300-400 г/сутки), общая калорийность не должна превышать 2500-2800 ккал. Пищу рекомендуется обогащать липотропными продуктами (творог, нежирные сорта мяса и рыбы, гречневая и овсяная крупы), ограничивать поваренную соль. Корригирующая терапия состоит в назначении при необходимости ферментных препаратов.

Вфазу затухающего обострения и ремиссии больных можно направлять на санаторнокурортное лечение в курорты Железноводск, Боржоми, Дорохове, Ессентуки.

Профилактика обострений хронического панкреатита во многом зависит от этиологии заболевания. В предупреждении заболеваний поджелудочной железы и развившегося на этом фоне рецидива панкреатита имеет значение своевременная санация желчевыводящих путей, раннее выявление конкрементов в желчном пузыре и своевременное адекватное лечение, включая оперативное.

Прогноз больных хроническим панкреатитом без адекватной терапии в большинстве случаев неблагоприятен. Особенно тяжело протекают хронические рецидивирующие алкогольные панкреатиты. Однако отказ от употребления алкоголя может приостановить прогрессирование болезни, но при этом спонтанного излечения не наступает. 80% больных, страдающих хроническим алкогольным панкреатитом, живут 10 лет, если находятся в состоянии воздержания от приема алкоголя, но если они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирают раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при систематическом лечении больных и диспансерном наблюдении.

68

Болезни почек

Гломерулонефрит

Гломерулонефриты — группа морфологически разнородных иммуноеоспалителъных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициалъной) ткани.

Как правило, именно поражение тубулоинтерстициального аппарата определяет скорость прогрессирования заболевания. В зарубежной литературе термин «гломерулонефрит» объединяет помимо воспалительных поражений клубочков также и невоспалительные.

Вряду паренхиматозных заболеваний почек гломерулонефриты занимают основное место. Это связано не только со значительным удельным весом последних в структуре нефрологических болезней - около 37-40%, но также с тем, что гломерулонефриты были и остаются основной причиной развития терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии программным гемодиализом, перитонеальным диализом и трансплантацией почки.

Основоположником научного изучения болезней почек является Ричард Брайт (1789-1858). Гломерулонефрит был впервые описан им в 1827 году и поэтому получил название болезни Брайта. В своей статье Р. Брайт описал 6 больных женщин, у одной из которых - Мэри Брокс, после родов развилась анасарка. Ее моча при кипячении в чайной ложке коагулировала, что означало присутствие в ней белка. Другими словами, у пациентки имела место протеинурия. После смерти больной ее почки были изучены, и гистологическое исследование препаратов выявило поражение, которое с сегодняшних позиций расценивается как мембранопролиферативный тип гломерулонефрита. Он и был причиной нефротического синдрома. По сути дела, с этого времени и началось изучение гломерулонефритов. В дальнейшем, до середины XX века, эти болезни интерпретировались с точки зрения клинических проявлений и в свете патологоанатомических находок, обнаруженных после смерти больного.

С того времени до сих пор широко используется основное деление гломерулонефрита на острый, подострый и хронический. В 1951 года была разработана техника биопсии почек, положившая начало принципиально новому этапу исследований с применением электронной микроскопии и иммунофлюоресценции, позволивших получить современные знания об этиологии, патогенезе, течении гломерулонефрита и разработать методы лечения этих больных.

Этиологическим фактором, приводящим к развитию заболевания, чаще всего служит бактериальная инфекция: стрептококк, стафилококк, туберкулез, малярия, сифилис. Наиболее четкая этиологическая связь прослеживается при остром постстрептококковом гломерулонефрите, вызванном нефритогенными штаммами Streptococcus pyogenes, к которым относят 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 59 и 60

серотипы. Большое внимание в последнее время отводится этиологической роли вирусов (гепатит В, гепатит С, цитомегаловирус, ВИЧ), особенно в связи с разработкой методов противовирусной терапии. Важна также роль токсических веществ (органические растворители, алкоголь, наркотики, лекарства, ртуть, свинец, литий), экзогенных антигенов (ДНК, опухолевые). Определенный удельный вес составляют гломерулонефриты, связанные с генетическими факторами (болезнь Альпорта и др.).

Гломерулонефрит - заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием. Начавшись, процесс постепенно приводит к склерозированию почечной ткани. Это связано с двумя основными группами механизмов патогенеза и прогрессирования: иммунными и неиммунными.

Иммунологические реакции возникают на воздействие антигена - инфекционного, опухолевого

идр. При этом антиген может быть похож на собственные антигены и, тем самым, стимулировать образование антител, перекрестно реагирующих с собственными антигенами. Антиген также может менять экспрессию молекул HLA класса II таким образом, что на поверхности мезангиальных клеток появляются антигены, ранее скрытые от лимфоцитов, поэтому они воспринимаются как чужеродные и к ним вырабатываются антитела. Кроме того, антиген может вызывать поликлональную активацию В- лимфоцитов, вырабатывающих нефритогенные аутоантитела.

Вбольшинстве случаев гломерулонефрит начинается с отложения иммунных комплексов в клубочке. Существуют 3 основных механизма образования этих отложений:

1.Циркулирующие аутоантитела связываются с антигенами, представляющими собой нормальные компоненты клубочка.

2.Циркулирующие антигены осаждаются в клубочке, где с ними связываются циркулирующие антитела (местное образование ЦИК).

3.Циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в клубочке.

Согласно основному повреждающему механизму, различают три иммунологических варианта гломерулонефрита:

69

•Иммунокомплексный (ЦИК образуются местно или оседают из кровотока, что в любом случае сопровождается потреблением комплемента и гипокомплементемией)

•Антительный (вызывается антителами к базальной мембране клубочка, чаще к участку глобулярного домена α3-цепи коллагена IV типа)

•Малоиммунный или иммунонегативный (характерно присутствие антител к цитоплазме нейтрофилов, хотя точно не установлена их этиологическая роль в процессе развития гломерулонефрита).

Иммунный ответ на воздействие антигена помимо образования ЦИК ведет к активации реакций клеточного иммунитета (эффекторов гиперчувствительности замедленного типа или цитотоксиче-ских Т- клеток), или обоих механизмов одновременно. Деление на гуморальные и клеточные механизмы является в определенной мере искусственным, так как клеточные и гуморальные иммунные механизмы часто взаимодействуют между собой.

Эффекторные реакции гуморального и/или клеточного иммунитета вызывают иммунное воспаление, приводящее к повреждению почечной ткани и проявляющееся активацией гуморальных систем воспаления (комплемента, свертывающей, кининовой) и привлечением в очаг повреждения в клубочках воспалительных клеток (моноцитов-макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов и др.). Активированные клетки выделяют повреждающие факторы - активные радикалы кислорода, прокоагулянтные молекулы, протеазы, биоактивные липиды (фактор активации тромбоцитов, эйкозаноиды), вазо-активные субстанции (эндотелии и эндотелиальный релаксирую-щий фактор), а также цитокины (ИЛ-1, ФНОа, PDGF), которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных).

Активированные клетки почечных клубочков (мезангиальные и подоциты) одновременно с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого (склероз) является морфологическим субстратом прогрессирующей потери почечной функции, развития хронической почечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что клинические и морфологические проявления гломерулонефрита в наибольшей степени определяются локализацией отложения иммунньгх комплексов, что в свою очередь связано с рядом факторов: размером, зарядом, валентностью и концентрацией антигена и ЦИК, скоростью их удаления и состоянием местной гемодинамики. Так, отрицательно заряженные антигены отталкиваются от базальной мембраны и откладываются субэндотелиально, что вызывает острую воспалительную реакцию, и в мезангии, где воспаление выражено меньше. Положительно заряженные ЦИК проникают в базальную мембрану, откладываясь снаружи от нее (субэпителиально) или внутри нее. Воспаление при этом умеренное, но резко увеличивается проницаемость мембраны для белков, что проявляется нефротическим синдромом.

Среди неиммунных механизмов прогрессирования клубочковых поражений в первую очередь выделяют гемодинамические и метаболические.

К гемодинамическим нарушениям относят системную и внутри-клубочковую гипертензию. При гломерулонефрите клубочки, сохранившиеся после начального повреждения, подвергаются адаптивным изменениям для компенсации потери функционирующей почечной массы. Эти изменения характеризуются, в первую очередь, повышением функции сохранившихся клубочков, их повышенной перфузией - гиперфильтрацией, ведущей к клубочковой гипертензии. Эта реакция является на первых порах компенсаторной, направлена на сохранение депурационной (очистительной) функции почек.

Длительно существующая внутриклубочковая гипертензия приводит к увеличению порозности базальных мембран клубочков, что делает их проницаемыми для макромолекул белков, липидов и других компонентов плазмы. Проникая через поры (фенестры) в эндотелий, макромолекулы откладываются в мезангии, стимулируя его расширение, пролиферацию мезангиальных клеток и гиперпродукцию мезангиального матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка. Считается, что таким же путем повреждает почки и системная гипертония.

Помимо этого, существует так называемый метаболический путь развития гломерулосклероза. Ведущим фактором повреждающего действия липидов на почки является обусловленное гиперлипидемией отложение липидов в структурах почки. Особое значение придается отложению в почках липопротеидов низкой плотности и аполипротеинов В и Е, часто обнаруживаемых при гломерулонеф-рите. Так же как и пенистые клетки, основной причиной образования которых считается гиперхолестеринемия, депозиты аполипротеинов являются маркерами липоидоза почечной ткани. Внутри-клубочковые пенистые клетки появляются в результате захвата ЛПНП мезангиальными клетками или макрофагами моноцитарного происхождения. Интерстициальные пенистые клетки могут образовываться из эпителия канальцев путем захвата избытка фильтрующихся из крови липидов эпителиальными клетками и проникновения последних

винтерстиций, где они фагоцитируются гистиоцитами.

70