Клинические лекции по факультетской терапии 2ч

выше утилизация железа тканями. Комплексы железа с трансферрином связываются со специфическими рецепторами на поверхности эритробластов и поглощаются пиноцитозом, внутри клетки железо освобождается, рецептор с апотрансферрином возвращается к поверхности эритробласта и апотрансферрин отщепляется. Железо поступает в митохондрии, где включается в протопорфирин с образованием гема, который в цитоплазме соединяется с глобином в молекулу гемоглобина. Уровень свободного гема служит регулятором усвоения железа нормобластами и ретикулоцитами. Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мг/сутки, что значительно превышает возможности всасывания железа в кишечнике, поэтому для построения новых эритроцитов реутилизируется железо, освобождающееся при разрушении нежизнеспособных эритроцитов.

Значительно меньшее количество трансферринового железа доставляется к другим потребителям железа, в основном к клеткам печеночной паренхимы.

Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин представлен субъединицами белка апоферрритина, кольцом окружающих центральное ядро из соединений трехвалентного железа с остатком фосфорной кислоты. Одна молекула ферритина может содержать до 4000 молекул железа. Количество сывороточного ферритина четко отражает величину запасов железа в организме (0,5-1,5г). Наличие запасного фонда железа в организме обеспечивает временную компенсацию в тех случаях, когда потери железа превышают его поступление с пищей. Выявление низкого уровня ферритина в сыворотке свидетельствует о железодефицитном состоянии.

Гемосидерин - нерастворимое, частично дегидратированное производное ферритина; железо, содержащееся в гемосидерине, менее доступно для использования в эритропоэзе, чем железо ферритина. Железо содержится в паренхиматозных клетках и фиксированных тканевых макрофагах печени, селезенки, костного мозга.

Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, волосами и ногтями, независящие от пола, составляют 1-2 мг/сутки; у менструирующих женщин - 2-3 мг/сутки. Количество теряемого железа компенсируется всасыванием такого же количества железа, поступившего с пищей. При наличии менноррагий потери железа с менструальной кровью не восполняются, что с течением времени может приводить к истощению запасов железа и развитию железодефицитной анемии.

Железодефицитная анемия возникает, прежде всего, в результате нарушения синтеза гемоглобина, так как железо входит в состав гема. Недостаточное образование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития циркуляторно гипоксического синдрома. Дефицит железа приводит к снижению синтеза миоглобина, что сопровождается мышечной слабостью. Дефицит железа способствует нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к изменению тканевого метаболизма. При этом, прежде всего, поражаются быстро обновляющиеся эпителиальные ткани - слизистая оболочка желудочнокишечного тракта, кожа и ее дериваты.

Клинические проявления железодефицитной анемии складываются из следующих

синдромов:

1)циркуляторно-гипоксического;

2)сидеропенического;

3)поражения эпителиальных тканей.

Циркуляторно-гипоксический синдром проявляется головокружением, слабостью, утомляемостью, одышкой, ощущением сердцебиения, наклонностью к обморокам, особенно в душных помещениях, иногда мельканием «мушек» перед глазами при невысоком артериальнсм давлении, сонливостью днем и плохим засыпанием ночью. Вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчувствительны к холоду. Выраженность этих жалоб зависит от адаптации к анемии. Мужчины переносят анемию хуже, чем женщины, а пожилые люди - тяжелее, чем молодые. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации, например, больной с диагнозом болезнь Рандю—Ослера, длительным анамнезом рецидивирующих носовых кровотечений может чувствовать себя удовлетворительно с уровнем гемоглобина 35 г/л. Пациент адаптирован к этой анемии. У пожилых людей с ИБС нарастание анемии может провоцировать более частые приступы стенокардии. При наличии выраженной анемии могут появляться признаки сердечной недостаточности. Признается влияние анемии на психику. Больным свойственны раздражительность, нервность, плаксивость, снижение памяти и внимания.

Железо входит в состав многих ферментов (цитохром, перокси-даз, сукдинатдегидрогеназ и др.). Дефицит этих ферментов, возникающий при железодефицитной анемии, способствует развитию многочисленных симптомов, составляющих сидеропенический синдром.

Недостаток миоглобина и дыхательных ферментов в мышцах усугубляет мышечную слабость и быструю утомляемость (отсюда и название «бледная немочь»). У детей и подростков железодефицитная анемия способствует задержке роста и развития. Вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда бывает ночное недержание мочи у девочек.

101

При дефиците железа возможна сухость и шелушение кожи (кожа дряблая, похожа на пергамент), на ней легко образуются трещины. Волосы могут быть тусклыми и ломкими («секутся»), рано седеют и усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия). Койлонихия - признак тяжелого длительного дефицита железа.

При осмотре рта и ротовой полости у 10 - 15% больных встречаются трещины в углах рта, «заеды» (cheilosis); эрозии (ангуляр-ный стоматит). Повышена склонность к пародонтозу и кариесу.

У больных возникает пристрастие к необычным запахам: свежевыбеленного помещения, бензина, керосина, газетной бумаги, мазута, ацетона, лаков, гуталина, нафталина, к запаху сырой земли после дождя и даже запаху новых калош.

Нарушение функции рецепторов ротовой полости ведет к извращению вкуса и выражается в непреодолимом желании есть что-либо малосъедобное: мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед, крахмал, сырое тесто или фарш, крупу, семечки. Нередко у больных появляется просто стремление к острой, соленой, кислой пище. Эти симптомы быстро исчезают после приема препаратов железа.

«Симптом синих склер» находят у 87% больных железодефицитной анемией, что позволяет считать этот симптом даже более важным, чем бледность. Голубизна связана с тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, затем и синтез коллагена, поэтому через истонченные склеры начинают просвечиваться сосудистые сплетения, создающие «синеву».

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: 1) сухость слизистой пищевода, атрофия ее, спастическое состояние верхнего отдела пищевода приводит к сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера—Винсона). В результате атрофии слизистой оболочки пищевода отмечаются болезненные ощущения при глотании; 2) нарушения тканевого дыхания приводят к постепенно прогрессирующей атрофии слизистой желудка (атрофическому гастриту) и снижению желудочной секреции вплоть до ахилии. Такой гастрит является не причиной, а следствием длительного дефицита железа.

Результатом ферментативных нарушений и гипоксии являются дистрофические изменения внутренних органов. Прежде всего, это анемическая сидеропеническая миокардиодистрофия. Ее проявлениями могут быть расширение сердца влево, усиление 1-го тона на верхушке, изменения реполяризации на ЭКГ. Велоэргометрическая проба у больных указывает на понижение порога физической нагрузки (снижение сегмента ST на 1 мм и более). Некоторые больные прекращают пробу из-за слабости и одышки.

Дефицит железа негативно отражается на иммуннокомпетентной системе. Нарушается фагоцитарная активность нейтрофилов, уровень Т и В лимфоцитов. Это способствует более высокой инфекционной заболеваемости при железодефицитной анемии.

При физикальном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, «голубизна склер». Бледность может быть с зеленоватым оттенком: отсюда старинное название железодефицитной анемии «хлороз», введенное Варендалем еще в XVII веке. При осмотре волос и ногтей можно отметить признаки дефицита железа, о которых упоминалось выше.

При исследовании сердечнососудистой системы отмечается склонность к тахикардии и гипотонии. Тоны сердца достаточно звучные, иногда 1 тон на верхушке усилен. Функциональный систолический шум отмечается у большинства больных с анемией, выслушивается над всей поверхностью сердца с максимумом звучания во втором межреберье слева, в точке Боткина и на верхушке. Очень часто на яремных венах выслушивается непрерывный шум, так называемое «венное жужжание» («шум волчка», «шум монашек»), который связывают с пониженной вязкостью крови. Название «шум монашек» одни авторы объясняли большой частотой железодефицитной анемии у монахинь (длительные посты, гиподинамия, затворнический образ жизни и т.д.), другим же этот шум напоминал протяжное пение монашек в церкви.

Явления сердечной недостаточности, как правило, выражены умеренно и не превышают П стадии. Тахикардия, наблюдающаяся у больных с анемией, не всегда связана с сердечной недостаточностью, а является признаком компенсаторно-приспособительных реакций организма, направленных на увеличение минутного выброса сердца и улучшения снабжения тканей кислородом. Однако при длительной анемии возможно истощение резервов миокарда - развитие дистрофии миокарда с признаками застойной сердечной недостаточности.

Лабораторная диагностика включает в себя определение общего анализа крови, причем характерно снижение не только эритроцитов, гемоглобина (нижняя граница по ВОЗ - для мужчин 130г/л, для женщин - 120г/л, для беременных - 110г/л). Всегда уменьшается цветовой показатель, который может составлять 0,4— 0,6.

102

Формула его расчета:

Гематокрит используют для суждения о выраженности анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение. Норма: для мужчин составляет 40-50%, для женщин - 37-47%.

При железодефицитной анемии снижается также средний диаметр эритроцита. Изучение мазка выявляет гипохромные эритроциты: бледные, «худые» в виде колечка с большим центральным просветлением (анулоцитоз), наклонность к микроцитозу (уменьшению диаметра клетки), анизоцитозу (изменению размеров) и пойкилоци-тозу (нарушению формы).

Снижается уровень сывороточного железа (гипоферремия). Нормальный уровень сывороточного железа при исследовании с ферразином - 7,16-28,6 мкмоль/л. Для получения достоверных результатов необходимо исключить прием препаратов железа за 5-7 дней до исследования.

Повышается общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая уровень трансферрина крови - транспортного белка для железа. Каждая молекула этого (3-глобулина транспортирует 2 атома железа, а к поверхности одного ретикулоцита могут присоединиться 25-50 тысяч таких молекул. Нормальная величина показателя ОЖСС - 30-85 мкмоль/л. Вычитая из ОЖСС уровень сывороточного железа, определяют латентную железосвясывающую способность сыворотки (норма - 28,8- 50,4 мкмоль/л). При дефиците железа она повышена.

Уменьшение запасного фонда железа выявляют следующие методики:

а) снижение ферритина сыворотки - особого белка, депонирующего железо. Нормальное его значение в среднем 15-150 мкг/л. Его по строению сравнивают с грецким орехом, скорлупа которого -белок апоферритин, а ядро - скопление атомов трехвалентного железа. Помимо депо, ферритин содержится в небольшом количестве и в плазме крови и может быть определен радиоиммунным методом;

б) десфераловый тест: больному вводят внутримышечно 500 мг десферала, который способен соединятся с железом ферритина и гемосидерина, после чего выводится с мочой. Проба с десфералом увеличивает выделения железа с мочой. Отсутствие увеличения выделения железа с мочой свидетельствует о низких резервах железа. У здорового человека выделение железа с суточной мочой составляет при десфераловой пробе 0,8-1,2 мг. При снижении запасов железа этот показатель уменьшается (0,4-0,2 мг и менее). Полагают, что сниженный показатель подтверждает дефицит железа, а нормальный - не исключает его;

в) стернальная пункция. При снижении фондового запасного железа уменьшено количество сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа при окраске по Перлсу). Нормальный уровень от 20 до 50%, информативным считается снижение до 15% и менее.

После установления железодефицитного характера анемии необходимо выявить причину, то есть определить основное заболевание, исходя из ведущих симптомов. Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность, в связи, с чем проводят: ЭГДС, ко-лоноскопию, ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенологическое исследование легких, анализ мочи, осмотр гинеколога, уролога, молочных желез. Для исключения хронической кровопотери выполняют обследование желудочно-кишечного тракта, генитальной области, легких, почек. Следует исследовать показатели гемокоагуляции для исключения геморрагических диатезов; во всех случаях провести анализ кала на яйца глист.

Критерии диагноза железодефицитной анемии.

1.Снижение уровня гемоглобина.

2.Снижение уровня эритроцитов.

3.Снижение цветового показателя ниже 0,85.

4.Нормальный уровень ретикулоцитов и повышение его на фоне лечения препаратами железа.

5.Тенденция к нейтрофильной лейкопении.

6.Нормальное количество тромбоцитов (при более выраженной кровопотере возможен реактивный тромбоцитоз).

7.Снижение сывороточного железа.

8.Повышение ОЖСС.

103

9.Снижения выделения железа с мочой в десфераловом тесте. 10.Снижение содержания ферритина в сыворотке крови. 11.Появление гипохромных эритроцитов в мазке крови с наклонностью к микроцитозу, анизо - и пойкилоцитозу.

12.Уменьшение количества сидеробластов в пунктате костногомозга. 13.Наличие сидеропенического синдрома.

Примеры формулировки диагноза

1.Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия вследствие рецидивирующего язвенного кровотечения. Средней степени тяжести.

2.Хроническая пострезекционная железодефицитная анемия легкой степени. Дифференциальную диагностику при железодефицитных анемиях проводят с анемиями

другой природы. Как правило, при адекватном обследовании диагноз не вызывает затруднений.

Основной принцип лечения состоит в возмещении дефицита железа. Его стали прописывать больным с анемиями, начиная с XVII века с целью «укрепления сил», еще ничего не зная о роли железа в патогенезе малокровия. Однако, прежде всего, необходимо установить причину железодефицитной анемии.

Принципы лечения железодефицитной анемии состоят в следующем:

1.Коррекция причин (заболевания), лежащих в основе дефицита железа.

2.Диета больных должна включать больше мясных продуктов. Употребление печени не имеет преимуществ перед употреблением мяса, так как железо печени (в составе ферритина и гемосидерина) хуже всасывается. Не оправдано большое назначение яблок, гранатов, гречневой крупы и других продуктов растительного происхождения, так как усвоение железа из них ограничено (из мяса всасывается 22% железа; из фруктов - 3% железа). Одной диетой вылечить железодефицитную анемию нельзя, поскольку всасывается 2-2,5 мг/сутки, а нужно 100-300 мг двухвалентного железа.

3.Использование только препаратов железа (витамины Bi2, Вб, В2 не показаны).

4.Предпочитать прием препаратов железа внутрь. Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями.

5.Назначение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа (100-300 мг/в сутки) длительностью 1,5-2 месяца.

6.Противорецидивная терапия (от 3 до 5-6 месяцев в дозе 50-100 мг/сутки) для восполнения запасов железа.

7.Профилактическое лечение препаратами железа при необходимости.

8.Назначение препаратов железа одновременно с веществами, усиливающими всасывание железа - аскорбиновая кислота; органические кислоты (лимонная, яблочная, винная); животные белки (мясо и рыба; алкоголь).

9.Избегать одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа. Тормозят всасывание железа растительные волокна, отруби, танины (не следует употреблять много крепкого чая), оксалаты, фосфаты, соли кальция, молоко, антибиотики, антациды.

10.Не прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний, так как железо из гема плохо утилизируется, и оно переходит в ге-мосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет к торможению активности костного мозга.

Итак, для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты следует назначать внутрь.

Имеется широкий выбор пероральных препаратов железа, различающихся количеством содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы), переносимостью.

При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии железодефицитной анемии может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии железодефицитной анемии всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25-30% (при нормальных запасах железа всего 3-7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а максимальная -300 мг двухвалентного железа в сутки. С учетом этого при выборе лекарственного препарата железа следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике. Так, например, при назначении препарата с низким содержанием двухвалентного железа (ферроплекс) количество принимаемых таблеток должно быть не менее 8-10 в сутки, в то время как препараты с высоким содержанием двухвалентного железа (Сорбифер дурулес, «Egis») можно принимать в количестве 1-2

104

таблетки в сутки. С помощью современной технологии в настоящее время выпускаются препараты с замедленным высвобождением из них железа, благодаря наличию инертных субстанций, из которых через мелкие поры постепенно поступает железо. К таким препаратам относятся ферроградумент, сорбифердурулес. Это обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и снижает частоту нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Эффект от терапии препаратами железа отмечается через 3-4 недели от начала лечения. Прежде всего, уменьшается мышечная слабость - в результате активации дыхательных ферментов, что может наступить уже к 3-6 дню. На 8-12 день в крови появляется ретикулоцитоз. Это объясняется тем, что препараты железа усиливают костномозговую продукцию эритроцитов. Нарастание количества эритроцитов и гемоглобина начинается через 2-3 недели терапии. Нормализация уровня гемоглобина в среднем, происходит через 1-1,5 месяца.

Среди побочных проявлений наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже - поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. Диспептические расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или уменьшении дозы.

Причины неэффективности терапии пероральными препаратами железа:

-отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение препаратов);

-недостаточная дозировка (недоучет количества двухвалентного железа в препарате);

-недостаточная длительность лечения;

-нарушение всасывания препарата у больных с соответствующей патологией;

-одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;

-продолжающиеся хронические (не выявленные) кровопотери, чаще из ЖКТ;

-сочетание железодефицитной анемии с другими анемическими синдромами (В12- дефицитной, фолиеводефицитной).

Показания к парентеральному назначению препаратов железа:

-нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром нарушенного всасывания, резекция тонкого кишечника или желудка по Бильрот П);

-обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

-непереносимость препаратов для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение

лечения;

-необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных железодефицитной анемией, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).

В отличие от препаратов железа для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме.

Общая ориентировочная доза препаратов железа для внутримышечного введения, необходимая для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле:

При расчете необходимого количества ампул феррум-ЛЕК для внутривенного введения можно также пользоваться приведенной формулой. При этом в 1-й день вводят 1/2 ампулы (2,5 мл), во 2-й день - 1 ампулу (5 мл), в 3-й день - 2 ампулы. В последующем препарат вводят 2 раза в неделю до достижения необходимой рассчитанной общей дозы.

На фоне парентерального лечения, особенно при внутривенном применении, нередко возникают аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока, возможно развитие флебитов. При внутримышечном введении могут возникать потемнение кожи в местах инъекций, инфильтраты, абсцессы. Если препарат для парентерального введения назначают больным гипохромной анемией, не связанной с дефицитом железа, имеется повышенный риск возникновения тяжелых нарушений из-за "перегрузки" железом различных органов и тканей (печень, поджелудочная железа и др.) с развитием гемосидероза. В то же время при ошибочном назначении препаратов железа внутрь никогда не наблюдается возникновение гемосидероза.

Лечение больных железодефицитной анемией имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного

105

заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), выраженности анемического синдрома, дефицита железа, переносимости препаратов.

Железодефщитная анемия у девушек-подростков является чаще всего следствием недостаточных запасов железа в результате дефицита железа у матери во время беременности. При этом имеющийся у них относительный дефицит железа в период интенсивного роста и с появлением менструальных кровопотерь может приводить к развитию клинико-гематологических признаков железодефицитной анемии. Таким больным показана терапия пероральными препаратами. Целесообразно использование препаратов, содержащих различные витамины (фенюльс, иррадиан), так как в период интенсивного роста повышается потребность в витаминах группы А, В, С. После восстановления показателей гемоглобина до нормальных значений следует рекомендовать повторные курсы лечения, особенно если устанавливаются обильные месячные или имеются другие незначительные кровопотери (носовые, дешевые).

Железодефщитная анемия у беременных является самым частым патогенетическим вариантом анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего железодефицитная анемия диагностируется во П-Ш триместре и требует коррекции лекарственными средствами. Целесообразно назначать препараты, содержащие аскорбиновую кислоту, при этом ее содержание должно превышать в 2-5 раз количество железа в препарате. С учетом этого оптимальным препаратам можно считать Сорбифер дурулес, «Egis». Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами железодефицитной анемии могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Лечение при верификации железодефицитной анемии у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиальное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода.

По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении 11-ГП триместров беременности и первые полгода лактации должны получать препараты железа в дозе 50 мг/сутки.

Железодефщитная анемия у женщин, страдающих менорра-гиями, независимо от причины меноррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников, тромбоцитопатии и др.) и необходимости воздействия на соответствующий фактор, требует длительной терапии пероральными препаратами железа. Доза, режим дозирования и конкретный препарат подбираются индивидуально. При выраженной анемии с клиническими признаками гипосидероза целесообразно назначение препаратов с высоким содержанием двухвалентного железа, что позволяет, с одной стороны, осуществлять адекватную компенсацию дефицита железа, а с другой - облегчает и делает более удобным прием лекарств (1-2 раза в сутки). После нормализации уровня гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию 5-7 дней после окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях гемоглобина возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, так как продолжающиеся у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива железодефицитной анемии.

Профилактика направлена на своевременное выявление заболеваний, приводящих к развитию железодефицитной анемии, и устранение ее возможных причин. Кроме того целесообразного профилактическое назначение препаратов железа пациентам группы риска (беременные, доноры, девушкиподростки).

Острые лейкозы

Острые лейкозы — клоповая злокачественная опухоль кроветворной ткани, первично поражающая костный мозг, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные властные клетки, соответствующие родоначалъным элементам одного из ростков кроветворения.

Острый лейкоз - заболевание, относящееся к гемобластозам. Гемобластозами называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток. Все гемобластозы делятся на две группы: формы с первичным поражением костного мозга - лейкозы и формы с первичным опухолевым ростом вне костного мозга - гематосаркомы.

Лейкозы делятся на острые и хронические. Если субстратом опухоли являются молодые (бластные) клетки, то данные формы обозначаются как острые лейкозы. При хронических лейкозах основным клеточным субстратом являются созревающие и зрелые клетки.

Острый лейкоз - довольно редкое заболевание, составляющее лишь 3% от всех злокачественных опухолей человека. Заболеваемость острым лейкозом - в среднем 5 случаев на 100 000 населения в год, причем 75% всех случаев диагностируется у взрослых. Мужчины болеют чаще, чем женщины. При этом всеми исследователями отмечается 2 пика заболеваемости: в 3-4 и 60-69 лет.

106

Впрошлом лейкоз нередко называли лейкемией (белокровие) по одному важному, но не обязательному признаку - появление в крови большого количества опухолевых лейкоцитов. Однако употребление термина «лейкемия» не целесообразно. Во-первых, к лейкозам относятся опухоли, состоящие не только из лейкоцитов, но и из эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Во-вторых, само по себе появление в крови избытка лейкоцитов при лейкозе необязательно, так как имеются формы с нормальным и низким содержанием лейкоцитов в периферической крови (так называемые леикемическии и алейкемический вариант).

Диагноз острого лейкоза впервые был поставлен русским и немецким врачами К. Славянским (1867) и Е. Freidveich (1857); авторами было описано быстрое прогрессирование лейкозного процесса. Однако они трактовали быстрый исход заболевания как тяжелую острую форму хронического лейкоза, поскольку в прошлом деление лейкозов на острые и хронические отражало в основном течение болезни. Лишь в 1889 г. острый лейкоз был признан самостоятельной нозологической формой. Морфологическая характеристика острых лейкозов появилась в 1900 г., когда Naegeli описал миелобласт. В дальнейшем в соответствии с развитием морфологических методов исследования термины «острый» и «хронический» лейкоз стали отражать не временные, а цитоморфологические различия.

Этиология лейкозов окончательно не выяснена. Поэтому вопрос о причине их возникновения сводится с одной стороны к определению приобретенных или наследственных условий, способствующих появлению опухоли, а с другой к выяснению непосредственного события, предшествующего и запускающего одну клетку в безграничную пролиферацию.

Вкачестве возможной причины мутации кроветворной клетки рассматривается воздействие ионизирующей радиации. Например, доказано увеличение числа острых лейкозов после атомного взрыва в Японии. Частота заболеваемости была пропорциональна дозе облучения. Латентный период продолжался 5-10 лет у детей и 10-15 лет у взрослых. Не вызывает сомнения развитие так называемых вторичных лейкозов после лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза, солидных опухолей. В настоящее время доказана возможность прямого радиационного повреждения хромосом в развитие опухоли, так как клетки, составляющие субстрат опухоли, имеют специфические радиационные повреждения. Канцерогенным является порог 20 бэр.

Вторым фактором, способствующим развитию острого лейкоза, являются химические мутагены. Контакты с органическими растворителями, лаками, красками, бензолом, пестицидами, загрязнение воздуха полициклическими углеводородами способствуют развитию острого лейкоза. Ряд авторов указывают на причастность к развитию лейкоза некоторых лекарственных препаратов (бутадион, левомицетин, аминохинолиновые препараты, цитостатики - гидро-ксимочевина, азатиоприн, метотрексат).

Значению вирусов в возникновении лейкозов посвящена обширная литература. Для большинства экспериментальных лейкозов птиц, грызунов, некоторых млекопитающих вирусная этиология доказана путем выделения вируса и воспроизведение с его помощью заболевания у здоровых особей. Так был выделен вирус Гросса мышей, вирус Рауса кур, которые способны вызывать опухолевый процесс и у обезьян. Однако эпидемиологических доказательств прямого вирусного переноса лейкоза от больного к здоровому пациенту не получено. Можно с большей долей вероятности говорить о роли вируса Эпштейна—Барра в развитии лимфомы Беркитта.

Определенная роль в развитие лейкозов принадлежит наследственности. В семьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеваемости повышается почти в 3—4 раза. При наличии острого лейкоза у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания другого составляет 25%. Особый интерес представляют наследственные заболевания с дефектами хромосом (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, Шерешевского—Тернера) или с их повышенной ломкостью (синдром Фанкони). Таким образом, к острому лейкозу ведут наследственные болезни, сопровождающиеся нестабильностью генотипа. При болезни Дауна вероятность развития лейкоза возрастает в 10-20 раз.

Внастоящее время общепринятой является клоповая теория патогенеза лейкозов, которая представляется следующим образом: один из лейкозогенных агентов (вирус, ионизирующая радиация и др.), при условии наследственной нестабильности генетического аппарата, вызывает мутацию гемопозтической клетки 1, 2 или 3 класса, возможно стволовой клетки. Возникший патологический клон еще не в полной мере отошел от нормальных, он сохраняет способность к дифференцировке. Генетическая нестабильность его приводит к повторным мутациям (возможно на уровни предшественников 2—3 классов), в результате которых клетки патологического клона теряют способность к дифференцировке и выполнению своих нормальных функций. Таким образом, лейкозные клетки представляют собой клон - потомство одной мутированной клетки. Одна мутированная клетка дает после деления огромное количество клеток (за 3 месяца 1012 клеток - массой 1 кг), и только тогда начинаются клинические проявления болезни.

Отличия лейкозной клеточной популяции от нормальной:

107

-в лейкозной популяции нарушаются соотношения между процессами пролиферации и дифференцировки вследствие блокады дифференцировки. В нормальных гранулоцитах заложена «суицидальная программа» (деление, созревание, выход в ткани с реализацией присущих им функций и гибель). Лейкозные клетки не имеют таких «обязанностей»;

-лейкозная клетка, утратившая способность к дифференцировке, сохраняет способность только к неконтролируемому делению. Опухолевая масса растет в геометрической прогрессии;

-увеличение продолжительности жизни лейкозных клеток;

-лейкозные клетки способны избыточно вырабатывать коло-ние-стимулирующий фактор, сильнее действующий на лейкозные клетки, чем на нормальные клетки предшественники гемопоэза;

-опухолевые клетки тормозят нормальный гемопоэз. Одни исследователи предполагают механическое вытеснение леикозными клетками нормальных (проблема «занятого места»), другие считают, что имеется конкуренции за питание нормальной и патологической групп клеток;

-лейкозные клетки обладают способностью расти вне органов кроветворения: в коже, почках, мозговых оболочках - метастазиро-вать. Появление метастазов отражает возникновение нового адаптированного к данной ткани субклона;

-в лейкозном клоне обнаруживают наличие двух клеточных популяций - пролиферирующей и непролиферирующей. Численность последней составляет 78-90% от всей массы лейкозных клеток. Рост патологической ткани — это результат взаимодействия двух указанных компонентов. В митотическом цикле участвует лишь небольшая часть лейкозных клеток — пролиферирующая субпопуляция (фракция роста). Величина и состав ее постоянно меняется: часть клеток выходит из клеточного цикла и переходит в не-пролиферирующию субстанцию. Наличие тесной взаимосвязи между субпопуляциями ведет к возможности самообновления.

В настоящее время изучается роль апоптоза в патогенезе лейкозов. Термин «апоптоз» (от греческого «опадание листьев») был введен в 1972 г. J.F.R.Kerr для обозначения своеобразного механизма

иморфологии гибели клеток, отличного от некроза. При некрозе клетка разбухает, ее мембрана разрушается, лизосомальные ферменты выходят наружу, развивается воспаление. При апоптозе клетка сморщивается, хроматин конденсируется и фрагментируется, образуя апоптотические тельца. При этом цитоплазматическая мембрана клеток претерпевает специфические изменения, и макрофаги распознают апоптотическую клетку, при этом остатки клетки фагоцитируются без воспалительной реакции.

Существует система генов, «отправляющих» клетку в апоптоз, и система генов, препятствующих этому процессу. К первым относится ген р53. Его нормальный тип обеспечивает апоптоз клеток, подвергшихся действию ионизирующей радиации, цитостатиков. Возникновение резистентности к цитостатической терапии сопровождается появлением клеток с мутантным типом гена р53. Ген bcl~2 подавляет апоптоз, вызванный действием ионизирующей радиации, цитостатиков, обеспечивает выживание клеток в отсутствие ростовых факторов, не снижая митотической активности. Участие механизма апоптоза в онкогенезе может реализовываться как по линии блокады клеточной гибели и придания мутировавшим клеткам «бессмертия», так и по линии нарастания степени злокачественности за счет появления новых мутантных субклонов, которые в обычных условиях должны отправляться в апоптоз. Первый вариант может быть реализован геном bcl-2, второй - мутацией гена Р53.

Таким образом, опухолевый клон приводит к подавлению нормального гемопоэза, что влечет за собой развитие анемии, тромбо-цитопении, лейкопении, гранулоцитопении. Гранулоцитопения является причиной частых инфекционных осложнений (некротическая ангина, пневмония, абсцесс, сепсис).

Опухолевый клон - это большое количество клеток, и как бы долго они не жили, они распадаются, что приводит к интоксикации, тяжелому нарушению пуринового обмена, подагрического синдрома, почечной недостаточности.

Лейкоз может проходить последовательно разные этапы прогрессии, но иногда болезнь начинается с симптомов, свойственных конечному этапу: с угнетения нормальных ростков кроветворения, образования конгломератов из бластных клеток в разных органах или с резистентности к обычным цитостатическим препаратам. В связи с этим в терапии острого лейкоза в определенном проценте случаев бывают неудачи уже на первых порах.

Морфологически лейкемическая инфильтрация в органах и тканях вследствие метастазирования опухоли проявляется увеличением селезенки (спленомегалией), печени (гепатомегалией), лимфоузлов (лимфоаденопатией), поражением мозговых оболочек (нейролейкозом).

Согласно МКБ-10 лейкозы классифицируются в рубриках С81 — С96 (злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей).

С91 — Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз). С91.0 — Острый лимфобластный лейкоз. С92 — Миелоидный лейкоз (миелолейкоз). С92.0 — Острый миелоидный лейкоз.

108

С92.4 — Острый промиелоцитарный лейкоз. С92.5 — Острый миеломоноцитарный лейкоз. С93 — Моноцитарный лейкоз.

С93.0 — Острый моноцитарный лейкоз.

С94 — Другой лейкоз уточненного клеточного типа. С94.0 — Острая эритремия и эритролейкоз.

С94.2 — Острый мегакариобластный лейкоз.

С94.4 — Острый панмиелоз. С95 — Лейкоз неуточненного клеточного типа. С95.0 — Острый лейкоз неуточненного клеточного типа.

В 1975 г гематологами Франции, США и Британии (FAB) была создана классификация острых лейкозов, основанная на морфологических и цитохимических особенностях бластных клеток. В соответствие с этой классификацией все острые лейкозы делятся на не-лимфобластные и лимфобластные.

I. Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы.

МО — острый недифференцированный лейкоз. Властные клетки обычными морфологическими и цитохимическими методами не определяются. Миелоидная направленность выявляется при имму-нофенотипировании (экспрессируют антигены CD-13, 14, 33).

M1 — острый миелобластный лейкоз без созревания. В бластных клетках одна и более четкая нуклеола, отсутствует зернистость цитоплазмы. Возможно наличие 3% и менее промиелоцитов.

М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием. Властные клетки содержат много нуклеол, азурофильных гранул и палочек Ауэра. Характерно наличие более 3% промиелоцитов и более 10% клеток гранулоцитарного ряда с признаками созревания; менее 20% предшественников моноцитов. Типичная цитогенетическая аномалия t (8,21).

МЗ — острый промиелоцитарный лейкоз.

Большинство клеток представлено аномальными промиелоцитами (более 30%). Характерна обильная зернистость цитоплазмы. Ядро может быть различного размера и формы, часто двухлопастное. Всегда присутствуют палочки Ауэра. Типичная цитогенетическая аномалия t (15,17).

М4 — острый миеломонобластный лейкоз Властные клетки имеют морфоцитохимические характеристики как миело-так и монобластов. Типичная цитогенетическая аномалия inv!6.

М5 — острый монобластый лейкоз Властные клетки беззернисты, имеют моноцитоидные ядра, пероксидаза отсутствует, содержится фторидингибируемая неспецифическая эстераза, различные хромосомные аберрации в II паре.

Мб — острый эритролейкоз (эритромиелоз). Властные клетки представлены молодыми формами эритроидного ряда.

М7 —- острый мегакариобластный лейкоз. В костном мозге более 30% мегакариобластов. Набор цитохимических исследований властных клеток, применяемых в клинике для

дифференциации различных форм острого лейкоза, приведен в табл. 6

109

Цитогенетические исследования обнаруживают хромосомные аберрации у 2/3 больных острым нелимфобластным лейкозом. В табл. 7 представлены наиболее часто выявляемые специфические изменения кариотипа, в зависимости от варианта острого нелим-фобластного лейкоза.

II. Острые лимфобластпые лейкозы

Л1—микролимфобластный.

Преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров. Размер оценивается в сравнении с рядом лежащими эритроцитами. В норме диаметр эритроцита 7-9 микрон. Бласты при этом варианте примерно чуть больше диаметра эритроцитов. В норме бласты 15- 18-20 микрон. Цитоплазма не видна или обрывками. Имеется правильной формы большое ядро. Эта форма выявляется у 65% детей и у 5-10% взрослых больных. При этом варианте острого лимфоидного лейкоза наиболее высокие показатели частоты получаемых ремиссий.

Л2 — лимфобластный.

Преобладают типичные лимфобласты, классический вариант. В 70% случаев наблюдается у

взрослых.

ЛЗ — макро - или пролимфобластный.

Преобладают весьма крупные клетки (Беркита-подобные). Самый агрессивный и неблагоприятный по своему прогнозу лейкоз. Лимфобласты крупные, ядро правильной формы (круг или овал), хорошо просматривается цитоплазма с базофильным оттенком (синяя).

Кроме морфологической характеристики бластов необходимо провести цитохимические реакции. Все острые лимфолейкозы являются негативными на миелопероксидазу, хлорацетилэстеразу, а- нафтилэстеразу. Наиболее характерной для острого лимфолейко-за является выраженная реакция на гликоген в виде концентрических скоплений вокруг ядра грубых гранул (PAS-реакция в глыбча-той или гранулярной форме).

Иммунологическая классификация острого лимфолейкоза:

•Т-лимфобластный вариант

•В-лимфобластный вариант

•Недифференцируемый вариант (ни Т- ни В).

В свою очередь каждый из этих вариантов подразделяется на ряд иммунофенотипических подвариантов.

Для острого лимфолейкоза характерны следующие транслокации: t(9;22) (g34;gll); t(4;ll) (g21;g23); t(l;19) (g23;pl3).

III. Миелодиспластический синдром.

Диагностическим критерием миелодиспластического синдрома является обнаружение в костномозговом пунктате менее 20% (5-20%) бластных клеток.

Вместе с тем, диагностика вариантов острого лейкоза очень сложна, порой цитохимических и цитогенетических методов недостаточно для верификации диагноза, в связи с этим иммунофенотипирование бластных клеток в последнее время считается обязательным методом исследования.

На поверхности гемопоэтических клеток определено около 100 антигенов, названных кластерами дифференцировки (CD), к которым созданы моноклональные антитела. Разработаны специальные панели (иммунологические маркеры) для дифференциации различных вариантов острого лейкоза, например:

Ml - CD11 -; CD13+; CD14 -; CD15-; CD33+; CD34 +; CD41-

110