Глава 9

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

9.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение больного туберкулезом — один из основных разделов фтизиатрии. Прогресс в этой области очевиден и проявляется в том, что в настоящее время удается добиться излечения не отдельных больных, а подавляющего большинства, особенно из впервые выяв­ленных. Совершенствование терапевтической тактики можно про­следить, рассмотрев развитие различных методов лечения больных туберкулезом.

Раньше всего получили признание такие методы лечения больных туберкулезом, как лечебное питание и общеукрепляющие процедуры в виде рационально построенного режима труда и отдыха, в том числе санаторное и климатическое лечение. Эти методы были раз­работаны в конце прошлого и начале текущего столетия и в течение длительного периода времени были единственными в лечении боль­ного туберкулезом. 3. П. Соловьев писал в 1924 г., что основой лечения туберкулеза являются улучшение условий труда, жилищных условий и питания, предоставление дополнительного отпуска. Если в западных странах диспансер существует на благотворительные средства, то в нашей стране он работает на государственной основе. В дополнение к диспансерам и ночным или дневным профилакториям при промышленных предприятиях, осуществляющим лечение боль­ных без отрыва от трудовой деятельности, была создана широкая сеть санаториев, в том числе в благоприятных климатических зонах, в которых в полной мере осуществляли гигиено-диетическое лечение с использованием естественных климатических факторов.

Если в 20-е годы в санаториях применяли в основном режим покоя с максимальным щажением больного, то в последующем был разработан режим, предусматривающий постепенное увеличение на­грузки, использование элементов тренировки, включение гимнасти­ки, спортивных игр и прогулок. В сочетании с рациональным пи­щевым рационом санаторное лечение и последующий гигиено-дие-тический режим позволяли добиваться излечения больных с ранними формами туберкулеза и стабилизации процесса у части больных с прогрессирующими формами заболевания (Н. Н. Гринчар, Ф. Г. Янов­ский, Л. И. Лапшин, В. Л. Эйнис, Л. В. Овсянников, Е. Д. Петров, И. 3. Собельман). В современных условиях санаторное лечение исполь­зуют в основном при реабилитации больных туберкулезом, а также как метод, позволяющий сохранить трудоспособность у выздоравли­вающих и больных, у которых наступила стабилизация хронического процесса. С целью более быстрой и полной реабилитации в условиях санатория разработаны режимы с включением трудовых процессов (Ш. А. Алимов).

В течение длительного периода времени — около 50 лет — основным методом лечения легочного туберкулеза была коллапсо­терапия, т. е. лечебный пневмоторакс в сочетании с пневмоперито-неумом. В нашей стране внедрение в практику пневмоторакса свя­зано с именами А. Н. Рубеля и А. Я. Штернберга — авторов первых руководств по искусственному пневмотораксу. Если на первом этапе применение этого метода коллапса легкого достигали путем его сдавления введенным воздухом, то в последующем методика была усовершенствована: стали вводить меньшее количество воздуха и коллапс создавался путем активного сокращения эластического ап­парата легкого (А. Е. Рабухин, В. А. Равич-Щербо, Ф. А. Михайлов, ф. В. Шебанов, А. С. Фурман). Лечение пневмотораксом проводили в сочетании с мерами по профилактике осложнений и устранению причин, препятствующих спадению легкого. Спадению легкого и заживлению легочного процесса чаще всего мешали плевральные сращения, поэтому большинству больных, которым накладывали пневмоторакс, были необходимы плевроскопия и в последующем пережигание плевральных сращений (А. И. Лапшин, Л. К. Богуш, А. Г. Киселев, А. Н. Розанов). Наиболее частым осложнением пнев­моторакса был пневмоплеврит с серозным и гнойным выпотом. Профилактика и лечение пневмоплеврита являлись составной частью коллапсотерапии, и этому вопросу, а также лечебной тактике при появлении пневмоплеврита было посвящено большое количество специальных работ (Ф. В. Шебанов, Б. М. Городецкий, А. Е. Рабу­хин, А. Г. Хоменко). Следует отметить, что по мере совершенство­вания методики лечения пневмотораксом уменьшалась частота ос­ложнений и нежелательных последствий коллапса. Особенно четко это выявилось после внедрения в практику химиотерапии, что в конечном счете привело к значительному уменьшению числа боль­ных, которым был необходим лечебный пневмоторакс.

Пневмоперитонеум в широкой практике стали применять зна­чительно позже пневмоторакса. Разработка методики лечения этим методом в значительной степени связана с работами И. А. Шакленна, Ф. В. Шебанова и др. Применение щадящей методики, обеспечива­ющей избирательный коллапс благодаря активному сокращению легочной ткани, позволило комбинировать различные методы кол­лапсотерапии. В случае необходимости больным накладывали дву­сторонний пневмоторакс и комбинировали его с пневмоперитонеу-мом, что было возможно в основном при свежих формах туберкулеза, сохранении эластичности легочной ткани, а также у больных мо­лодого возраста.

Наконец, необходимо отметить значение медикаментозной тера­пии туберкулеза, которая на разных этапах носила суженный или, наоборот, расширенный характер (по количеству применяемых меди­каментов). Большую популярноть и распространение получило лече­ние раствором хлорида кальция (внутрь, внутривенно и подкожно) в сочетании с салицилатами или пирамидоном (амидопирином) и аскор­биновой кислотой. Как противовоспалительное и десенсибилизирую­щее средство эту комбинацию медикаментов применяли в течение дли­тельного периода времени (в том числе по схеме, предложенной В. А. Воробьевым). Появление более мощных противовоспалительных средств, в частности кортикостероидов, создало предпосылки для их применения у больных туберкулезом. Результаты эксперименталь­ных исследований, проведенных Н. А. Шмелевым и О, А. Уваро­вой, а также клинических наблюдений показали, что кортикосте-роиды в сочетании с химиопрепаратами способствуют уменьшению экссудативного элемента воспаления.

Более длительную историю имеет туберкулинотерапия. Ни один метод лечения туберкулеза не сопровождался такими оптимистиче­скими надеждами и разочарованиями, как туберкулинотерапия, впервые предложенная Р. Кохом. Д. А. Карпиловский, Ю. П. Коро­вина, Л. М. Яновская, Б. 3. Бунина рекомендовали использовать не­большие дозы туберкулина в качестве десенсибилизирующего и стимулирующего средства. В последующем Э. 3. Мирзоян предложил применять большие дозы препарата в сочетании с химиотерапией. Туберкулинотерапию с успехом применяют при торпидном течении туберкулезного процесса, замедленной регрессии и медленном раз­витии репаративных процессов, особенно при выраженной чувстви­тельности к туберкулину. Многие стимулирующие средства (криза-нол, лимфа и др.) потеряли свое значение: в течение последних 30 лет их не применяют. В то же время появились другие стимули­рующие средства — вакцина БЦЖ, тканевые препараты, АЦС, лидаза, продигиозан, ультразвук и др. (Ф. Л. Элинсон, К, Я. Келе-берда, М. И. Тараненко и др.). Арсенал медикаментов, которые ре­комендуют применять как противовоспалительные и стимулирующие средства, непрерывно расширяется.

Наиболее важные достижения в лечении больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Несомненно, получены положительные результаты в процессе поиска, испытания и внедрения в практику химиотерапевтических средств. Первые химиопрепараты появились в конце 40-х годов (стрептомицин, ПАСК, тибон). Затем были созданы фтивазид, изониазид и новые эффективные химиопрепара­ты — этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, их гомологи (протионамид и др.). Внедрение этих средств в клиническую прак­тику расширило возможности химиотерапии туберкулеза и позво­лило осуществлять выбор химиопрепаратов, наиболее показанных для лечения конкретных больных. Наконец, появились рифампицин и этамбутол — высокоэффективные препараты, позволяющие до­биться терапевтического эффекта у наиболее тяжелобольных. Раз­витие химиотерапии туберкулеза в нашей стране связано прежде всего с работами Н. А. Шмелева и других сотрудников Центрального НИИ туберкулеза, а также с исследованиями других коллективов. Подробно изучены действие отдельных туберкулостатических пре­паратов на микобактерии туберкулеза в эксперименте и клинике, концентрации этих препаратов в сыворотке крови больных, дина­мика процессов заживления и терапевтический эффект (А. Е. Ра-бухин, В. И. Пузик, О.К.Уварова, Т. И. Козулицына, Г. А. Коро-таев, В. В. Уткин, И. А. Смирнов, А. С Мамолат и др.). Были раз­работаны наиболее рациональные схемы химиотерапии, получившие отражение в методических указаниях по химиотерапии туберкулеза.

Современная химиотерапия создала возможность лечения больных не только с ограниченными, свежими формами туберкулеза, но и с тяжело протекающим, распространенным процессом, рецидивами заболевания, а также туберкулезом в сочетании с другими заболе­ваниями, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.

Следует подчеркнуть, что лечение больного туберкулезом оста­ется сложной проблемой, несмотря на несомненный прогресс в этой области. Очевидна необходимость применения комплекса лечебных методов, что позволяет использовать все существующие возможности для излечения больных туберкулезом. Если имеются методы, кото­рые позволяют добиваться излечения, значит, не только в клиниках, но и во всех учреждениях здравоохранения должна быть использо­вана лечебная тактика, приводящая к закономерному излечению подавляющего большинства больных туберкулезом. Это — доктрина, которая широко проводится в жизнь, и в связи с этим важно определить понятие «излечение». От определения этого понятия зависит цель, которой добиваются при лечении больного. Прежде всего нужно отметить принципиально разный подход к этому по­нятию разных специалистов. Определение этого состояния возможно с клинических и бактериологических позиций. В нашей стране используется клинический подход к определению понятия «излече­ния» (В. Л.Эйнис, А. Е. Рабухин, Н.А.Шмелев). С клинических позиций понятие «излечение» можно определить как стойкое за­живление туберкулезных изменений благодаря развитию репара-тивных процессов, сопровождающееся полной ликвидацией всех кли­нических проявлений заболеваний. К этому нужно добавить, что возможно излечение без выраженного анатомического дефекта и с наличием определенного дефекта. Очень важно также подчеркнуть, что излечение может не сопровождаться нарушениями функцио­нальных и обменных процессов, но у отдельных больных, несмотря на наступившее заживление, возможно снижение функциональных показателей. Чаще всего функциональные нарушения после изле­чения наблюдаются у больных, у которых заживление происходило при наличии выраженных анатомических дефектов.

За рубежом многие ученые применительно к больным из раз­вивающихся стран, а в последнее время и к больным из экономически высокоразвитых стран при характеристике эффективности лечения и при определении понятия «излечение» используют не клинические, а бактериологические критерии. К излеченным больным они отно­сят лиц, у которых полностью прекращается бактериовыделение (W. Fox, Bignall, Ziersky).

Изучение материалов международных конгрессов показывает, что в течение последних 5 лет почти во всех докладах зарубежных специалистов в качестве основного критерия оценки эффективности лечения используют стойкое прекращение бактериовыделения, под­твержденное результатами серии микроскопических исследований и посевов мокроты, проведенных в течение всего периода лечения. Этот критерий, несомненно, имеет большое значение при оценке эффективности лечения, но, к сожалению, у многих больных, у которых перестали выделяться микобактерии туберкулеза, может сохраняться активный, в том числе деструктивный, туберкулезный процесс.

В связи с использованием разных критериев излечения принци­пиально различаются цели лечения. При клиническом подходе к оценке эффективности лечения больного или какой-то группы боль­ных основная задача врача — добиться полной ликвидации клини­ческих проявлений болезни, стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе благодаря развитию репаративных процессов и способствовать максимальному восстановлению нару­шенных функций организма больного. За рубежом многие фтизи­атры, особенно в развивающихся странах, при лечении больных туберкулезом ставят только одну задачу — добиться стойкого пре­кращения выделения микобактерии.

Для того чтобы добиться клинико-анатомического излечения, нужно применить комплекс методов, при этом очень важно соблю­дать основные принципы лечения, чтобы использовать их наиболее рационально. Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем.

1. Лечение должно быть ранним или по крайней мере своевре- менным. В последние годы возникли сомнения в справедливости этого положения. В связи с прогрессом в области разработки раз- личных методов лечения появилось мнение о возможности вылечить от туберкулеза любого больного. Это ошибочное мнение. Еще в 1964 г. мы отмечали, что хронический фиброзно-кавернозный ту- беркулез — это по существу необратимая форма туберкулеза, ко- торая очень плохо поддается химиотерапии, и больные с данной формой заболевания могут быть излечены в основном с помощью хирургических методов. Это положение справедливо и в настоящее время, так как далеко не всех больных фиброзно-кавернозным туберкулезом можно вылечить с помощью химиопрепаратов, если излечением считать не только прекращение выделения микобакте- рии, но и ликвидацию туберкулезного процесса.

При проведении лечения в течение более чем 1 года у некоторых больных не удается добиться даже ликвидации бактериовыделения, в основном вследствие прогрессивно нарастающей лекарственной резистентности ко многим препаратам, т. е. полирезистентности.

Цирротический туберкулез также является необратимой формой; вылечить такого больного можно при наличии у него цирроза одного легкого или доли, если имеется возможность удалить пораженное легкое или долю. Это излечение с анатомическим дефектом. Сле­довательно, принцип раннего и своевременного лечения сохраняет свое значение и в настоящее время. Необходимо выявлять больных туберкулезом на ранних этапах туберкулезного процесса, когда их можно вылечить: чем позже установлен диагноз, тем меньше шансов на излечение.

2. Лечение больного туберкулезом должно быть длительным, так как в настоящее время еще не удалось разработать такие методы, которые позволили бы добиться излечения в короткие сроки. При

успешном лечении больной туберкулезом выздоравливает в среднем через 1 год после начала терапии. Излечение некоторых больных наступает раньше, особенно при ограниченных, малых формах ту­беркулеза, но есть больные, которых нужно лечить 2—3 года, прежде чем наступит выздоровление. При этом можно проследить четкую связь между степенью запущенности туберкулезного процесса и длительностью лечения: чем больше запущен туберкулезный про­цесс, тем более длительным должно быть лечение. Уменьшение продолжительности лечения больных туберкулезом — актуальная научная проблема, но решить ее пока не удается.

3. Необходима преемственность в лечении больных туберкуле- зом, связанная с необходимостью его длительного проведения. Почти каждому больному туберкулезом приходится проходить лечение в нескольких лечебных учреждениях: 1) лечение в диспансере в период выявления туберкулезного процесса, когда устанавливают диагноз и разрабатывают программу лечения; 2) больнично-санаторное ле- чение; 3) амбулаторное лечение в течение первых лет наблюдения в противотуберкулезном диспансере.

Преемственное лечение должно основываться на двух принципах. Во-первых, необходимо соблюдать принцип врачебной деонтологии; в присутствии больного не допускаются критические замечания в адрес врачей или учреждений, в которых ранее проводилось лечение, и обеспечивается полный контакт с больным (с этих позиций всех больных условно можно разделить на контактирующих и не кон­тактирующих с врачами). Во-вторых, лечение необходимо проводить в соответствии с определенной доктриной. Соблюдение основных принципов лечения в соответствии с составленной программой или планом и необходимой индивидуализацией лечебной тактики со­ставляет доктрину лечения больных туберкулезом.

4. Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным, т. е. предусматривать применение сочетания различных методов, необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных ме- тодов входит прежде всего химиотерапия — основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте — патогенетические ме- дикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нару- шенных функций макроорганизма: уменьшения степени выражен- ности воспалительной реакции, стимулирования процессов зажив- ления, устранения обменных нарушений. В связи с этим почти каждому больному, которому проводят химиотерапию, приходится назначать патогенетическое лечение.

Для осуществления патогенетической терапии применяют раз­личные средства, прежде всего противовоспалительные, т. е. сред­ства, способствующие уменьшению воспалительного процесса и лик­видации экссудативной фазы воспаления. К противовоспалительным средствам относятся кортикостероиды и ряд других лекарственных препаратов, уменьшающих воспаление. Вторая группа — препараты, стимулирующие процессы репарации (туберкулин, БЦЖ, лидаза, пирогенал и др.). Третья группа средств направлена на устранение обменных нарушений: проводят витаминотерапию, так как в связи с лечением химиопрепаратами иногда усугубляются нарушения ви­таминного баланса и даже наблюдаются клинические проявления гиповитаминоза. Кроме витаминов, широко применяют анаболиче­ские гормоны и другие лекарственные средства, способствующие нормализации обменных процессов¹. Наконец, к патогенетическим относятся средства, устраняющие различные функциональные на­рушения (нарушения дыхания, функций сердца, почек, печени и т. д.), приводящие к прекращению кровохарканья и других прояв­лений туберкулеза. Словом, это большая группа лекарственных средств, используемых в клинике туберкулеза.

В комплекс методов лечения туберкулеза входит также коллап-сотерапия, т. е. лечебный пневмоторакс и пневмоперитонеум. В на­стоящее время коллапсотерапию применяют очень редко и у сравни­тельно ограниченной группы больных. Ее используют как дополнение к химиотерапии в тех случаях, когда имеются все основания считать, что она окажется неэффективной: при лекарственной резистентно­сти, полной непереносимости химиопрепаратов, а также при каких-то особых обстоятельствах, например беременности, когда нет воз­можности применить необходимые химиопрепараты из-за возмож­ного тератогенного действия. Коллапсотерапию можно применить для остановки кровохарканья, если другой метод не дает эффекта. Однако число лиц, которым показана коллапсотерапия, очень ог­раничено, так как тех, кого можно было вылечить с помощью коллапсотерапии, мы излечиваем с помощью химиотерапевтических средств.

Наконец, последняя группа методов — оперативные вмешатель­ства, которые производят, естественно, не всем больным, а только по соответствующим показаниям. Следует подчеркнуть важность этих методов при некоторых, особенно хронических деструктивных, формах туберкулеза, эмпиемах, разрушенном легком и ряде других проявлений туберкулеза.

В лечении больного туберкулезом большое значение имеет ги-гиено-диетический режим. Режим назначают в соответствии с со­стоянием больного и изменяют по мере его улучшения и ухудшения. Неправильно считать, что вылечить больного туберкулезом можно только с помощью медикаментов и патогенетических средств. Образ жизни и характер питания больного играют очень важную роль в процессе излечения.

Проводя лечение больного туберкулезом, нужно не только вы­бирать необходимые методы лечения в соответствии с показаниями, но и применять их в наиболее рациональных организационных формах. Стратегия лечения определяется не только существующими методами лечения, но и возможностями для их применения.

Одна из наиболее важных проблем организации лечебной помощи больным туберкулезом — решение вопроса о том, госпитализировать

Четвертую группу составляют иммуномодуляторы (тактивин, тимолин, ри-бомунил и др.) — средства, устраняющие иммунологические нарушения и стимулирующие функцию макрофагов.

ли больного и проводить лечение в больничных условиях или осу­ществлять терапевтические мероприятия только в порядке амбула­торной помощи. За рубежом, в развивающихся странах, проводят в основном амбулаторное лечение. В последние годы такую тактику начали применять и в экономически высокоразвитых странах За­падной Европы. В 9-м докладе Комитета экспертов ВОЗ по тубер­кулезу рекомендуется проведение лечебной помощи только в ам­булаторных условиях. Такая практика не поддерживается в нашей стране, так как, согласно принятой доктрине, стационарное и ам­булаторное лечение не противопоставляются друг другу, а являются этапами длительного процесса лечения больных туберкулезом.

Наиболее важно не допустить, чтобы больные преждевременно прекратили лечение (при проведении его как в условиях больницы, так и амбулаторно), поскольку это может привести к обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

Для применения рациональных организационных форм лечения необходимы наличие сети противотуберкулезных учреждений, со­временный уровень их материально-технического оснащения и ле­чебно-диагностического оборудования, укомплектованность этих уч­реждений хорошо подготовленным персоналом, проведение всего комплекса лечебных мероприятий в соответствии с основными прин­ципами лечения, т. е. принятой доктриной. Нужно подчеркнуть, что лечение больных туберкулезом может быть организовано со­гласно унитарной программе, когда существует единственная форма проведения лечения и медицинский персонал, больные не имеют возможности проводить лечение по какой-либо другой организаци­онной форме. Трудно принять такой принцип, мы — противники применения унитарной тактики при лечении всех больных тубер­кулезом. Общие принципы лечения универсальны, они могут и должны быть применены при лечении любого больного туберкулезом, но конкретно лечебную тактику нужно использовать дифференци­рованно. Девятый комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу, так же как и 8-й, вновь провозгласил принцип унитарного подхода и ре­комендует амбулаторное лечение в качестве единственной рацио­нальной организационной формы лечения. Однако, по нашему мне­нию, более правильным нужно считать дифференцированный подход к выбору методики и организации лечения. Среди всех больных, нуждающихся в лечении, выделяют группу впервые выявленных, ранее не леченных больных и группу больных, уже получавших лечение по поводу туберкулеза, в которую входят больные с реци­дивами и хроническими формами туберкулеза. Конкретная лечебная тактика должна быть дифференцированной прежде всего примени­тельно к этим группам. Внутри этих групп также необходим ин­дивидуальный подход к выбору как методики, так и организацион­ных форм лечения в соответствии с конкретно существующими условиями.

Таким образом, излечение больных туберкулезом — сложная задача, для решения которой требуются соблюдение основных прин­ципов лечения и длительный период времени. Процесс заживления можно разделить на определенные этапы. Первый этап — ликви­дация клинических проявлений заболевания в процессе лечения. В современных условиях, когда у подавляющего большинства больных туберкулезом клинические проявления болезни весьма скудные, слабовыраженные, ликвидировать их удается, как правило, быстро. Под влиянием лечения сравнительно быстро восстанавли­вается субъективное ощущение здоровья, и буквально через не­сколько недель после начала лечения у больных может создаться впечатление, что наступило выздоровление. Быстрая ликвидация клинических проявлений болезни, с одной стороны, фактор благо­приятный, но, с другой стороны, при этом затрудняется продолжение лечения, так как его следует проводить при субъективно хорошем состоянии. Однако при субъективно хорошем или удовлетворитель­ном состоянии больные иногда отказываются от дальнейшего лече­ния, особенно если это оперативное вмешательство, и применения сложных диагностических методов. Некоторые больные прекращают лечение, уходят из больниц и санаториев, не посещают поликлиники. В такой ситуации требуется, чтобы врач сумел убедить больного в том, что, несмотря на хорошее самочувствие, необходимо продолжать лечение, а это сложно, и в этом одна из трудностей лечения больных туберкулезом в современных условиях.

Второй этап процесса излечения заключается в инволюции раз­вившихся воспалительных изменений. Естественно, при успешном лечении инволюция туберкулезного процесса начинается сравни­тельно быстро, но сам процесс инволюции и развития репаративных изменений длительный — несколько месяцев, а иногда и несколько лет. Именно вследствие того, что процесс инволюции развивается медленно, а клинические симптомы болезни исчезают быстро, со­здается противоречивая ситуация: с одной стороны, ликвидируются клинические проявления заболевания, а с другой — у больного сохраняется активный туберкулезный процесс. Процесс инволюции характеризуется прежде всего ликвидацией воспалительного про­цесса и постепенным развитием репаративных изменений. Так, второй этап процесса заживления постепенно переходит в третий — этап развития репаративных процессов, или иначе говоря, зажив­ления.

Заживление характеризуется тем, что полностью исчезают или значительно уменьшаются воспалительные изменения, ликвидиру­ются деструктивные изменения, образовавшийся казеоз или частично рассасывается, или инкапсулируется, т. е. иными словами, на треть­ем этапе ликвидируется туберкулезный процесс и развиваются раз­личные остаточные изменения. Характер этих изменений очень важен для процесса заживления, так как стойкость результатов лечения в значительной мере зависит от того, что осталось у больного после лечения. Самым благоприятным исходом является полное рассасывание, по терминологии В. Л. Эйниса, restituio ad integrum, заживление без следа, правильнее, заживление без видимого следа, т. е. без видимых остаточных изменений, так как если исследовать участки легкого или другого органа, в котором имелся туберкулезный процесс, под микроскопом, то можно обнаружить остаточные изме­нения, но в клинике у больных, перенесших туберкулез, порой действительно не удается выявить никаких остаточных изменений.

На месте туберкулезного процесса могут остаться линейные или звездчатые рубцы, а также более выраженные фиброзные изменения. Это второй тип остаточных изменений. Третий тип — наличие одиночных или множественных остаточных очагов. Данный тип заживления менее благоприятный, потому что в этих очагах могут сохраняться казеоз, остаточная воспалительная реакция и микобак­терии. При наличии подобных остаточных изменений обострения и рецидивы возникают чаще, чем при первом и втором типах оста­точных изменений.

Остаточные изменения могут быть более грубыми, более выра­женными, они выражаются в развитии индуративных полей, инду-ратов, фиброза, деформации и дезорганизации легочной ткани, эм­физемы. Это уже выраженные остаточные изменения, причем у отдельных больных они не сопровождаются никакими клиническими проявлениями, т. е. имеются морфологические изменения без кли­нических проявлений. Наконец, остаточные изменения могут быть настолько выраженными, что проявляются клинически. Это так называемый метатуберкулезный синдром. У больного могут остаться бронхоэктатические изменения, вследствие чего сохраняются ка­шель, выделение мокроты, периодически отмечается кровохарканье, при выраженных цирротических изменениях могут быть периоди­ческие вспышки, обусловленные смешанной инфекцией, может со­храняться интоксикация как следствие длительно протекающего воспалительного процесса. При наличии остаточных полостей воз­можны их нагноение, аспергиллез. Все это — метатуберкулезный синдром, т. е. сочетание морфологических изменений и клинических проявлений, обусловленных этими остаточными изменениями.

Таким образом, для больного совсем не безразлично, как будут развиваться репаративные процессы, чем они закончатся, останутся на месте патологического процесса незначительные или грубые из­менения. Течение репаративных процессов и характер остаточных изменений влияют на состояние здоровья лиц, болевших туберку­лезом, в дальнейшем, однако, следует подчеркнуть, что заживление или развитие репаративных процессов еще не означает излечения больного туберкулезом легких. Туберкулезный процесс — это не болезнь какого-то одного органа, а общее заболевание, характери­зующееся не только развитием воспалительных изменений в том или ином органе, но и нарушениями обменных процессов, функций различных органов и систем, поэтому об излечении можно говорить лишь в том случае, если не только развивается репаративный про­цесс, но и восстанавливаются нарушенные функции. Это четвертый этап — нормализация нарушенных функций организма больного.

Нужно отметить, что это длительный процесс: после того как ликвидирован воспалительный процесс, развились репаративные из­менения, нарушения функций еще сохраняются в течение некоторого времени. Еще на 5-м Всесоюзном съезде врачей-фтизиатров, на котором обсуждалась проблема излечения туберкулеза, В. Л, Эйнис подчеркивал, что эти нарушения функций у больного туберкулезом иногда могут сохраняться довольно долго. У многих больных нару­шенные функции в конце концов восстанавливаются, а у некото­рых — нет. У кого же не удается ликвидировать нарушения фун­кций? Главным образом у больных, у которых сохраняются выра­женные остаточные изменения. Например, у таких больных могут сохраниться легочное сердце, эндокринопатия, стойкое нарушение функции почек, особенно если на высоте болезни развился нефрит, или амилоидоз внутренних органов, т. е. сохраняющиеся остаточные морфологические изменения поддерживают такое состояние, когда функции уже не нормализуются. Вследствие этого у некоторых больных действительно так и не происходит полное восстановление нарушенных функций, но у многих больных со временем наступает излечение, которое характеризуется как заживлением местного вос­палительного процесса, так и нормализацией функций организма.

Как правило, у подавляющего большинства больных, перенесших туберкулез, сохраняются аллергия и состояние сенсибилизации. Иными словами, изменившаяся в процессе заболевания реактивность почти никогда не возвращается в исходное состояние. Из этого не следует делать вывод, что состояние иммунобиологической реактив­ности у больных туберкулезом не меняется. У них изменяется иммунитет: перед возникновением заболевания, естественно, имму­нитет снижается, поэтому развивается туберкулез, по мере же вы­здоровления, особенно после того, как наступает инволюция тубер­кулезного процесса и развиваются репаративные процессы, имму­нитет повышается, и в последующем такой человек туберкулезом не болеет. После перенесенного туберкулеза иммунитет повышается и реактивация остаточных изменений не происходит. В случае по­вторного попадания микобактерии в организм человека извне, при суперинфекции, туберкулез у большинства инфицированных не раз­вивается. Чем это обусловлено? Это обусловлено высоким уровнем иммунитета после перенесенного туберкулеза.

Кроме иммунитета, важную роль в иммунобиологической реак­тивности играет специфическая сенсибилизация, или, как теперь ее принято называть, повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ). У больных туберкулезом уровень специфической сенсибилизации тоже меняется как на высоте заболевания, так и в последующем, после развития репаративных процессов. У одних больных, перенесших туберкулез, надолго сохраняется гиперергия, общая гиперсенсибилизация, которая проявляется или высокой чув­ствительностью к туберкулину, или другими признаками, характе­ризующими иммунобиологическую реактивность.

В настоящее время существует много тестов, которые характе­ризуют реактивность. Это комплекс исследований, которые пока применяют лишь в условиях клиники. Если применить этот комплекс исследований, то у некоторых излеченных от туберкулеза можно констатировать сохранение гиперергии. Это бывает нечасто, лишь у части больных туберкулезом легких, но врач должен обратить внимание на сохраняющуюся гиперергию. Почему? Потому что состояние гиперергии может привести к возникновению различных клинических проявлений у лиц, перенесших туберкулез. У них может развиться бронхиальная астма, а впоследствии наблюдаться плохая переносимость разных лекарственных препаратов. У таких лиц периодически могут возникать клинические проявления гипер­ергии в виде отека Квинке, кожных высыпаний, блефарита, конъ­юнктивита, аллергического насморка и т. д. К счастью, у подавля­ющего большинства лиц, перенесших туберкулез, уровень гиперер­гии невысокий и мы обозначаем его термином «нормергия», т. е. это аллергическое состояние, измененная иммунобиологическая ре­активность, но проявляющаяся на более низком уровне, в частности положительной туберкулиновой реакцией. У каждого больного, пе­ренесшего туберкулез, как правило, почти в течение всей жизни сохраняется положительная туберкулиновая реакция.

У некоторых больных может наступить так называемое биоло­гическое излечение, которое характеризуется тем, что исчезает специфическая сенсибилизация, туберкулиновая реакция становится отрицательной. Такой исход наблюдается пока еще очень редко, как правило, только у лиц, переносящих первичную туберкулезную инфекцию, вторичный туберкулез обычно так не завершается. Этот исход отмечается главным образом у тех больных, лечение которых начато на самых ранних этапах туберкулезного процесса. О био­логическом излечении мы говорим в тех случаях, когда не только исчезают клинические проявления заболевания, наступает зажив­ление местных изменений, происходит нормализация нарушенных функций, но и наступает так называемая реверсия туберкулиновых реакций, т. е. туберкулиновая реакция, которая в процессе болезни стала положительной, становится отрицательной. Биологическое из­лечение описано и у отдельных больных, перенесших вторичный туберкулез, но это единичные случаи,

В том случае, если после биологического излечения происходит заражение туберкулезом, то снова развивается первичный туберку­лез, который в настоящее время принято называть реинфекционным (новое звучание старого термина). Реинфекционный туберкулез — термин, который был предложен очень давно, но от него отказались, потому что в прежние годы не наступало биологического излечения. Возникает вопрос, почему в настоящее время так редко наступает биологическое излечение, почему излечение туберкулезного про­цесса в основном характеризуется лишь развитием репаративных изменений, исчезновением клинических проявлений, нормализацией нарушенных функций. На этот вопрос удалось получить ответ. Дело в том, что состояние сенсибилизации поддерживается персистиру-ющими микобактериями. Это микобактерии, которые сохранялись, выжили в организме человека, несмотря на все те неблагоприятные условия для их жизнедеятельности, которые создавались в процессе лечения. Персистирующие микобактерии, т. е. переживающие, со­храняющиеся в организме человека, находятся в остаточных очагах. В одних случаях это обычные микобактерии, в других — L-формы микобактерии, иногда «обломки микробных клеток», т. е. по суще­ству антиген, оставшийся вследствие разрушения микобактерии. Микобактерии могут находиться в дремлющем состоянии, т. е. не размножаются, пребывают как бы в состоянии парабиоза на грани жизни и смерти, но тем не менее все, что остается от бактериальной популяции, вызвавшей туберкулез, поддерживает иммунобиологи­ческое состояние сенсибилизации.

Процесс излечения больных туберкулезом непростой, он харак­теризуется очень сложными изменениями как в организме больного, так и в бактериальной популяции. Два эти элемента, изменяющиеся в процессе излечения, нельзя рассматривать в отрыве друг от друга. В 50-х годах А. Д. Сперанский и многие другие специалисты в области патологии считали, что микробный фактор — это лишь пусковой механизм, который вызывает заболевание, а затем уже не играет важной роли; в дальнейшем наблюдается цепь причин и следствий, микробный фактор отступает на второй план, поэтому лечение должно быть только патогенетическим, направленным на нормализацию функций организма, нарушенных в процессе болезни. Оказалось, что эта концепция ошибочна, микробный фактор, бак­териальная популяция играют важную роль в течение всего забо­левания и даже после ликвидации заболевания. После того как развиваются репаративные процессы, сохраняющиеся антиген и пер­систирующие формы микобактерии поддерживают состояние гипер­ергии или сенсибилизации у большинства лиц, излеченных от ту­беркулеза.

В настоящее время проблему излечения обычно рассматривают с двух точек зрения, говорят о двух аспектах проблемы излечения: первый аспект — клинический, второй — эпидемиологический. Клинический аспект проблемы излечения предусматривает выбор методики лечения и показаний к применению тех или иных методов, прогнозирование исхода туберкулезного процесса и в какой-то сте­пени решение вопроса об организации лечения больных туберку­лезом. Эпидемиологический аспект проблемы излечения рассматри­вается главным образом с точки зрения эпидемиологического эф­фекта от проводящихся лечебных мероприятий, а именно: как про­водимое лечение влияет на распространенность туберкулеза среди населения, в том числе на уменьшение числа больных туберкулезом. Для осуществления лечения больных туберкулезом в широких мас­штабах, учитывая клинические и эпидемиологические аспекты этой проблемы, в последнее время принято проводить лечебные меро­приятия в соответствии с заранее составленной программой. Таким образом, программа лечения больных туберкулезом представляет собой часть, раздел национальной программы борьбы с туберкулезом. Программу лечения больных туберкулезом строят прежде всего по целевому принципу, следовательно, должна быть сформулирована основная цель проведения лечебных мероприятий.

Основной целью лечебной программы, как отмечалось ранее, является клиническое излечение больных с обратимыми формами туберкулеза, а в случае отсутствия возможности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация процесса и прекращение выделения микобактерии.

Показания. Лечение должно быть проведено всем нуждающимся в этом больным туберкулезом. В первую очередь лечебной помощью должны быть обеспечены три основные группы больных: 1) впервые выявленные; 2) с наличием рецидива; 3) с хроническими формами туберкулеза, находящиеся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров.

Проведение лечебных мероприятий всем нуждающимся, в первую очередь указанным выше контингентам, должно быть обеспечено системой контроля на всех этапах лечения.

Методика лечения. В программе этот раздел имеет особое зна­чение. Он должен представлять собой набор методических докумен­тов, содержащих рекомендации по применению основных методов лечения.

Организационные формы лечения. С целью максимально раци­онального использования существующих лечебных учреждений дол­жна быть составлена рабочая инструкция с учетом местных воз­можностей, в которой указывают порядок направления больных в соответствующие лечебные учреждения с учетом преемственности в проведении больнично-санаторного и амбулаторного лечения. При этом в рабочей инструкции должны быть предусмотрены контин­генты больных, направляемых в те или иные учреждения и полу­чающих лечение по месту жительства с учетом необходимых орга­низационных форм. Следует также рассчитать нагрузку каждого лечебного учреждения с целью наиболее рентабельного их исполь­зования в соответствии с существующими нормативами.

Осуществляют расчет, подготовку и обеспечение длительности материально-технической базы, т. е. всех лечебных учреждений, осуществляющих лечение больных туберкулезом, как всеми мате­риалами и средствами для их работы, так и медикаментами, рент­геновскими пленками, реактивами и др., необходимыми для диаг­ностической и лечебной работы. Кроме того, должны быть предус­мотрены мероприятия по обеспечению лечебных учреждений кад­рами, а также их подготовке и повышению квалификации.

Необходим примерный расчет результатов всех лечебных мероп­риятий, т. е. прогноз терапевтической эффективности и влияния проводящегося лечения на численность контингентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, их движение в связи с переводом из одной группы в другую, а также показатели смер­тности и летальности.

Система отчетности. При оценке фактически достигнутых ре­зультатов лечения и их влияния на эпидемиологические показатели очень важно предусмотреть использование объективных, стандарт­ных показателей, отражающих как результаты лечения, так и эпи­демиологические аспекты влияния проводящихся лечебных меро­приятий на распространенность туберкулеза. Следует подчеркнуть, что программа лечения больных туберкулезом может быть унитар­ной, т. е. жесткой, не допускающей отклонения от запрограммиро­ванного метода лечения и организационных форм. Такого рода уни­тарные программы осуществляют в развивающихся странах. В этих программах предусматривается, например, только амбулаторная хи­миотерапия, а часто и единственно возможная комбинация химио­препаратов — изониазид и тиоацетазон,

В отличие от унитарной может быть использована и более гибкая программа, предусматривающая различные методы и организаци­онные формы лечения разных контингентов больных. В каждой стране даже при наличии одного и того же контингента больных возможно применение разнообразных методов и организационных форм в зависимости от индивидуальных особенностей течения ту­беркулезного процесса, личности больного, служебных и домашних обстоятельств и других факторов.

9.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Химиотерапия заняла основное место в лечении больных тубер­кулезом. Накоплен большой опыт применения химиотерапевтиче-ских препаратов, который позволил разработать основные принципы химиотерапии больных туберкулезом.

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибакте­риальным действием химиотерапевтических препаратов на мико­бактерии туберкулеза. Выраженность терапевтического эффекта за­висит, с одной стороны, от свойств применяемых химиотерапевти­ческих средств, в первую очередь от их туберкулостатической ак­тивности, а с другой — от состояния бактериальной популяции, находящейся в состоянии взаимодействия с макроорганизмом, раз­личных свойств микобактерии, в том числе от их чувствительности к химиопрепаратам. Необходимо подчеркнуть, что при проведении химиотерапии бактериостатическое воздействие химиотерапевтиче­ских препаратов на микобактерии туберкулеза происходит в орга­низме больного человека, и в этих условиях отмечается влияние химиопрепаратов не только на микобактерии туберкулеза, но также на различные органы и системы больного человека.

Таким образом, терапевтический эффект прежде всего зависит от бактериостатической активности применяемых химиопрепаратов. Наиболее высокой бактериостатической активностью обладает изо­ниазид, который в настоящее время является основным химиотера-певтическим средством при лечении больных туберкулезом, особенно впервые выявленных.

Второе место по бактериостатической активности занимает ри-фампицин, остальные химиотерапевтические препараты располага­ются следующим образом: стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид (протионамид), этамбутол, флоримицин (виомицин), ПАСК. При применении туберкулостатических препаратов в кли­нической практике следует иметь в виду, что уровень бактериоста­тической концентрации препарата в значительной степени зависит от вводимой в организм больного дозы. В связи с этим при проведении химиотерапии большое значение имеют правильный выбор химио­препаратов с учетом их туберкулостатической активности и при­менение их в оптимальной суточной дозе.

Суточную дозу химиопрепаратов можно вводить в один прием или разделить на несколько приемов, например, так применяют ПАСК, тиоацетазон, пиразинамид. Суточную дозу таких средств, как этионамид (протионамид) и циклосерин, вводят в основном по частям — 2 или 3 раза в сутки из-за их токсичности. Ряд препаратов, таких как изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этам-бутол, биомицин (флоримицин), применяют однократно в течение суток, т. е. всю суточную дозу вводят в один прием. Это позволяет медицинскому персоналу лучше контролировать прием химиопре­паратов, а главное, при этом создается высокая концентрация хи-миопрепарата в сыворотке крови.

Следует отметить, что отдельные химиопрепараты можно вводить не только внутрь или внутримышечно, но и внутривенно в виде капельных вливаний или струйно шприцем. Возможно введение растворов химиопрепаратов в виде внутрибронхиальных вливаний или ингаляций аэрозолей, а также ректальное введение в виде медикаментозных клизм или свечей.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длитель­ности. Если в период появления первых химиопрепаратов продол­жительность лечения была сравнительно небольшой — 1—3 мес, то в последующем длительность химиотерапии постепенно увели­чивалась и достигла 9—12 мес

Подходы к лечению больных туберкулезом в последние годы претерпели некоторые изменения. Была научно обоснована возмож­ность краткосрочной (6 мес) программной химиотерапии, менее дорогостоящей и по эффективности не уступающей использовав­шейся ранее более длительной (9—12 мес) химиотерапии.

В соответствии с Руководящими принципами для национальных программ по лечению туберкулеза, предложенными ВОЗ, выделяют следующие четыре категории больных.

К первой относят больных с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительными результатами исследования на ми­кобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.

Вторая категория — лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало ожидаемого эффекта сохраняю­щееся бактериовыделение.

К третьей категории могут быть отнесены больные, страдающие легочным туберкулезом с ограниченным поражением и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также больные с внелегочным туберкулезом, не отнесенные к категории I.

К четвертой категории отнесены больные хроническим туберку­лезом.

Режимы химиотерапии определяются в зависимости от принад­лежности больных к той или иной категории.

Необходимо подчеркнуть, что в течение всего лечения больные должны регулярно принимать химиопрепараты. Их вводят больному ежедневно, особенно на первых этапах лечения, а затем можно применить интермиттирующий метод — 2 раза или даже 1 раз в неделю. Этот принцип основывается на последействии ряда химио­препаратов, которые оказывают сильное бактериостатическое дей­ствие на микобактерии не только при их высокой концентрации в сыворотке крови, но и в течение 2 дней и более после их выведения из организма.

В последние годы введено понятие «режим химиотерапии»; под ним подразумевают выбор определенной комбинации химиопрепа­ратов, их дозы, кратность введения в организм больного (суточную дозу вводят 1 раз или в 2—3 приема), пути введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально), определенную оптимальную продолжитель­ность химиотерапии, ежедневный или интермиттирующий ритм при­менения химиопрепаратов.

При всей важности правильного выбора всех элементов, состав­ляющих режим химиотерапии, наиболее трудной задачей является выбор препаратов для применения на разных этапах химиотерапии. В настоящее время хорошо известно, что химиотерапию больных туберкулезом необходимо проводить комбинацией химиопрепаратов, применение одного препарата недопустимо. Еще в 1950 г. в Центре по химиотерапии туберкулеза в г. Мадрасе (Индия) были проведены контролируемые клинические испытания оценки эфективности ле­чения одним изониазидом и комбинацией изониазида и ПАСК. Эффективность лечения с помощью изониазида и ПАСК была явно выше, а главное, у всех больных, леченных только изониазидом, сохранилось бактериовыделение и развилась лекарственная устой­чивость микобактерии туберкулеза. Таким образом, комбинирован­ная химиотерапия необходима для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из микобактерии, чувстви­тельных к отдельным химиопрепаратам, и устойчивых мутантов.

Кроме того, при рациональных комбинациях химиопрепаратов возможно потенцирование их туберкулостатического действия на бактериальную популяцию.

При выборе препаратов для применения на разных этапах хи­миотерапии следует учитывать также разное влияние отдельных химиопрепаратов на внеклеточно и внутриклеточно располагающи­еся микобактерии. Как известно, при прогрессировании туберкулеза происходит интенсивное размножение бактериальной популяции в организме человека. На этом этапе наблюдаются интенсивный выход микобактерии в ткани пораженных органов, их распространение лимфогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Боль­шинство микобактерии в этот период располагается внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитиро­ванной макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разру­шение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация микобактерии на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнедеятельности размножающейся бактериальной попу­ляции.

При вспышке и прогрессировании туберкулезного процесса вы­деляют три фазы развития бактериальной популяции: латентную, экспоненциальную и стационарную. Все противотуберкулезные пре­параты оказывают наиболее выраженное антибактериальное дейст­вие на активно размножающуюся бактериальную популяцию, т. е. находящуюся в экспоненциальной фазе развития.

По мере затихания туберкулезного процесса, особенно в процессе химиотерапии, величина бактериальной популяции уменьшается; в частности, эта динамика бактериальной популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобактерии в мок­роте, а затем и прекращении бактериовыделения (Н. М. Рудой, В. И. Кузнецова). В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции вследствие подавления раз­множения микобактерии в организме больного сохраняется часть микобактерии, которые находятся в состоянии персистирования. На­личие персистирующих микобактерии было доказано результатами серии бактериологических исследований материала из разных уча­стков, резецированных по поводу туберкулеза легких. Персистиру­ющие микобактерии нередко выявляли только при микроскопиче­ском исследовании, так как при посеве на питательные среды они не давали роста или требовались специальные питательные среды с наличием стимуляторов роста из-за резкого изменения культу-ральных свойств. Такие микобактерии называли спящими или дрем­лющими, иногда — убитыми. В качестве одного из вариантов пер­систирования микобактерии возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие, фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда ин­тенсивное размножение бактериальной популяции сменяется состо­янием персистирования остающейся ее части, нередко микобактерии находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Доказано, что внутриклеточно расположенные микобактерии мо­гут даже размножаться. Подавить с помощью химиопрепаратов жиз­недеятельность внутриклеточно расположенных микобактерии, даже не потерявших способность к размножению, очень трудная задача. Трудности увеличиваются также из-за того, что некоторые препа­раты оказывают значительно более слабое бактериостатическое дей­ствие на внутриклеточно расположенные микобактерии, чем на находящиеся вне клеток — макрофаги. Наиболее сильное бактерио­статическое действие на внутриклеточно расположенные микобак­терии оказывают рифампицин, изониазид, этионамид и этамбутол. Пиразинамид отличается преимущественно внутриклеточной актив­ностью.

В связи с неодинаковым состоянием бактериальной популяции на разных этапах болезни в процессе химиотерапии в последние годы принято делить весь период лечения химиопрепаратами на две фазы, или этапа. На первом этапе проводят интенсивную химио­терапию с целью подавить размножение бактериальной популяции, добиться уменьшения ее количества. Второй этап — этап проведения менее интенсивной химиотерапии (фаза долечивания) с целью воз­действия на оставшуюся бактериальную популяцию, главным обра­зом персистирующие формы микобактерии. На этом этапе главная задача — предупредить размножение оставшихся микобактерии.

Интенсивность химиотерапии достигается применением как ми­нимум трех химиопрепаратов, а иногда в комбинацию могут входить 4 химиопрепарата и более. Интенсивность химиотерапии, по мнению ряда авторов, можно обеспечить путем внутривенного введения химиотерапевтических препаратов. Наконец, в определенной сте­пени интенсивность химиотерапии можно повысить, увеличив дозу изониазида до 15 мг/кг, дальнейшее повышение ее не сопровожда­ется увеличением терапевтического эффекта и запрещено Фармко-митетом, а также методическими указаниями по химиотерапии.

Как известно, с состоянием бактериальной популяции тесно свя­зан феномен лекарственной устойчивости микобактерии, имеющий большое клиническое значение при проведении химиотерапии. Су­ществует тесная связь количественных изменений бактериальной популяции с изменением ряда биологических свойств микобактерии, одним из которых является лекарственная резистентность. В большой размножающейся бактериальной популяции всегда имеется неболь­шое количество лекарственно-устойчивых мутантов.

В туберкулезной каверне величина бактериальной популяции 10⁸—10¹¹, в очагах, осумкованных казеозных фокусах 10²—10⁵. На­личие в большой размножающейся бактериальной популяции не­значительного количества устойчивых мутантов практического зна­чения не имеет, но по мере уменьшения величины бактериальной популяции изменяются соотношения между количеством лекарст­венно-чувствительных и устойчивых микобактерии. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых микобакте­рии, и эта часть бактериальной популяции увеличивается, достигая критической пропорции, и даже может ее превышать.

Следовательно, в клинической практике результаты бактериоло­гического исследования чувствительности микобактерии всегда нуж­но сопоставлять с данными, отражающими характер и динамику туберкулезного процесса, в сочетании с результатами исследований мокроты или другого материала на наличие микобактерии. Химио-препарат, к которому выявлена лекарственная устойчивость мико­бактерии, отменяют при наличии данных, свидетельствующих о неэффективности химиотерапии или снижении ее эффекта в про­цессе лечения, в частности при продолжающемся выделении мико­бактерии.

Выбор химиопрепаратов и частота их замены в значительной степени зависят также от переносимости (толерантности) их боль­ными. Оказывая токсическое, сенсибилизирующее действие на ор­ганизм больного, химиопрепараты могут вызывать побочное дейст­вие, проявляющееся различными клиническими симптомами. Осо­бенно часто они возникают при наличии сопутствующих заболеваний печени, желудка, почек, сердечно-сосудистой системы и др. В связи с этим при выборе химиопрепаратов по возможности следует избегать назначения таких средств, которые при имеющемся состоянии раз­личных органов и систем больного могут вызвать побочные реакции или противопоказаны. При этом следует иметь в виду, что побочное действие скорее выявляется при применении максимальных тера­певтических доз.

Начиная лечение химиопрепаратами, в первые дни назначают небольшие дозы, а затем быстро повышают их до терапевтических, оптимальных. При одновременном назначении различных патоге­нетических средств можно предупредить или ликвидировать имею­щиеся клинические проявления побочного действия химиопрепара­тов. Их отменяют только при явлениях полной непереносимости или существовании опасности вызвать тяжелые проявления лекар­ственной болезни, которые могут нанести серьезный ущерб здоровью больного. Проявления побочного действия туберкулостатических препаратов, применяемых в настоящее время для лечения тубер­кулеза, могут быть различными — от полного отсутствия видимых клинических признаков или минимально выраженных, стертых сим­птомов до катастрофической картины угрожающего жизни больного состояния, к счастью, весьма редко встречающегося в клинике ту­беркулеза.

Знание клинических проявлений побочного действия туберкуло­статических средств — одно из основных условий проведения ра­циональной химиотерапии, профилактики и устранения побочных реакций. Часто тяжелые лекарственные осложнения возникают вследствие неправильного проведения терапии, неполного обследо­вания больного и недостаточного наблюдения в процессе лечения.

Частота побочных реакций зависит также от выбора препаратов. При проведении комбинированной химиотерапии побочное действие чаще наблюдается при назначении этионамида, флоримицина, цик-лосерина, стрептомицина и канамицина.

Серьезную опасность для больных представляют гематологиче­ские реакции, особенно агранулоцитоз.

Тяжелыми могут быть нарушения функций печени у больных ту­беркулезом при лечении пиразинамидом, рифампицином, этионами-дом, реже изониазидом. Описаны случаи возникновения острой почеч­ной недостаточности при прерывистом применении рифампицина.

Сходство ряда побочных реакций с явлениями гиповитаминоза, особенно группы В, позволило установить определенную связь между нарушением витаминного баланса и развитием побочных реакций в процессе химиотерапии препаратами ГИНК, особенно при развитии явлений полиартрита.

Хорошо известно токсическое действие ряда препаратов (стреп­томицин, флоримицин, канамицин и капреомицин) на VIII пару черепных нервов, описано нефротоксическое влияние этих препа­ратов, но самыми опасными являются анафилактический шок и тромбоцитопеническая пурпура; имеются данные о токсическом вли­янии этамбутола на зрительный нерв [Адамович В. Н. и др., 1973; Шмелев Н. А., Степанян Э. С, 1977].

По механизму возникновения побочные реакции, вызываемые действием химиопрепаратов, в том числе противотуберкулезных средств, принято классифицировать как токсические и аллергиче­ские. Нельзя не отметить условность этого разделения. В настоящее время доказано наличие в сыворотке крови больных антител прак­тически ко всем туберкулостатическим средствам. В клинике у одних и тех же больных, у которых наблюдается плохая перено­симость химиопрепаратов, нередко отмечаются как токсические, так и аллергические побочные реакции, развивающиеся последовательно или даже одновременно [Мамолат А. С, Чернушенко Е. Ф., 1975].

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, являются обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Методы, обес­печивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с органи­зационными формами лечения в больничных, санаторных и амбу­латорных условиях. В больничных и санаторных условиях назна­ченные химиопрепараты больной должен принимать только в при­сутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. В амбулаторных условиях применяют несколько ме­тодов.

1. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персо­нала, который осуществляется: а) в лечебных учреждениях (про­тивотуберкулезных диспансерах, здравпунктах на промышленных предприятиях), б) на дому у больного. Контроль за употреблением химиопрепаратов облегчается при однократном приеме всей суточной дозы ежедневно, а также интермиттирующем ритме (2 раза в не­делю) .

2. Самостоятельный прием больным химиопрепаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще на 10 дней, с периоди­ческим анализом мочи на наличие химиопрепаратов, а также кон­тролем за расходованием медикаментов.

Кроме индивидуального контроля за ходом лечения, может быть использован также групповой принцип с использованием когортного метода наблюдения за больными. Когортный принцип заключается в том, что осуществляется наблюдение за группой больных с оди­наковой продолжительностью лечения. В течение первого квартала каждого года формируют первую когорту, за которой ведут наблю­дение в течение всего периода лечения. В течение второго квартала формируют вторую когорту больных, за которой также наблюдают. В течение года набирают 4 когорты больных. Такой подход позволяет ежемесячно и ежеквартально проводить оценку результатов химио­терапии как для контроля за регулярностью приема химиопрепа­ратов, так и для выявления больных, которым требуется индиви­дуализация лечебной тактики в период больничного или амбула­торного лечения. Этот метод также позволяет отбирать больных для оперативного вмешательства, которое производят в том случае, если каверна длительное время не закрывается.

Большое внимание к проведению химиотерапии в течение не­обходимого времени и регулярности приема химиопрепаратов обус­ловлено имеющимися данными о том, что преждевременное пре­кращение приема химиопрепаратов может привести к обострению туберкулезного процесса.

9.3. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

В зависимости от способа производства различают синтетические противотуберкулезные препараты и антибиотики. Средства, отно­сящиеся к этим двум группам, называют химиопрепаратами. Они обладают свойством подавлять размножение микобактерии тубер­кулеза, а некоторые из этих препаратов оказывают разрушающее действие на микробную клетку. По антибактериальной активности основные химиопрепараты делят на три группы: 1.) изониазид и рифампицин; 2) стрептомицин, канамицин, флоримицин, этамбутол, этионамид и его гомолог протионамид, пиразинамид; 3) параами-носалициловая кислота (ПАСК).

Помимо антибактериального действия, противотуберкулезные препараты оказывают влияние на организм человека, изменяя фун­кцию отдельных органов и систем, нарушая обменные процессы. Вследствие этого у отдельных больных в процессе химиотерапии развиваются побочные реакции, а иногда и полная непереносимость препарата, В процессе лечения всегда нужно учитывать возможность возникновения побочных реакций.

Изониазид (тубазид), средняя суточная доза которого для взрос­лого составляет 600 мг, оказывает наиболее выраженное, строго специфическое действие на микобактерии туберкулеза, поэтому яв­ляется основным противотуберкулезным препаратом. Препарат вы­пускают в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Изониазид применяют в течение всего периода лечения. При непереносимости препарата назначают фтивазид — химиопрепарат из той же группы.

Рифампицин (суточная доза для взрослого 600 мг) также ока­зывает выраженное антибактериальное действие, наряду с микобак­териями туберкулеза подавляет жизнедеятельность грамположитель-ной флоры. Препарат выпускают в виде капсул. Рифампицин на­значают при выраженных формах туберкулеза.

Стрептомицин (суточная доза 1 мл) оказывает выраженное дей­ствие на размножающуюся бактериальную популяцию. Препарат применяют в начале лечения в течение 2—3 мес и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей.

Канамицин (суточная доза 1 мл) — антибиотик с широким спектром антимикробного действия, в частности подавляет размно­жение микобактерии туберкулеза. Препарат применяют при лекар­ственной устойчивости микобактерии к стрептомицину или его не­переносимости, вводят внутримышечно или в виде аэрозолей.

Этамбутол (суточная доза 25 мг на 1 кг массы тела) оказывает спе­цифическое действие на микобактерии туберкулеза. Его применяют внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.

Этионамид (суточная доза 1 мл) оказывает специфическое дей­ствие на микобактерии туберкулеза. Препарат применяют внутрь ежедневно.

Протионамид, гомолог этионамида, применяют в тех же дозах и по тем же показаниям, что и этионамид. Препарат назначают при плохой непереносимости этионамида.

Пиразинамид (суточная доза 1—2 г) в отличие от других химио­препаратов оказывает антибактериальное действие на микобактерии туберкулеза в кислой среде, казеозных массах. Препарат применяют ежедневно.

ПАСК (суточная доза 6—12 г), препарат со слабовыраженными ан­тибактериальными свойствами, применяют только в комбинации с бо­лее сильными антибактериальными средствами ежедневно. Его назна­чают внутрь или в виде внутривенных вливаний 3 % раствора, который готовят со стабилизатором — ронголитом (0,5 г на 100 мл раствора).

9.4. МЕТОДИКА ХИМИОТЕРАПИИ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ

Впервые выявленные больные туберкулезом, в соответствии с приведенной выше классификацией ВОЗ, составляют первую и третью категории.

Стандартные режимы химиотерапии, применяемые у больных разных категорий, представлены в табл. 9.1.

Как видно из данных табл. 9.1, на первом этапе лечения впервые выявленным больным с деструкцией, выделяющим микобактерии ту­беркулеза, рекомендуется в течение 2 мес применять четыре противо­туберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). На втором этапе больные в течение 4 мес ежедневно применяют изониазид и рифампицин, лечение которы­ми можно проводить интермиттирующим методом — 3 раза в неделю.

Таблица 9.1. Комбинации химиопрепаратов для разных категорий больных туберкулезом

Категории больных

Этапы

1 ^u

1-й

2-й

Первая Вторая Третья

2 HRZS(E)

2hrze/1 HRZE

2hrz 2 H2P2Z2

4hr 4h3r3 5 h3r3e3 5hre 2hr

2H3R3 2 НЕ

Четвертая

Индивидуализированная терапия с учетом чувствительности возбудите­ля

Условные обозначения: Н — изониазид, R — рифампицин. Z — пиразинамид, S — стрептомицин, Е — этамбутол. Цифрами в начале формул обозначена длительность этапа в 1 мес; подстрочными знаками обозначена кратность приема препаратов в течение недели.

Для больных с ограниченными формами туберкулеза стандартный режим химиотерапии состоит в применении трех противотуберку­лезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в тече­ние 2 мес, причем принимать их можно ежедневно или 2 раза в неделю. На втором этапе в течение 2 мес проводят лечение изо­ниазидом и рифампицином, принимая его или 3 раза в неделю, или изониазидом и этамбутолом в течение 6 мес ежедневно.

Лицам, у которых выявлены ограниченные изменения в легких сомнительной активности, рекомендуются в течение 3 мес принимать изониазид, рифампицин и этамбутол. В случае отсутствия клини-ко-рентгенологической динамики в этот период процесс расценивают как неактивный. При положительной рентгенологической динамике еще в течение 2 мес продолжают лечение изониазидом и рифам­пицином.

Следует иметь в виду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение указанного периода времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов являются их непереносимость, устойчивость микобактерии к этим препаратам, отсутствие динамики процесса, продолжающееся бак­териовыделение. В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим с после­дующей коррекцией его в зависимости от динамики процесса в легких. Если к моменту окончания первой фазы лечения наблюда­ется положительная рентгенологическая динамика процесса (значи­тельное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, умень­шение популяции микобактерии согласно результатам количествен­ной оценки с учетом хорошей переносимости всех химиопрепаратов), то лечение продолжают по указанной схеме. В отсутствие эффекта в течение первой фазы лечения необходимо уточнить причину этого. При развитии устойчивости микобактерии туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить. В случае возникновения побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим.

Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.

9.5. МЕТОДИКА ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ, РАНЕЕ ЛЕЧЕННЫХ ХИМИОПРЕПАРАТАМИ

Больные, ранее получавшие химиотерапию, по приведенной выше группировке ВОЗ, составляют вторую и четвертую категории. У таких пациентов более вероятно наличие устойчивости возбудителя к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам, поэтому на пер­вом этапе до получения сведений о лекарственной устойчивости им назначают более интенсивное лечение, которое в дальнейшем ин­дивидуализируют с учетом лекарственной чувствительности выде­ленных микобактерии (см. табл. 9.1).

Ко второй категории отнесены больные, у которых возник рецидив туберкулеза легких.

Рецидивом называют активный туберкулезный процесс, разви­вающийся у больного, перенесшего туберкулез и состоящего на учете в диспансере по III или VII группе учета, а также снятого с диспансерного учета.

К этой же категории относят больных, у которых первый этап лечения оказался неэффективным и сохраняется бактериовыделение.

Для лечения таких больных рекомендуется в течение 2 мес использовать пять химиопрепаратов изониазид, рифампицин, пира­зинамид, стрептомицин, этамбутол, после чего отменяют стрепто­мицин и продолжают лечение четырьмя препаратами еще в течение 1 мес. На втором этапе рекомендуется продолжить лечение в течение 5 мес тремя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбу-толом, которые применяют ежедневно или 3 раза в неделю.

Наконец, третью подгруппу составляют больные с хроническими формами туберкулеза, но без деструкции и бактериовыделения. Это чаще всего больные с крупными множественными очагами, которые на рентгенограмме выглядят плотными, но у таких больных пери­одически возникают вспышки. К этой же группе относятся больные хроническим диссеминированным туберкулезом легких без деструк­ции. Часто, кроме специфического процесса и эмфиземы, у этих больных имеется легочное сердце, а в последующем развивается декомпенсация. Туберкулема тоже может характеризоваться дли­тельным хроническим течением с периодическими обострениями, и такие больные нуждаются в лечении. У небольшой части больных имеется хронический первичный туберкулез, чаще всего туберкулез трахеобронхиальных и периферических лимфатических узлов, поли­серозит пластического типа без выраженного скопления экссудата. У этих больных отмечается хроническое, иногда волнообразное те­чение заболевания, и они, несомненно, нуждаются в лечении хи-миотерапевтическими препаратами.

Самый тяжелый контингент относят к четвертой категории, это больные с хроническими формами туберкулеза, у которых наблю­дается бактериовыделение. Подавляющее большинство их составля­ют больные фиброзно-кавернозным туберкулезом и хроническим диссеминированным туберкулезом с наличием деструктивных изме­нений, сравнительно небольшую часть составляют больные с цир­ротическим туберкулезом легких и наличием деструкции.

У этих больных имеется прогрессирующий туберкулезный процесс, представляющий опасность прежде всего для самих больных. Кроме того, эти больные представляют большую эпидемиологическую опас­ность для окружающих. У больных фиброзно-кавернозным туберку­лезом, ранее леченных химиопрепаратами, не только часто отмечается бактериовыделение, но и может быть лекарственная устойчивость ми­кобактерии, поэтому лечебная тактика у этих больных определяется прежде всего наличием или отсутствием лекарственной устойчивости к тем или иным химиопрепаратам. Среди больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом вторичная лекарственная ус­тойчивость — весьма частое явление; частота ее среди контингентов диспансера достигает 80% (А. С Мамолат).

При наличии вторичной лекарственной устойчивости микобак­терии можно применять только те химиопрепараты, к которым они чувствительны. Как известно, данные о лекарственной чувствитель­ности можно получить в среднем через 2—3 мес после того, как сделан посев мокроты, так как выросшая культура микобактерии должна быть перенесена на питательную среду с химиопрепаратами, и на это исследование уходит 2—3 мес. В этом случае приходится начинать лечение больного, не получив данных о лекарственной чувствительности микобактерии, ориентируясь на сведения о ранее применявшихся химиопрепаратах. Ускорить определение лекарст­венной чувствительности можно, применив прямой метод ее выяв­ления, но его можно использовать только при массивном бацилло-выделении, и тем не менее результаты прямого определения лекар­ственной чувствительности имеют относительное значение из-за неточности. В связи с этим данные, полученные при использовании прямого метода, имеют приблизительный, чисто ориентировочный характер и в последующем их необходимо сравнить с результатами непрямого определения лекарственной чувствительности. После сравнения результатов, полученных с помощью каждого метода, вносят поправку в сделанное заключение и корректируют лечебную тактику. Эффективность химиотерапии при наличии резистентности микобактерии снижается, особенно при полирезистентности, т. е. устойчивости к нескольким химиопрепаратам (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Прекращение выделения микобактерии туберкулеза в зависи­мости от их чувствительности к химиопрепаратам

Чувствительность микобактерии		Число больных, выделяющих микобактерии (ре­зультаты посева)
		до лечения	после лечения
			БК-	БК+
Чувствительные		11	5 (45,5%)	6
Устойчивые к:
1 препарату		28	П (39,1%)	17
2 препаратам		18	7 (38,8%)	11
3 »		57	16 (28,2%)	41
Всего ...		114	39 (34,2%)	75

В связи с этим рекомендуется иметь картотеку на всех больных с хроническими формами туберкулеза, выделяющих микобактерии, в которой фиксируют результаты исследований мокроты и данные о чувствительности микобактерии к химиопрепаратам. Такая кар­тотека может быть в областном диспансере, а также в крупной областной или межрайонной бактериологической лаборатории. При поступлении больного в стационар, санаторий либо в случае необ­ходимости провести лечение в амбулаторных условиях из этого учреждения нужно запросить сведения о чувствительности мико­бактерии, выделенных больным. На основании этих данных состав­ляют комбинацию химиопрепаратов для лечения больных. Химио­терапия больных, ранее получавших ее, должна начинаться с на­значения 5 противотуберкулезных препаратов с последующим ин­дивидуальным подбором в зависимости от лекарственной резистен­тности. Назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбу­тол и стрептомицин. Через 2 мес отменяют стрептомицин. После установления лекарственной чувствительности микобактерии лече­ние данной группы больных проводят путем индивидуального под­бора химиотерапевтических средств. При этом нужно учитывать, во-первых, лекарственную чувствительность микобактерии, во-вто­рых, переносимость химиопрепаратов. Больные, ранее получавшие химиопрепараты, переносят их значительно хуже, чем впервые выявленные. Лица с хроническими формами туберкулеза, особенно больные хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых возникли осложнения, плохо переносят химиопрепараты. С этим сле­дует считаться, подбирая необходимую для больного комбинацию химиопрепаратов, по крайней мере из двух—трех препаратов с выраженными туберкулостатическими свойствами, к которым чув­ствительны микобактерии и которые удовлетворительно переносят больные. Нередко таким больным назначают и третий препарат, который может обладать выраженными туберкулостатическими свой­ствами, особенно при активном прогрессирующем процессе, когда нужно ликвидировать вспышку. Кроме уже указанных препаратов, могут применяться: этионамид или протионамид, канамицин, фло-римицин, а также офлоксацин (таривид) и ломефлоксацин (мак-саквин). Последние два препарата особенно целесообразно применять при присоединении вторичной флоры.

При лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом важ­ное значение имеет наличие сопутствующих заболеваний, в связи с чем может быть ограничен выбор химиопрепаратов, особенно при заболеваниях печени и почек, развившейся лекарственной аллергии и др.

В процессе лечения побочные реакции отмечены у 56% больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, причем у подавляющего боль­шинства (70%) они носили токсический характер. Таким образом, у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом выбор методики химиотерапии должен определяться прежде всего особенностями клинико-рентгенологической картины заболевания. В химиотерапии в первую очередь нуждаются больные с прогрессирующим течением заболевания, в то время как при ограниченном и туберкулезном процессе и относительно стабильном течении фиброзно-кавернозного туберкулеза лечение химиопрепаратами проводят при появлении клинико-рентгенологических признаков прогрессирования болезни. Как уже отмечалось, при выборе химиопрепаратов необходимо учи­тывать лекарственную чувствительность микобактерии туберкулеза, а также переносимость химиопрепаратов больными и наличие у них сопутствующих заболеваний.

В течение последних 10 лет в качестве эффективной рекомен­довалась комбинация химиопрепаратов, включающая этионамид, виомицин и пиразинамид. Именно эта комбинация составляла основу лечения больных с хроническими формами туберкулеза, получавших ранее туберкулостатические средства. Вследствие плохой переноси­мости вместо этионамида назначали протионамид, а вместе Биоми­цина — флоримицин или канамицин. Флоримицин и канамицин вместе применять нельзя из-за их токсичности. При таких заменах комбинация состоит из протионамида, флоримицина, пиразинамида, или протионамида, канамицина, пиразинамида. Если у больного сохранилась чувствительность к изониазиду, то его можно присое­динить к этой комбинации в качестве четвертого препарата. Прием изониазида внутрь может быть заменен внутривенным экспрессным методом, когда шприцем вводят 10% раствор изониазида в дозе 10—15 мг/кг, которая значительно меньше, чем при приеме внутрь.

Возможности химиотерапии больных с хроническими формами туберкулеза значительно расширились благодаря этамбутолу и ри-фампицину, которые включают в комбинации с этионамидом, фло-римицином или канамицином. Возможна также комбинация рифам­пицина с этамбутол ом в сочетании с другими химиопрепаратами. Рифампицин или этамбутол можно комбинировать с одним или двумя химиопрепаратами, к которым сохранилась чувствительность микобактерии. Возможно также одновременное применение рифам­пицина и этамбутола в комбинации с третьим препаратом.

Для лечения больных с хроническими формами туберкулеза используют следующие комбинации, включающие три препарата (А. С. Мамолат, И. Б. Бялик):

этионамид + канамицин + пиразинамид, этионамид + флоримицин + пиразинамид, этамбутол + канамицин + этионамид, этамбутол + флоримицин + этионамид, рифампицин + канамицин + этионамид, рифампицин + флоримицин + этионамид, рифампицин + этамбутол + этионамид, рифампицин + этамбутол + канамицин, рифампицин + этамбутол + флоримицин.

Помимо комбинаций, состоящих из трех препаратов, можно при­менять комбинации, включающие два из трех препаратов. На ле­чение двумя препаратами переходят в связи с достигнутым клини­ческим эффектом или плохой переносимостью трех препаратов, а также при появлении лекарственной устойчивости микобактерии к одному из применяемых препаратов и невозможности заменить его другим. Указанные комбинации можно применять ежедневно, а при плохой переносимости химиопрепаратов — через день (В. В. Уткин). Нередко после ежедневного приема препаратов в течение 2—3 мес в последующем переходят на интермиттирующий прием 2 раза в неделю (Zierski).

При хронических формах туберкулеза необходимо длительное лечение больного — не менее 12 мес. Если ранее ставили задачу ликвидировать вспышку и для этого было достаточно 2—3 мес, то в настоящее время принцип лечения этих больных резко изменился: была поставлена задача добиваться стабилизации туберкулезного процесса и ликвидации бацилловыделения у больных фиброзно-ка­вернозным туберкулезом. Для того чтобы добиться стойкой стаби­лизации процесса и остановить прогрессирование туберкулеза, очень важно обеспечить длительное лечение таких больных химиопрепа­ратами. Во избежание их побочного действия с этой целью можно использовать не только ежедневный прием химиопрепаратов, но и прерывистый. Складывается впечатление, что при прерывистом ле­чении переносимость химиопрепаратов лучше, а значит лучше и терапевтический эффект, так как удается применять химиопрепа­раты длительное время без перерывов. Хорошие результаты наблю­даются при приеме химиопрепаратов через день. Второй тип пре­рывистого лечения — препараты применяют 3 дня подряд, а затем 4 дня перерыв, или наоборот, — 4 дня принимают и 3 дня перерыв. Третий вид интермиттирующего лечения — применять препараты 2 раза в неделю, широко используют в Польше и Румынии.

В связи с появлением рифампицина и этамбутола эффективность химиотерапии, несомненно, возросла, особенно у больных, выделя­ющих лекарственно-устойчивые микобактерии. По данным Н. А. Шмелева, Г. А. Коротаева и А. А. Каминской, включение в комби­нации химиопрепаратов рифампицина и этамбутола позволило до­биться прекращения выделения микобактерии туберкулеза у 57% больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, клинико-рентгенологического эффекта у 74%, закрытия каверны у 6% больных, при ограниченном фиброзно-кавернозном туберкуле­зе — у 94, 54 и 44% больных соответственно.

На высокий терапевтический эффект комбинаций, включающий рифампицин и этамбутол, указывают также А. С. Мамолат, А. Е. Рабухин, И. Б. Бялик. При проведении химиотерапии у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в широких масштабах по еди­ной программе контролируемого клинического испытания прекра­щение выделения микобактерии и стабилизация процесса отме­чены у 77% больных, закрытие каверн — у 12,5% (Г. А. Коротаев, Н. Ю. Маргулис).

Так же как и у впервые выявленных больных, важным критерием эффективности химиотерапии у больных фиброзно-кавернозным ту­беркулезом и у тех, у кого возник рецидив туберкулезного процесса, является динамика бацилловыделения с учетом известного факта о более длительном выделении микобактерии этими больными и чаще наблюдающемся у них синдроме уменьшения и увеличения бакте­риальной популяции. Однако следует иметь в виду, что у больных, ранее принимавших химиопрепараты, в процессе проводящейся хи­миотерапии возможно выделение микобактерии, не растущих на питательных средах. В таком случае микобактерии выявляют лишь с помощью микроскопии, при этом часто отмечается наличие из­мененных форм микобактерии — в виде толстых коротких палочек, зернистых форм, «синих» вариантов, потерявших свойство кисло­тоустойчивости.

У многих больных, выделяющих такие L-трансформированные формы микобактерии, отмечается прогрессирующее течение забо­левания, т. е. имеет место несоответствие результатов бактериоло­гического и клинико-рентгенологических исследований. У таких больных результаты бактериологического исследования не являются показателем терапевтического эффекта и в последующем, как пра­вило, возникает обильное бацилловыделение. В связи с этим данные, полученные при бактериологическом исследовании (микроскопия, посев, определение лекарственной чувствительности микобактерии), необходимо рассматривать в сочетании с результатами клинико-рентгенологического исследования, проводящегося в процессе лече­ния. При этом следует учитывать, что, несмотря на комбинированное применение химиопрепаратов, у больных, ранее леченных с по­мощью туберкулостатических средств, в процессе химиотерапии не удается избежать развития лекарственной резистентности. Химио­терапию у таких больных, как правило, начинают в стационаре, продолжительность лечения в котором зависит от его эффективности и состояния больного. При благоприятных результатах больной дол­жен находиться в клинике до стойкого прекращения бацилловыде­ления, а в последующем химиотерапию можно проводить амбула-торно. Амбулаторно можно лечить и больных, у которых бацилло­выделение не прекратилось, если по каким-либо причинам их ле­чение в стационаре затруднительно.

Подводя итоги, следует подчеркнуть следующее.

1. Химиотерапия у больных с хроническими формами туберку­леза, несомненно, дает эффект при ее рациональном проведении и позволяет сохранить жизнь многих из них. В настоящее время такие больные живут дольше: если раньше продолжительность жизни боль­ного фиброзно-кавернозным туберкулезом составляла 3 года, то сейчас она равняется 6—10 годам и более.

2. У некоторых из этих больных с помощью химиотерапии уда­ется добиться стабилизации процесса и стойкого прекращения ба­цилловыделения, что принято называть абациллированием каверны или открыто-отрицательным синдромом. Химиотерапия позволяет приостановить прогрессирующий туберкулезный процесс и добиться его относительной стабилизации с редкими вспышками даже без бацилловыделения или его спорадическим бацилловыделением. С помощью химиотерапии можно задержать развитие осложне­ний фиброзно-кавернозного туберкулеза, но пока не удается добиться излечения больных с хроническими формами тубер­кулеза. Вследствие этого больным с хроническими формами ту­беркулеза и бацилловыделением показано хирургическое лечение.

Очень важно подчеркнуть, что оперативное вмешательство не­обходимо производить до развития осложнений, до того, как раз­вилось состояние, препятствующее проведению хирургического ле­чения. Роль химиопрепаратов при лечении больных с этими формами туберкулеза переоценена, и мы категорически не согласны с теми зарубежными авторами, которые до сих пор считают, что больных туберкулезом можно не оперировать. При развитии хронического деструктивного процесса с бацилловыделением, если не удается добиться излечения больных с помощью химиопрепаратов, то не­обходимо произвести оперативное вмешательство, иначе говоря, нужно предотвращать развитие хронических форм туберкулеза с помощью своевременно выполненной операции как у впервые вы­явленных больных с деструкцией, так и у больных фиброзно-ка­вернозным туберкулезом. Оперировать нужно тогда, когда процесс ограничен, операция может быть экономной, последующая химио­терапия позволит сохранить здоровье и можно добиться излечения при наличии небольшого анатомического дефекта. Если вовремя не сделать операцию, то приходится выполнять обширные вмешатель­ства, которые приводят к выраженным анатомическим дефектам и функциональным нарушениям: это уже менее совершенный тип заживления, со значительным ущербом для здоровья больного, по­этому задача врача в своевременном выполнении оперативного вме­шательства.

9.6. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В практике лечения больных туберкулезом широко используют средства патогенетической терапии, количество которых в последние годы заметно увеличилось. Особое место среди них занимают кор-тикостероиды: преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон и др., которые больным туберкулезом всегда назначают вместе с химио­препаратами. Показанием к назначению кортикостероидов являются формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией — ин­фильтративный туберкулез типа лобита, острый милиарный тубер­кулез, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит. Их можно применять при туберкулезном эндобронхите и гиперергической реактивности организма, обуслов­ленной особенностями течения туберкулезного процесса или аллер-гизирующим влиянием туберкулостатических средств.

Преднизолон назначают в дозе 20 мг/сут; средняя продолжи­тельность лечения кортикостероидами от 3 до 8 нед. Отмену этих препаратов проводят путем постепенного снижения суточной дозы в течение 3 нед, поскольку именно за этот период в основном восстанавливается функция надпочечников, заторможенная вслед­ствие введения добавочных гормонов. Быстрая отмена препарата может вызвать «синдром отмены» — недомогание, слабость, сниже­ние артериального давления, головную боль, тошноту, рвоту, кото­рые, как правило, проходят в течение ближайших дней. В период отмены гормонов целесообразно назначать резохин или делагил по 0,25 г один раз в день после еды.

Кортикостероиды противопоказаны при беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Иценко—Кушинга, сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертонической болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме и т. д. Лечение кортикостероидами больных туберкулезом и сахарным диабетом возможно, но при условии проведения полноценной химио­и инсулинотерапии. В связи с выраженным иммунодепрессивным действием преднизолона и других кортикостероидов рекомендуется применять их в сочетании с иммуномодуляторами (тактивин, ти-малин и др.).

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования способствовали широкому использованию туберкулина в лечебной практике. Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зави­симости от способа применения оказывает как десенсибилизирую­щее, так и стимулирующее действие. Механизмы действия препарата многообразны, и в общих чертах они сводятся к усилению лимфо­обращения, расширению капилляров в зоне поражения, повышению проницаемости их стенки, повышению фагоцитарной функции ре-тикулоэндотелиальной системы, что в конечном счете обеспечивает лучшее проникновение лекарственных препаратов в очаг поражения и стимуляцию процессов репарации. Непременным условием тубер-кулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной хи­миотерапии.

Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, наклонности к осумкованию при очаговом, инфильтративном, диссеминированном туберкулезе. Препарат це­лесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающего на фоне гиперсен­сибилизации организма. Возможно, применение туберкулина при торпидном течении хронического деструктивного туберкулеза легких вне фазы обострения.

Пирогенал — липополисахарид, выделенный из непатогенного штамма синегнойной палочки. Механизм действия препарата изучен недостаточно, однако установлено, что он способствует активизации гипофизарно-надпочечниковой и ретикулоэндотелиальной систем, оказывает противоаллергическое и стимулирующее действие. При туберкулезе пирогенал улучшает переносимость антибактериальных препаратов, повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внутримышечно, начиная с дозы 25—50 МПД; курс лечения 20—25 инъекций; последняя доза — 1000 МПД. Поскольку переносимость пирогенала различна, подбор должен быть строго индивидуальным. При значительной выраженности лихорадки, мышечных и суставных болей дозу препарата целесообразно уменьшить. Пирогенная реак­ция возникает обычно через 3—4 ч после введения препарата и самостоятельно проходит через 12—24 ч, не требуя дополнительных вмешательств.

Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза легких в отсутствие эффекта от антибактери­альной терапии, а также склонность специфического процесса в легких к фиброзированию или осумкованию. Противопоказано ле­чение пирогеналом в остром периоде туберкулеза легких всех форм при наличии выраженных инфильтративных изменений, при круп­ных туберкулемах, хроническом деструктивном процессе, циррозе, наличии легочно-сердечной недостаточности II—III степени, крово­харканье, сопутствующих заболеваниях — гипертонической болезни

II—III стадии, сахарном диабете. Не следует назначать препарат при беременности, с осторожностью нужно применять его при ле­чении лиц старше 60 лет. В процессе терапии может возникнуть очаговая реакция, однако, как правило, она ликвидируется под влиянием продолжающейся антибактериальной терапии.

Продигиозан — липополисахаридный комплекс, выделенный из гепатогенного микроба Вас. Prodigiosum. Препарат показан при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях в них без выраженной воспалительной реакции и фиброза, инфиль-тративном процессе с наличием казеозно-некротических фокусов. Противопоказания — недостаточность сердечной деятельности, на­рушение коронарного кровообращения.

С целью десенсибилизации рекомендуют использовать гепарин в суточной дозе 10 000—20 000 ЕД внутримышечно в течение 10 дней и более с исследованием коагулограммы до и в процессе лечения. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной терапией на течение репаративных процессов при различных формах туберкулеза легких.

В клинической практике в качестве средств патогенетической терапии применяют препараты, содержащие гиалуронидазу, в час­тности лидазу. Взрослым препарат вводят через день в дозе 64 УЕ внутримышечно, перед введением растворяя содержимое ампулы в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Курс — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1—1,5 мес. Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминированный туберкулез легких, а также первичный туберкулез без выраженного казеозного поражения лим­фатических узлов.

В качестве стимулирующей терапии используют ультразвук или индуктотермию. Возникающее при этом рефлекторное усиление кро-во- и лимфообращения в легких способствует активизации репара­тивных процессов. При таком лечении возможно усиление воспа­лительной реакции в очаге поражения, что способствует лучшему проникновению лекарственных препаратов и повышению эффектив­ности терапии.

Ультразвук и индуктотермия показаны больным очаговым, ин­фильтративным, ограниченным диссеминированным туберкулезом легких, с туберкулемой с деструкцией после рассасывания инфиль-тративных изменений, кавернозным туберкулезом в случае недо­статочной эффективности предшествующей терапии, при ограни­ченных формах туберкулезного процесса в легких с торпидным течением и наклонностью к отграничению.

Противопоказания к применению стимулирующей терапии: ос­трое течение туберкулезного процесса в легких, обширный фиброз­но-кавернозный и цирротический туберкулез, склонность к крово­харканью, сочетание туберкулеза легких с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, легочно-сердечная недостаточность II—III степени.

Умелое использование патогенетических средств на разных эта­пах комплексной антибактериальной терапии создает предпосылки

*

\ для повышения эффективности лечения больных туберкулезом, j В связи с выявленными в последние годы признаками иммуно-; дефицита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяже-! лых форм заболевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левами-зол, нуклеинат натрия и др.). Их применяют одновременно со " специфическими противотуберкулезными препаратами на ранних этапах лечения больным инфильтративно-казеозной пневмонией, при прогрессирующем течении других форм туберкулеза, а также на 4—5-м месяце химиотерапии при недостаточной эффективности лечения. Иммуномодуляторы повышают терапевтический эффект, если с их помощью удается уменьшить выраженность или устранить явления иммунодефицита, о чем свидетельствуют результаты им­мунологических исследований. Следует обратить внимание на то, что, как правило, выраженные явления иммунодефицита сочетаются с лимфопенией. В связи с этим в случае отсутствия возможности исследовать иммунологические тесты (количество Т-лимфоцитов по результатам Е-РОК, их функцию с помощью реакции бласттранс-формации с ФГА и PPD, результатам исследования субпопуляций Т-лимфоцитов), при назначении иммуномодуляторов можно ориен­тироваться не только на клинические проявления туберкулеза, но и на наличие лимфопении, выявляемой при анализе лейкограммы крови.

Патогенетические средства можно применять с целью нормали­зации стойко сохраняющихся обменных нарушений. Наиболее часто используют витамины для уменьшения выраженности гиповитами­ноза, часто возникающего у больных туберкулезом и усиливающе­гося у некоторых из них в процессе химиотерапии. Аскорбиновую кислоту (600—800 мг/сут), иногда в сочетании с рутином (витамин Р) и пиридоксин (витамин Вб) применяют внутрь или чаще парен­терально в виде инъекций (1—2 мл 5% или 2,5% раствора внут­римышечно), витамин Bi (1—2 мл 6% раствора внутримышечно). Естественно, что больные туберкулезом могут принимать и поливи­тамины (ундевит, декамевит, гексавит, пангексавит). Длительность лечения 3—6 нед. Особенно важное значение витаминотерапия имеет при клинических проявлениях побочного действия химиопрепаратов, так как способствует их ликвидации.

Больным, у которых нарушен белковый обмен, особенно при значительном уменьшении массы тела и истощении (у таких больных отмечается, как правило, гипоальбуминемия, а иногда и снижение уровня общего белка крови), назначают анаболические стероиды: неробол, ретаболил и др. Эффективность лечения таких больных повышается при одновременном применении энтерального и парентерального питания. При нарушениях углеводного обмена, а также при выраженном похудании и потере аппетита можно применить инсулин в небольших дозах (6—8 ЕД подкожно за 30 мин до еды).

В последние годы появились предложения применять при ле­чении больных туберкулезом антиоксидантные препараты: а-токо­ферол (50—100 мг/сут внутрь), тиосульфат натрия (по 10 мл 30% раствор внутривенно) и др. Воздействуя на интенсивность перекисного окисления липидов, они снижают выраженность вос­палительной реакции и способствуют ее угасанию, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани. Антиоксиданты при­меняют при лечении больных туберкулезом, у которых отмечается выраженная экссудативная реакция в легких, одновременно с хи­миопрепаратами.

Антикининовые и прокининовые препараты также назначают больным туберкулезом на разных этапах лечения. Антикининовые средства (ингибиторы протеиназ и специфические антикининовые препараты) применяют в качестве противовоспалительных и ан­тиаллергических средств вместе со специфическими химиопрепа­ратами для более быстрого уменьшения выраженности и рассасы­вания воспалительной реакции. Из группы ингибиторов протеаз применяют трасилол, гордокс, ингитрил в виде капельных внут­ривенных вливаний. Из специфических антикининовых препаратов при туберкулезе испытан пармидин (К. Я. Келеберда, А. С. Сви-стунова). Препарат назначают по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 1-го месяца лечения и по 0,75 г в остальные 2 мес. В качестве стимулятора процессов заживления после 4—6 мес химиотерапии можно применить прокининовый препарат андекалин, который вводят внутримышечно в дозе 40 ЕД ежедневно в течение 1 мес. При торпидном течении очагового, диссеминированного туберку­леза легких, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, а также периферических лимфатических узлов без казеозной реак­ции в качестве патогенетического средства может быть применена лидаза — внутримышечно в дозе 64 ЕД через день в течение 1 — 1¹/г мес на фоне продолжающейся специфической химиотера­пии.

В связи с большим разнообразием патогенетических средств в процессе химиотерапии необходимо проводить тщательное обследо­вание больного как с целью выявления динамики туберкулезного процесса, так и для оценки общего состояния больного с применением соответствующих лабораторных методов, позволяющих определить функциональное состояние различных органов и систем. Это необ­ходимо для обоснованного выбора наиболее эффективного для ле­чения больного патогенетического средства. Как перед началом, так и в процессе химиотерапии больным проводят факультативные ис­следования, особенно при замедленной регрессии туберкулезного процесса (иммунологические тесты, активность антипротеаз и другие показатели активности туберкулезного процесса, состояние углевод­ного, белкового, витаминного обмена, кровообращение в зоне па­тологического процесса, функция различных органов, в первую очередь печени, почек и др.). Полученные данные в сочетании с динамикой клинических проявлений, результатами рентгенологиче­ских исследований позволят врачу из большого количества патоге­нетических средств выбрать необходимые для конкретного больного и избежать полипрагмазии.

9.7. КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ

Искусственный, или лечебный, пневмоторакс — один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевраль­ную полость с помощью специального аппарата для создания кол­лапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами.

Впервые искусственный пневмоторакс (ИП) был применен для лечения больных туберкулезом легких итальянским врачом Форла-нини (Forlanini) в 1882 г., затем в 1883 г. в США Murphy. Во Франции Toussaint в 1880 г. и Potain в 1888 г. создавали ИП, аспирируя экссудат из плевральной полости у больных плевритом и вводя взамен него воздух. В России первые сообщения о ИП сделаны А. П. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В по­следующем метод лечения с помощью ИП был детально разработан Ф. А. Михайловым и соавт., В. А. Равич-Щербо.

Механизм лечебного действия ИП связан прежде всего с кол­лапсом, т. е. спадением легкого. В самом начале применяли так называемый гипертензивный ИП, при котором легкое механически сдавливалось большим количеством воздуха, введенного в плевраль­ную полость. Давление в плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе было положительным, т. е. выше атмосферного. Ги­пертензивный ИП применяли Saugmann (1914) и Muralt (1914). В последующем, после появления работ Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest и соавт. (1945), коллапс легкого стали вызывать с помощью значительно меньшего количества воз­духа при давлении в плевральной полости ниже атмосферного. Такой ИП называется гипотензивным. При нем коллапс легкого обусловлен не механическим сдавлением легкого, а активным со­кращением эластичной легочной ткани, поэтому обязательным ус­ловием создания гипотензивного ИП является сохранение эластич­ности легочной ткани. В сократившемся легком спадается эласти­ческая каверна, что приводит к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате чего создаются благопри­ятные условия для заживления каверны. Заживлению способствуют также развивающееся в коллабированном легком уменьшение вен­тиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках.

Некоторые исследователи не разделяют точку зрения о целебном значении иммобилизации коллабированного легкого и «покое» лег­кого в условиях ИП (В. А. Равич-Щербо, А. Е. Рабухин, И. А. Щак-леин). Согласно мнению этих ученых, в условиях ИП не происходит уменьшения вентиляции, коллабированное легкое экскурсирует, рас­ширяясь при вдохе и спадаясь при выдохе, в легком усиливается лимфоообращение и возникает гиперемия вследствие усиления кро­вообращения, что способствует заживлению. Эти представления получили широкое распространение и признание. В процессах за­живления известное значение имеют также развивающиеся ателек­тазы — чаще мелкие, а иногда более обширные.

Сложившиеся представления о механизме действия ИП опреде­лили показания к его применению. Следует отметить, что в условиях широкого использования химиотерапии при лечении больных ту­беркулезом показания к ИП значительно сузились, и этот метод в настоящее время применяют у ограниченного числа больных, тогда как в доантибактериальный период ИП и другие методы коллапсо-терапии были наиболее распространенными методами лечения боль­ных туберкулезом легких. Применение сочетания химиотерапии и ИП возможно и целесообразно, но следует иметь в виду, что больные, излечения которых в прошлые годы добивались с помощью ИП, в настоящее время могут быть излечены благодаря проведению хи­миотерапии. В связи с этим в современных условиях ИП применяют при лечении больных туберкулезом легких только в тех случаях, когда химиотерапия не может быть «развернута» в полной мере или проведение ее сопряжено с большими трудностями.

ИП может быть использован при плохой переносимости проти­вотуберкулезных препаратов, а также в тех случаях, когда невоз­можно их применить из-за непереносимости или нельзя провести длительную химиотерапию в связи с особенностями работы больного или его личностными качествами, при беременности, когда дли­тельное применение химиопрепаратов нежелательно или затруднено из-за ограниченного выбора химиопрепаратов. ИП может быть на­ложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэфффективными, а также при наличии сопутствую­щих заболеваний, отягощающих течение туберкулеза и исключаю­щих лечение химиопрепаратами. ИП применяют при лечении боль­ных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе и наличии эластической ка­верны, реже — при ограниченном диссеминированном (преимуще­ственно одностороннем) процессе в фазе распада.

Обязательными условиями для применения ИП являются сохра­нение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза и эмфиземы, а также фиброзных изменений в стенках каверны при кавернозном туберкулезе. Перед наложением ИП следует убедиться в том, что крупные бронхи не поражены туберкулезным процессом, так как специфический эндобронхит является противопоказанием к применению ИП. Противопоказаниями к наложению ИП также служат выраженные явления легочно-сердечной недостаточности и нарушения кровообращения, сильная одышка, непрекращающийся кашель, эпилепсия, краевое, т. е. субплевральное, расположение деструктивного процесса, что может помешать спадению полости, а также создавать угрозу прорыва каверны в плевральную полость с образованием спонтанного пневмоторакса и эмпиемы. При наличии массивных плевральных наслоений у больных, перенесших экссу-дативный плеврит, врач также должен воздержаться от применения ИП.

Техника наложения ИП сравнительно проста. Больного уклады­вают на здоровый бок, при этом рука, согнутая в локтевом суставе, поднята и закинута за голову. Под здоровый бок подкладывают упругий валик. Место для прокола грудной стенки выбирают ин­дивидуально. Чаще всего прокол производят в подмышечной области на уровне верхнего края ребра в четвертом—пятом межреберье. Для прокола грудной клетки используют стерильные платиновые или стальные иглы. При проколе быстро проходят иглой кожу, подкожную жировую клетчатку и более медленно — плевру, при этом возникает ощущение преодоления препятствия, а затем игла «проваливается» в свободное пространство. Если просвет иглы на­ходится в плевральной полости, то появляются колебания манометра, соединенного с иглой. Наличие отрицательных показаний маномет­ра, синхронных акту дыхания, свидетельствует о нахождении про­света иглы в плевральной полости, в этом случае можно вводить воздух (в первый раз 200—300 мл). Для введения воздуха исполь­зуют специальные аппараты, представляющие собой сообщающиеся сосуды, снабженные водяным манометром. В тех случаях, когда отсутствуют ясные отрицательные колебания манометра, воздух вводить нельзя, так как просвет иглы находится не в плевральной полости; может быть она еще не прошла плевру или находится в легком. Просвет иглы может закупориться кусочком кожи, жира, в этом случае для восстановления проходимости его можно прочи­стить мандреном. Если из просвета иглы покажется кровь, то ее нужно немедленно извлечь во избежание воздушной эмболии. При небольших колебаниях манометра вокруг нуля воздух также вводить нельзя, так как игла находится в просвете бронха. Таким образом, манометр помогает врачу определить местонахождение просвета иглы и возможность введения воздуха.

С точки зрения методики можно выделить три периода лечения с помощью ИП: 1) формирование газового пузыря, т. е. создание коллапса легкого; 2) сохранение ИП путем периодических вдуваний воздуха; 3) прекращение ИП и расправление легкого.

В периоде формирования ИП основной задачей является создание оптимального коллапса легкого. С этой целью проводят частые вдувания воздуха, так как легкое расправляется. Обычно сначала вдувают по 200—300 мл воздуха через день (2—3 раза), затем по 300—400 мл 2 раза в неделю в течение 1—2 нед, постепенно, промежутки между вдуваниями увеличивают до 5—7 дней, коли­чество вводимого воздуха — до 400—500 мл в зависимости от показаний манометра: в плевральной полости после введения воздуха должно оставаться отрицательное давление. Для создания оптималь­ного пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес. Период формирования ИП завершается оценкой его эффективности. Дости­жению терапевтического эффекта могут препятствовать в первую очередь плевральные сращения, особенно если они не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений. В таких случаях производят торакоскопию и по возможности пе­режигание спаек (операция Якубеуса). После их пережигания легкое спадается и в коллабированном легком закрывается полость деструк­ции. Сращения могут быть массивными, и в этих случаях удается создать лишь частичный, т.е. избирательный (селективный), ИП.

Иногда он оказывается эффективным (селективно-положительным) и приводит к закрытию очага деструкции. Если патологические изменения располагаются в неколлабированном участке легкого (се­лективно-отрицательный ИП), то эффекта не отмечается, и ИП должен быть прекращен.

Иногда при полном спадении легкого также не отмечается спа­дения каверны, в частности это бывает при туберкулезном эндо-бронхите, когда в пораженном бронхе возникает клапанный меха­низм (феномен раздувания или растяжения каверны). При этом периодически происходит изменение размеров каверны — ее уве­личение и уменьшение. Каверна может не спадаться при ригидности ее стенок вследствие фиброза. В отсутствие закрытия каверны ИП должен быть прекращен из-за неэффективности и для лечения больного применяют другие методы. Переходить ко второму периоду лечения с помощью ИП можно только в том случае, если удалось сформировать эффективный ИП.

Основная задача во втором периоде — удержать легкое в состо­янии коллапса. С этой целью проводят периодические вдувания воздуха в плевральную полость, чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже — 1 раз в 10—14 дней. В условиях химиотерапии продолжительность лечения ИП уменьшается до 3—6 мес (А. Е. Рабухин, И. Г. Урсов и соавт.).

В периоде прекращения ИП добиваются расправления спавшегося легкого путем постепенного уменьшения количества воздуха, вво­димого в плевральную полость, и некоторого увеличения интервалов между вдуваниями. При развитии ригидности легкого, что прояв­ляется утолщением плевры и сохранением коллапса легкого, не­смотря на рассасывание воздуха, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, расправление лег­кого может происходить очень медленно. В связи с этим необходимо избегать развития ригидности ИП и при появлении первых признаков его рекомендуется прекращать вдувания; по этой же причине не следует поддерживать ИП более 1 года.

Осложнения ИП могут быть обусловлены погрешностями в тех­нике выполнения прокола и вдувания, а также другими причинами. Наиболее тяжелым осложнением является воздушная эмболия, воз­никающая вследствие попадания воздуха в кровеносный сосуд при попадании иглы в легкое и его ранении, особенно если в это время врач вводит воздух из пневмотораксного аппарата. Воздушная эм­болия проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Если немедленно не наступает смерть, то у больного иногда развивается гемиплегия или гемипарез, возможны расстройства речи, амнезия. Для оказания первой помощи необхо­димо уложить больного в положение Тренд ел енбурга, ввести кофеин, при расстройствах дыхания — лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляции кислорода.

При повышенной чувствительности больного, а особенно при грубом выполнении манипуляции может развиться плевральный шок, проявляющийся резко выраженными болевыми ощущениями

в месте прокола и кратковременной потерей сознания. В этих случаях больному вводят кофеин или кордиамин, при продолжающихся бо­лях — анальгин и другие обезболивающие средства.

Травматический (уколочный) пневмоторакс (ТП) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. Он может сформироваться при первичном наложении ИП, тогда и без введения воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50—200 мл), ТП может возникать и при повторных вдуваниях воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. Он проявляется одышкой, тахикардией, могут от­мечаться боли в боку, часто возникают кровохарканья, которые могут продолжаться 2—3 дня. Иногда ТП протекает бессимптомно, проявляясь лишь усилением коллапса легкого. Специальное лечение не требуется, назначают покой на 2—4 дня, симптоматические средства.

Иногда, при обрыве тонкого плеврального сращения или суб­плеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к ИП может присоединиться спонтанный пневмоторакс, клинические проявления которого такие же, как при ТП. В таких случаях ИП дальше не продолжают, вдувания прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожная эмфизема, воздух может расположиться парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Это осложнение может быть выявлено при рентгенологическом исследовании, кли­нически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия. Постепенно эти явления ликви­дируются, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубляется, иногда может сформироваться грыжа средостения.

На любом этапе лечения с помощью ИП может развиться пнев-моплеврит, который часто встречался в доантибактериальный пе­риод — более 40% больных, леченных этим методом. Чаще пнев-моплеврит развивался у больных, у которых ИП формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейся каверне в легком, продолжающемся бактериовыделе-нии. У таких больных пневмоплеврит возникал в первые месяцы после начала лечения. Встречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиеся уже после заживления деструктивного процесса в легком. При сочетанном применении химиопрепаратов и ИП частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным А. Г, Хомен-ко, — до 11%, согласно сведениям Л. С. Картозия, — до 11,3%, по материалам Л. А. Винник, — до 6,6%.

На любом этапе лечения ИП пневмоплеврит является признаком активности туберкулеза и развивается вследствие возникновения в плевре воспалительного процесса. Источниками его могут быть со­храняющийся туберкулезный процесс в легком, субплеврально рас­положенные очаги и поражение самой плевры. Экссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. При возникновении пневмоплеврита ИП прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости. В случае развития пневмоплеврита показано лечение противотубер­кулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозииофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормо­ны.

В доантибактериальный период ИП, как и другие методы кол-лапсотерапии, был одиим из ведущих в лечении больных туберку­лезом легких. Появление и внедрение в практику противотуберку­лезных препаратов привело к тому, что ИП перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без де­структивных изменений в легких. По мере увеличения количества противотуберкулезных препаратов, когда появилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью ИП.

До настоящего времени под диспансерным наблюдением нахо­дятся больные, леченные в прошлом с помощью ИП. У части из них выраженных остаточных явлений не наблюдается. Вместе с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, осо­бенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаются плев­ральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Эти изменения в сочетании с плевральными наслоениями и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вы­звать нарушения функции дыхания, выраженные в разной степени в зависимости от протяженности анатомических изменений — по­следствий ИП и самого туберкулезного процесса.

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза лег­ких, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. При этом вводят 600—800 мл воздуха один раз в 7—10 дней. Длительность лечения 3—6 мес, иногда до 1 года. При введении воздуха в брюшную полость отмечается высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. Пневмопери­тонеум применяют в тех случаях, когда нет возможности провести полноценную химиотерапию. Пневмоперитонеум используют для остановки легочного кровотечения, ликвидации остаточной плев­ральной полости после резекции доли и нескольких сегментов лег­кого.

Первое сообщение о применении пневмоперитонеума относится к 1893 г. Вначале его использовали для лечения экссудативного перитонита, а затем туберкулеза кишечника, а в 1930 г. пневмо­перитонеум был применен для лечения легочного туберкулеза (A. Benyai).

Сравнительная простота метода и редкое развитие осложнений способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считали_у что введенный в брюшную полость воздух оказывает многобразное влияние на легочный процесс вследствие ограничения движений диафрагмы и иммобилизации по­раженного легкого. Некоторые авторы придавали значение умень­шению объема и расслаблению легочной ткани, обусловленным подъ­емом диафрагмы, а также уменьшению эластического натяжения легкого. Однако большинство авторов считали и считают в настоящее время, что основную роль играют рефлекторные воздействия на легкое воздуха, вводимого в брюшную полость (И. А. Шаклеин). Воздух вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это вызывает подъем диафрагмы. Именно действием такого ме­ханизма можно объяснить тот факт, что на стороне более выра­женных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но при этом необходимо соблюдать ряд условий. Перед поддуванием больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, укладывают его на кушетку в положении на спине, под нижние отделы грудной клетки подкла-дывают валик. Воздух в брюшную полость вводят с помощью иглы, соединенной с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки делают, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2—3 см ниже. Показания манометра помогают определить место нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10 мм рт. ст. В случае отсутствия колебаний манометра о правильном положении иглы свидетельст­вуют свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюш­ную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400—500 см³ воздуха, при повторных инсуффляциях, производимых через 2—10 дней, — 600—800 см³. Обычно после первичного вду­вания больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадииру-ющую в подлопаточную область или область ключицы.

В то время как происходит подъем диафрагмы, печень, селезенка, желудок опускаются и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом в вертикальном положении введенный воздух оттесняет органы, находящиеся в брюшной по­лости, книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пнев­моперитонеум неэффективен, и от него следует отказаться.

Погрешности в технике наложения пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых является подкожная эмфизема. При этом воздух проникает в под­кожную клетчатку, распространяется на туловище, шею, нередко — в мошонку, малый таз у женщин. Признак подкожной эмфиземы — «хруст», определяемый при пальпации. В течение 2—5 дней воздух, как правило, рассасывается. Реже наблюдается медиастинальная эмфизема, развивающаяся в результате введения воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. Характерные признаки — боли за грудиной, в области шеи, хриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья, «хруст» в области шеи и яремной ямки. При введении небольшого количества воздуха указанные симптомы исчезают в течение 2 дней при условии соблюдения постельного режима. Перфорации органов брюшной по­лости встречаются очень редко, из них чаще выявляют прокол стенки толстой кишки с введением в нее воздуха, хорошо опреде­ляемого рентгенологически. Специальных мероприятий для ликви­дации этого осложнения не требуется.

Серозные пневмоперитониты развиваются примерно у 4% боль­ных, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и в дальнейшем не являются пре­пятствием к продолжению лечения.

В литературе приводятся сообщения о развитии ателектаза лег­кого при коллапсотерапии. Частота возникновения ателектаза при лечении с помощью пневмоторакса колеблется от 2,1 до 38%, при использовании пневмоперитонеума она составляет 2—6%. Установ­лена роль нервно-рефлекторного фактора в развитии ателектаза. Рефлекторного спадения легкого в зоне поражения достаточно для спастического сокращения паренхимы легкого, т. е. для формиро­вания ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме развития ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При нерасп-равляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмо­перитонеум должны быть прекращены.

В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко ис­пользовали как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Установлено его положительное влияние на проявления туберкулезной интоксикации, характер кашля, количе­ство мокроты, одышку, отмечавшееся уже после 3—4 нед лечения. Через I /г—2 мес обычно наступали изменения температурной ре­акции и картины крови, через 3—4 мес развивались рентгенологи­чески определяемые изменения в легких в виде рассасывания ин-фильтративных очагов. Наиболее выраженным было влияние пнев­моперитонеума на инфильтративный процесс различной протяжен­ности. Кроме того, пневмоперитонеум с успехом применяли при кровохарканье и кровотечениях, особенно в тех случаях, когда не был установлен их источник или искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства были недостаточно эффективными. На­рушения функции органов дыхания и кровообращения под влиянием пневмоперитонеума, как правило, нерезко выражены и не являются препятствием к продолжению лечения [Харчева К. Н., 1972].

В современных условиях использования туберкулостатических препаратов показания к применению пневмоперитонеума ограниче­ны, хотя сторонники метода настаивают на его значении. В лите­ратуре подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, способствует увеличению частоты закрытия по­лостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративных очагов, диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и пре­дупредить прогрессирование хронических, кавернозных форм тубер­кулеза. Пневмоперитонеум с успехом применяют после родов и абортов, в тех случаях, когда возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких. Пневмоперитонеум может быть использован как дополнение к резекции легкого.

Наложение пневмоперитонеума в дополнение к специфической химиотерапии показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны. Относительными показаниями к его применению являются распросхраненный тубер­кулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами; невозмож­ность осуществить оперативное вмешательство или полноценное антибактериальное лечение в связи с непереносимостью химиопре­паратов или лекарственной устойчивостью микобактерии туберку­леза; легочное кровотечение, источник которого не установлен; сочетание указанных выше форм легочного туберкулеза с сахарным диабетом.

Пневмоперитонеум противопоказан больным фиброзно-каверноз­ным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, ка­зеозной пневмонией. Кроме того, противопоказаниями к применению пневмоперитонеума являются острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза, выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, амилоидоз, об­ширные плевродиафрагмальные сращения. Пневмоперитонеум ре­комендуют накладывать после предварительной 2—3-недельной ту-беркулостатической терапии, после родов и абортов (на 5—10-й день).

Продолжительность лечения с помощью пневмоперитонеума в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препара­тами 6—12 мес. Поводом для прекращения пневмоперитонеума мо­жет служить не только эффективность комплексной терапии, но и отсутствие благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении с помощью пневмоперитонеума обычно не развивается.

Поданным К. А. Харчевой (1972), под влиянием коллапсотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиниче­ское излечение наступает у 90—95% больных, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность больных сохра­няется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет, у 5—8% больных возникает обострение или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после окончания эффективной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением про­тивотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет и только по истечении этого срока можно решать вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета. Больные, у которых после окончания коллапсотерапии па­тологические изменения не выявляются или минимальны и пред­ставляют собой ограниченные участки фиброза или единичные мел­кие индурированные туберкулезные очаги и отсутствуют клиниче­ские проявления болезни, могут быть сняты с учета через 3 года после окончания лечения.

9.8. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Оперативные вмешательства — основной метод лечения больных кавернозным туберкулезом с наличием фиброзной каверны, фиб­розно-кавернозным и цирротическим туберкулезом, с крупными туберкулемами, эмпиемой, казеозным туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Легочное кровотечение, которое не удается остановить с помощью других методов лечения, бронхиальный свищ и эмпиема остаточной полости после резекции легкого также могут быть показаниями к выполнению операции, в том числе по жиз­ненным показаниям.

Основной вид оперативных вмешательств — резекция (удаление) пораженного сегмента, доли легкого или всего легкого. Чаще про­изводят резекцию одного легкого или его пораженных отделов. При двустороннем туберкулезном процессе выполняют частичную резек­цию обоих легких, чаще последовательную с интервалом от 2 до 4—6 мес, а иногда и одномоментно. При туберкулезе или циррозе легкого и легочном кровотечении чаще производят резекцию легкого или доли, реже — перевязку бронхососудистого пучка в условиях торакотомии.

Реже производят торакопластику, сущность которой заключается в резекции паравертебральных участков 6, 8 или 10 ребер в зави­симости от протяженности процесса. Торакопластику применяют при фиброзно-кавернозном туберкулезе и в тех случаях, когда невозможно выполнить радикальную резекцию. Ограниченную ше-стиреберную торакопластику производят в один этап (темп), более расширенную операцию выполняют в два или три этапа. Торако­пластика может быть применена в качестве дополнительной опера­ции для закрытия остаточной плевральной полости после резекции легкого или доли, а также при эмпиеме после торакотомии и плевр-эктомии.

Возможна комбинация торакопластики с кавернотомией, когда дополнительно вскрывают полость каверны, санируют ее путем дли­тельных перевязок, а остаточную полость, как правило, с брохи­альным свищом закрывают мышечным лоскутом. Перевязку бронха по поводу свища, образовавшегося после операции, и удаление казеозных лимфатических узлов производят трансстернальным и трансперикардиальным доступом.

Ранее применявшиеся операция Якубеуса (пережигание спаек), френикоалкоголизация, пневмолиз с последутощим экстраплевраль-ным пневмотораксом в настоящее время не производят.

Необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство явля­ется этапом комплексного лечения больных туберкулезом; обяза­тельным условием для осуществления операции является проведение химиотерапии до нее в ближайшем послеоперационном периоде и в последующем. Отказ от химиотерапии или преждевременное ее прекращение после операции может привести к тяжелым осложне­ниям в послеоперационном периоде и рецидивам туберкулеза через 1—5 лет. Спустя 2—3 мес после операции показано санаторное лечение для продолжения химиотерапии и проведения реабилита­ционных мероприятий.

9.9. ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ

Лекарственный анафилактический шок вызывается, как правило, антибиотиками, чаще всего пенициллином, бициллином и стрептомицином, но может быть вызван и химиопрепаратами, другими лекарственными средствами, преимущественно при их парентеральном введении. Типичная клиническая картина анафи­лактического шока включает следующие основные признаки: ар­териальную гипотензию, нарушение сознания вплоть до его потери, дыхательную недостаточность, судорожный синдром и кожные ве­гетативно-сосудистые реакции. Клинические проявления развива­ются остро во время или вскоре после введения препарата: воз­никают сильная слабость, ощущение прилива крови к голове, покалывание и зуд кожи, боли в области сердца, отмечаются затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта, потеря сознания, судороги, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления.

По данным А. С. Лопатина, кроме такой типичной симптоматики, анафилактический шок может характеризоваться в основном сим­птомами нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боли в об­ласти сердца, слабый пульс или его отсутствие, значительное сни­жение артериального давления, нарушения ритма сердца (гемоди-намический вариант), возможен также асфиксический, церебраль­ный и абдоминальный варианты. При асфиксическом варианте развиваются отек гортани, приводящий к сужению или полному закрытию ее просвета, и бронхоспазм, которые обусловливают ос­трую дыхательную недостаточность. Церебральный вариант харак­теризуется симптомами психомоторного возбуждения, судорогами, потерей сознания. Для абдоминального варианта характерно появ­ление синдрома «острого живота» с выраженными болевыми опту­щениями, напряжением мышц живота, признаками раздражения брюшины.

Медицинская помощь при анафилактическом шоке должна быть оказана немедленно: необходимо прекратить введение препарата, вызвавшего шок, положить больного на спину, опустить и запро­кинуть голову, повернуть ее в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы предотвратить западение языка, приподнять ноги, очистить верхние дыхательные пути. При остановке дыхания — искусственное дыхание (рот в рот), при остановке сердца — наружный массаж сердца. Необходимо внутримышечно ввести адреналин (1 мл 0,1% раствора); если артериальное давление остается низким, то адре­налин или норадреналин нужно ввести внутривенно, как и пред­низолон. Ориентируясь на клинические проявления, следует также ввести 2—4 мл 2,5% раствора пипольфена или 2% раствора суп-растина либо 5 мл 1% раствора димедрола. Вводят также кордиамин, кофеин, при бронхоспазме — эуфиллин внутривенно (1—2 мл 24% раствора или 20 мл 2,4% раствора). Порядок введения указанных выше лекарственных средств имеет не столь уж важное значение, главное — немедленно оказать больному неотложную помощь, при­менив имеющиеся в наличии средства.

Ввиду тяжести данного осложнения перед началом химиотерапии необходимо расспросить больного о том, как он переносит различные лекарства, не наблюдались ли у него аллергические симптомы типа поллинозов, пищевой аллергии или заболевания, проявляющегося аллергическим насморком, отеком и т. д. Больным, у которых ранее отмечался лекарственный аллергический шок, нельзя назначать ан­тибиотики или другие лекарственные средства, которые вызвали это тяжелое осложнение.

Легочное кровотечение и кровохарканье — очень тяжелые осложнения многих легочных заболеваний: туберкулеза, бронхоэктазов, рака легкого, пневмонии, бронхита и др. Сильное легочное кровотечение возникает при нарушении целости сосудистой стенки, которая разрушается при вовлечении ее в зону некроза; причиной кровотечения может быть также разрыв варикозно рас­ширенных вен и аневризмы артерий в бронхоэктатически изменен­ной бронхиальной системе.

Кровохарканье может возникать и в отсутствие разрывов сосу­дистой стенки вследствие повышения ее проницаемости. Клиниче­ские проявления кровохарканья довольно яркие; при кашле выде­ляется мокрота с прожилками крови или сгусток мокроты весь окрашен кровью, кровь — ярко-красная, пенистая. Еще более яркая симптоматика легочного кровотечения отмечается в тех случаях, когда при кашле выделяется жидкая кровь, количество которой варьирует в очень широких пределах — от 30—50 до 200—400 мл и более. При закупорке дыхательных путей кровью может наступить мгновенная смерть от асфиксии, поэтому при появлении первых признаков легочного кровотечения нужно принять меры для ее предупреждения. С этой целью необходимо отсосать все доступное удалению содержимое бронхов через эндотрахеальную трубку с помощью вакуумного насоса. Затем больного нужно успокоить и усадить в положение полусидя.

Для того чтобы устранить кровохарканье или небольшое ле­гочное кровотечение, применяют кровоостанавливающие средства: аминокапроновую кислоту по 2 г 3—4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3—5 раз в день, глюконат кальция по 10 мл 10% раствора внутривенно. При большой кровопотере — до 400 мл — рекомендуется переливание крови или эритроцитной массы. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, назначают также пирилен по 0,01 г или бензогексоний 0,1—0,2 г 2 раза в сутки (И. С. Пилипчук), Если кровотечение не прекращается, то с гемостатической целью может быть наложен пневмоперитонеум. Не­которым больным фиброзно-кавернозным туберкулезом по срочным и жизненным показаниям производят оперативное вмешательство. Для выявления источника кровотечения может быть выполнена бронхоскопия.

При начальных формах туберкулеза с помощью гемостатических средств, как правило, удается остановить легочное кровотечение и тем более кровохарканье. Однако следует иметь в виду, что излив­шаяся кровь, попавшая в дыхательные пути, может вызвать аспи-рационную пневмонию, поэтому при повышении температуры тела, развитии лейкоцитоза, появлении стойких хрипов необходимо про­вести рентгенологическое исследование. В случае обнаружения пнев­монии необходимо провести лечение антибиотиками (пенициллин, линкомицин, гентамицин и др.). Следует добавить, что у больных туберкулезом неспецифическая аспирационная пневмония может перейти в прогрессирующий туберкулезный процесс, сопровождаю­щийся образованием каверн. Такие больные также нуждаются в противотуберкулезной химиотерапии.

Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс харак­теризуется развитием коллапса легкого. Степень выраженности кол­лапса может быть разной: от тотального сжатия легкого вследствие проникновения большого количества воздуха в плевральную полость, сопровождающегося повышением положительного давления, до ча­стичного коллапса и образования сравнительно небольшого газового пузыря. Причины спонтанного пневмоторакса разные: прорыв при­стеночной, субплевральной, туберкулезной каверны в плевральную полость или разрыв буллы. Спонтанный пневмоторакс может обра­зоваться при выполнении бронхологического исследования и плев­ральной пункции (уколочный пневмоторакс).

В зависимости от причины спонтанного пневмоторакса следует выделить две группы больных: больные туберкулезом и больные с образовавшимся спонтанным пневмотораксом нетуберкулезной эти­ологии. Первая группа характеризуется тем, что вскоре после воз­никновения спонтанного пневмоторакса вследствие прорыва в плев­ральную полость туберкулезной каверны у больных развиваются пневмоплеврит и эмпиема. Клиническая картина спонтанного пнев­моторакса многообразна. Он может развиваться постепенно без вы­раженных клинических проявлений, и только при увеличении кол­лапса легкого возникает одышка. Возможно быстрое развитие кол­лапса легкого с выраженными клиническими проявлениями: возни­кают сильная боль в соответствующей половине грудной клетки и одышка, отмечаются цианоз и тахикардия. Дальнейшее течение болезни зависит от механизмов сообщения плевральной полости с атмосферным воздухом через систему дренирующих бронхов.

Различают открытый спонтанный пневмоторакс, при котором сохраняется постоянное сообщение с атмосферным воздухом; кла­панный (наиболее тяжелый), когда вследствие действия «клапанного механизма» в плевральной полости увеличивается количество воз­духа, повышается положительное давление, органы средостения сме­щаются в противоположную сторону; закрытый, при котором после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение между ней и атмосферным воздухом прекращается.

Диагностика спонтанного пневмоторакса несложна, кроме кли­нических симптомов дыхательной недостаточности, у больных от­мечаются тимпанический звук при перкуссии, ослабленное дыхание над соответствующей половиной грудной клетки. Наличие газового пузыря и коллапса легкого подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Лечение заключается в оказании неотложной помощи при резко выраженной дыхательной недостаточности в случае формирования коллапса легкого: кордиамин, сульфокамфокаин, ингаляции кисло­рода. Необходимо уложить больного в постель, так как физическое напряжение противопоказано. Часто этого бывает достаточно и кол-лабированное легкое постепенно расправляется. Некоторым больным необходимо произвести плевральную пункцию и аспирацию воздуха, если в плевральной полости создается высокое положительное дав­ление. Иногда такие аспирации нужно делать повторно или можно поставить подводный дренаж. Больным с открытым или клапанным пневмотораксом в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения нужно выполнить операцию (В. А. Равич-Щербо, В. С. Са­вельев и Ч. Д. Константинова).

Острая дыхательная недостаточность развивается у больных в случае недостаточного поступления кислорода в орга­низм и задержки в нем углекислоты. При этом Рог снижается до 55 мм рт. ст., а Расог составляет 50 мм рт. ст. и выше. Причины возникновения острой дыхательной недостаточности разнообразные, она может наблюдаться при многих заболеваниях. У больных ту­беркулезом острая дыхательная недостаточность может развиться во время и после оперативных вмешательств, при возникновении таких осложнений, как спонтанный пневмоторакс, быстро образо­вавшийся ателектаз, быстрое накопление жидкости в плевральной полости, анафилактический шок, асфиксия, обусловленная легочным кровотечением, ДВС-синдром, а также при декомпенсации легочного сердца. Клиническая картина характеризуется многообразием сим­птомов: одышка, тахикардия, аритмия, снижение артериального дав­ления, цианоз. В таких случаях необходимо провести срочное ис­следование газового состава крови, позволяющее с достоверностью установить наличие острой дыхательной недостаточности. В связи с этим в первую очередь проводят лечебные мероприятия по ока­занию неотложной помощи, из которых основным является дли­тельное (10—12 ч, а иногда постоянно в течение 1 сут) применение кислорода, который подают больному с помощью носовых катетеров или маски. Длительное применение кислорода дает положительный эффект при гипоксемической форме острой дыхательной недоста­точности.

Часто для снижения уровня углекислоты в крови применяют до­полнительные методы, в частности положительное давление в конце выдоха, а в отсутствие эффекта — экстракорпоральную мембранную оксигенацию и элиминацию углекислоты. При появлении апноэ про­изводят интубацию или искусственную вентиляцию легких через тра-хеостому с помощью дыхательных аппаратов различных систем. При небольшой экскурсии диафрагмы можно осуществить ее электрости­муляцию. Больных, у которых возникла острая дыхательная недоста­точность, необходимо срочно госпитализировать в отделения (палаты) интенсивной терапии или отделения реанимации. Кроме указанных мероприятий, по показаниям проводят медикаментозную терапию.

Отек легких — патологическое накопление внесосудистой жидкости в ткани легкого. Осложнение развивается в тех случаях, когда количество жидкости, фильтруемое через артериальные отделы капилляров легкого, превышает ее количество, способное резорби-роваться через венозные отделы капилляров и дренироваться лим­фатическими сосудами (R.R.Albert).

Наиболее частая причина отека легкого — нарушение кровооб­ращения по левожелудочковому типу, которое может возникать как следствие хронических заболеваний и остро возникающих состояний. У больных туберкулезом отек легких развивается при декомпенсации легочного сердца с нарушением кровообращения по левожелудоч­ковому типу. Отек легкого возникает при осложнении туберкулеза амилоидозом почек и развитии уремии, а также при вдыхании различных химических веществ (химические отравляющие вещест­ва, пары бензина) в высокой концентрации при достаточно дли­тельной экспозиции.

Клиническая картина характеризуется резко выраженной одыш­кой, принимающей характер «сердечной астмы», клокочущим ды­ханием, большим количеством влажных хрипов в легких, которые выслушиваются преимущественно в нижних отделах. Неотложная помощь заключается в применении мочегонных средств (лазикс, фуросемид и др.), для разгрузки малого круга кровообращения применяют внутривенные вливания эуфиллина по 10 мл 2,4% рас­твора, а также сердечные средства (строфантин, коргликон и др.).

9.10. САНАТОРНО-КЛИМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Санаторно-климатическое лечение применяется на разных этапах лечения больных туберкулезом с целью восстановления нарушенных функций организма, восстановления трудоспособности (реабилита-

ции), а также патогенетического воздействия при замедленной ре­грессии туберкулезного процесса, побочных реакциях, возникающих в процессе химиотерапии и затрудняющих полноценное лечение. Санаторное лечение можно назначать впервые выявленным больным после лечения в больнице, а также больным хроническим туберку­лезом в отсутствие противопоказаний и лицам с затихающим ту­беркулезным процессом, находящимся под наблюдением в проти­вотуберкулезных диспансерах по второй и третьей группам учета. При выборе санатория для больного необходимо также учитывать имеющиеся у него сопутствующие заболевания.

Санатории, расположенные в тех же регионах, в которых про­водят лечение больных по их месту жительства, в больницах и диспансерах, называют местными. Их используют главным образом для проведения реабилитации впервые выявленных больных, вы­здоравливающих и больных с хроническими процессами. Климати­ческие санатории — курорты предназначены для лечения больных с замедленной регрессией, при плохой переносимости химиопрепа­ратов, наличии сопутствующих туберкулезу заболеваний. Для са­наторно-курортного лечения больных туберкулезом используют са­натории, находящиеся в разных климато-географических зонах.

В приморской зоне: Южный берег Крыма (Симеиз, Алупка), районы Одессы и Белгород-Днестровского, побережье Кавказа (Гуль-рипши, Геленджик). В среднегорной зоне: в Крыму (Долоссы), на Северном Кавказе — Теберда, в Закавказье — Абастумани. В степной зоне Шафраново (Башкирия), Боровое (Казахстан). В последних двух санаториях для лечения применяют также кумыс.

В санаторных условиях широко используют лечебную физкуль­туру и спортивные игры, дозированные прогулки (теренкур), мак­симально длительное пребывание на открытом воздухе (аэротера­пия), воздушные и солнечные ванны, купание в море (талассоте­рапия). В качестве тренирующего метода реабилитации используют также трудовые процессы. Важное значение при санаторном лечении имеет также рациональное питание. Все санатории для больных туберкулезом находятся на государственном бюджете. Путевки для санаторного лечения выдают больным санаторно-курортные комис­сии при городских и областных противотуберкулезных диспансерах бесплатно. Продолжительность лечения предположительно устанав­ливает санаторно-курортная комиссия, окончательно — врачебная комиссия санатория, в среднем она составляет от IV2 до 6 мес и более в зависимости от результатов лечения. На все время лечения в санатории выдается больничный лист за вычетом времени неис­пользованного тарифного отпуска.