- •Глава 1
- •Глава 2
- •Глава 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10
- •Глава 11
- •Глава 12
- •0 (Нулевая) — лица с туберкулезом сомнительной активности;
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 1. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия.
- •Глава 2. Иммунология и генетика. В. И. Литвинов 36
- •Глава 3. Эпидемиология. А. Г. Хоменко 51
- •Глава 4. Методы диагностики туберкулеза органов
- •Глава 5. Выявление больных туберкулезом среди населе- ния. А. Г. Хоменко 174
- •Глава 6. Клинические формы туберкулеза органов
- •Глава 7. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у больных старших возрастных групп и с сопутст- вующими заболеваниями. А. Г. Хоменко 283
- •Глава 8. Дифференциальная диагностика туберкулеза орга- нов дыхания. А. Г. Хоменко . . 307
- •Глава 9. Лечение туберкулеза. А. Г. Хоменко 316
- •Глава 10. Прогноз, реабилитация и экспертиза трудоспособности больных туберкулезом. А. Г. Хоменко,
- •Глава 11. Профилактика туберкулеза. А. Г. Хоменко ...... 374
- •Глава 12. Организация противотуберкулезной работы.
- •Глава 13. Внелегочный туберкулез 395
- •Глава 14. Туберкулез как глобальная и национальная
Глава 12
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
РАБОТЫ
После открытия Р. Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулеза была создана научная основа для разработки методов его профилактики, диагностики, а впоследствии и лечения. Потребность в этом была обусловлена необходимостью создать систему мер борьбы с туберкулезом в связи с его широким распространением в странах Европы и Северной Америки, особенно среди беднейших слоев населения. В эпоху развития капитализма и притока разорившихся крестьян в города на заводы, фабрики, шахты тяжелый труд, крайне неблагоприятные бытовые условия, скученность создавали предпосылки к заражению туберкулезом больших групп населения и дальнейшему его распространению. Именно в этот период туберкулез получил название «пролетарская болезнь», хотя, конечно, случаи заболевания туберкулезом отмечались не только среди рабочих, но и среди других слоев населения. В России, которая позже других стран Европы вступила на путь капиталистического развития, к концу XIX столетия туберкулез получил очень широкое распространение, особенно высокая заболеваемость им была в Петербурге, Москве, Одессе и других крупных городах. Несмотря на это, государственные мероприятия по борьбе с этим заболеванием не проводили, поэтому в разных городах России по инициативе передовой общественности стали возникать местные общества по борьбе с туберкулезом.
Улучшение условий труда и быта, введение социального страхования, развитие сети больниц, противотуберкулезных диспансеров, санаториев, организация научно-исследовательских учреждений, подготовка врачей-фтизиатров, широкое участие в борьбе с туберкулезом общественности привели к созданию условий для снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза.
15 августа 1918 г. по инициативе Н. А. Семашко при Народном Комиссариате здравоохранения РСФСР была создана Центральная комиссия по борьбе с эпидемическими болезнями, а в последующем организована секция по борьбе с туберкулезом. Для изучения проблемы туберкулеза, разработки организационных форм борьбы с ним, методов диагностики, лечения и профилактики были созданы специализированные научно-исследовательские институты. Первый такой институт был открыт в Москве в 1918 г. (в настоящее время Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФР), в 1921 г. создан Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, а затем были организованы институты в Ленинграде, Харькове, Киеве и других городах страны.
Если первым принципом борьбы с туберкулезом в нашей стране является ее государственный характер, то вторым принципом*, определяющим направление работы противотуберкулезных учреждений, может быть назван лечебно-профилактический. Третий, не менее важный принцип — организация противотуберкулезной работы силами специализированных противотуберкулезных учреждений и широкое участие в этой работе всех лечебно-профилактических учреждений под руководством и при полной ответственности органов здравоохранения. Эти основные принципы борьбы с туберкулезом сохраняют свое значение до настоящего времени. Именно они послужили основой диспансерного метода, сущность которого состоит в гармоничном сочетании лечебно-диагностической работы среди больных и профилактической — среди различных групп населения.
Организация противотуберкулезных диспансеров, больниц и санаториев в нашей стране была одним из наиболее важных направлений в создании материально-технической базы для борьбы с туберкулезом. Не менее важной задачей была разработка организационных принципов этой борьбы, методологии и форм основных противотуберкулезных мероприятий, в частности диспансерного наблюдения за специально отобранными контингентами населения и больными туберкулезом. Эти вопросы были основной темой дискуссии на III съезде фтизиатров, состоявшемся в 1926 г. Основополагающими работами, послужившими научной базой для развития теории и практики борьбы с туберкулезом, явились исследования 3. П. Соловьева, Е. Г. Мунблита, С. М. Швайцера, а в последующие годы — С. В. Массино, С. Е. Незлина, М. И. Ойфе-баха, Н. С Морозовского, Н. Г. Авгушевича. Диспансерный метод работы, составляющий основу борьбы с туберкулезом, непрерывно совершенствовался, это направление сохраняет свое значение и в настоящее время.
Изменившаяся в последние годы эпидемическая обстановка в отношении туберкулеза, характеризующаяся уменьшением числа больных, снижением заболеваемости и смертности, позволила сформулировать основные направления борьбы с туберкулезом и содержание противотуберкулезных мероприятий в настоящий период. Их главная цель — дальнейшее снижение заболеваемости туберкулезом, что может быть осуществлено только путем проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий применительно к конкретным условиям на каждой территории по разработанной программе, которую обычно называют комплексным планом борьбы с туберкулезом. Комплексный план составляют на каждый год и на более длительные сроки в соответствии с перспективными планами.
Программа борьбы с туберкулезом включает следуювдие основные разделы: укрепление материально-технической базы, в том числе оснащение лечебных учреждений, обеспечение необходимыми кадрами и повышение их квалификации, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения, выявление больных туберкулезом и их лечение.
Материально-техническую базу составляют районные, городские, областные и республиканские диспансеры или республиканские институты туберкулеза, функционирующие по единой программе под руководством органов здравоохранения. В эту систему входят также другие противотуберкулезные учреждения: больницы, санатории, детские учреждения. Противотуберкулезные диспансеры играют ведущую роль среди других учреждений, так как именно они планируют противотуберкулезные мероприятия и обеспечивают их проведение в жизнь в широких масштабах.
В комплексном плане должно быть предусмотрено все необходимое для успешной работы противотуберкулезных учреждений, отражены меры по оптимизации работы и постепенному укреплению мелких, малорентабельных больниц и других учреждений. Он также должен включать рекомендации относительно подбора, расстановки медицинских и других кадров, повышения квалификации врачей, медицинских сестер и лаборантов с использованием различных форм проведения занятий (курсы, семинары, декадники, конференции и т. д.).
Противотуберкулезный диспансер (кабинет) является методическим и оперативным центром по организации борьбы с туберкулезом, а также привлечению общемедицинской сети и ее различных служб к планированию и проведению основных противотуберкулезных мероприятий. Основными задачами диспансера являются: планирование и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания, организация и проведение профилактических мероприятий, выявление больных туберкулезом, регистрация и учет всех больных туберкулезом, а также всех лиц, относящихся к группам повышенного риска его развития, осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете в диспансере, организация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии. Аналогичные функции выполняют противотуберкулезные кабинеты и диспансерные отделения поликлиник в тех местностях, где отсутствуют диспансеры.
В структуре противотуберкулезного диспансера имеются: диспансерное отделение, стационар, санаторий-профилакторий, лечебно-трудовые мастерские, клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический, функциональной диагностики и другие кабинеты, в областном (республиканском, краевом) противотуберкулезном диспансере — эндоскопический кабинет. В стационаре областного (республиканского, краевого) диспансера могут быть организованы хирургическое и реанимационное отделения.
Противотуберкулезный диспансер областного (республиканского, краевого) подчинения также осуществляет организационно-методическое руководство противотуберкулезными учреждениями и проведением противотуберкулезных мероприятий другими лечебно-профилактическими учреждениями, консультации больных, отбор и направление больных с санатории, экспертизу трудоспособности и направление на ВТЭК, планирование выездов врачей-фтизиатров и других специалистов в другие учреждения, определение потребности в койках, противотуберкулезных препаратах, флюорографической и рентгеновской пленке, а также совместно с СЭС — в вакцине
БЦЖ и туберкулине, систематический контроль за расходом и хранением химиопрепаратов в подведомственных учреждениях, проведение занятий для подготовки специалистов по туберкулезу, сбор и анализ материалов по эпидемиологии туберкулеза, пропаганду передового опыта.
Противотуберкулезные диспансеры районного и городского подчинения выполняют свои задачи в районе обслуживания. Лечебно-профилактические учреждения общего профиля должны участвовать в таких мероприятиях, как выявление и лечение больных туберкулезом, проведение профилактических мероприятий. Накопленный опыт свидетельствует о том, что успешное осуществление основных противотуберкулезных мероприятий без активного участия специалистов общемедицинской сети невозможно.
Противотуберкулезный диспансер — не только организационно-методический центр по борьбе с туберкулезом. Он должен быть высококвалифицированным диагностическим и лечебным учреждением, в котором больному можно было бы провести необходимые исследования, а также применить основные виды лечения больных в стационаре диспансера и амбулаторных больных, а также лиц, направленных на обследование по поводу имеющейся у них легочной патологии. Высококвалифицированная диагностическая и лечебная помощь в настоящее время может быть оказана в достаточно крупных учреждениях, хорошо укомплектованных кадрами (фтизиатр, рентгенолог, бронхолог, бактериолог и другие специалисты) и оснащенных необходимым оборудованием и аппаратурой. Больным, наблюдающимся в противотуберкулезных кабинетах и диспансерах, недостаточно оснащенных, необходимые исследования могут быть проведены в областных противотуберкулезных диспансерах, а также в специально выделенных для этой цели городских и районных диспансерах, выполняющих функции консультативного лечебно-диагностического центра для больных из прикрепленных районов. Стационары таких учреждений осуществляют госпитализацию больных из этих районов.
Лечение больных туберкулезом проводят в основном в специализированных больницах и отделениях многопрофильных больниц, а также в стационарах диспансеров. В противотуберкулезных санаториях наряду с диагностической и лечебной помощью больным осуществляют климатотерапию, в том числе в благоприятных климатических зонах Южного берега Крыма, горной местности, лесостепной зоне и др. Основной задачей санаториев является медицинская и трудовая реабилитация больных туберкулезом.
Научно-исследовательские институты туберкулеза — республиканские и центральный — проводят научно-исследовательскую работу, в том числе научно-методические разработки организационных принципов борьбы с туберкулезом.
Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий, в том числе клинико-диагностическая работа и лечение, должен осуществляться в условиях непрерывного эпидемиологического контроля. Туберкулез относится к контролируемым, т. е. управляемым, инфекционным заболеваниям, поэтому противотуберкулезные диспансеры могут в полной мере использовать методику эпидемиологического контроля с современными критериями оценки эффективности как отдельных методов и организационых форм, так и в целом борьбы с туберкулезом, определения тенденций в динамике его распространенности среди населения и прогнозирования на будущее.
Оценку эффективности всех противотуберкулезных мероприятий должны осуществлять в диспансерных учреждениях в первую очередь по динамике эпидемиологических показателей, поэтому в работе противотуберкулезного диспансера большое значение имеет правильное ведение учетно-отчетной документации, системы учета диспансерных контингентов и отчетности. Учет больных туберкулезом и всех контингентов диспансера проводят по группам диспансерного наблюдения, что обеспечивает дифференцированный подход к различным контингентам: больным, выздоравливающим, излеченным от туберкулеза, находящимся в контакте с больными и т. д.
Диспансерное наблюдение за контингентами противотуберкулезного диспансера осуществляют в соответствии с методическими указаниями по группировке этих контингентов. Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, подразделяют на следующие группы: