Занятие 8. Химиотерапевтические средства

Задание для самостоятельной подготовки.

Химиотерапевтические антибактериальные средства (антибиотики, синтетические противобактериальные средства, противотуберкулезные средства).

Противопротозойные средства (противомалярийные, противоамебные, средства, применяемые при лямблиозе и трихомонозе).

Противовирусные средства.

Противогрибковые средства.

Противоглистные средства (при кишечных нематодозах, цестодозах, внекишечных гельминтозах).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА

Для решения заданий необходимо учитывать, что для профилактики и лечения инфекционных болезней широко используются противомикробные средства, т.е. вещества, оказывающие губительное действие на микроорганизмы.

РИС. 61.Возбудители болезней человека

В зависимости от ряда условий и прежде всего от концентрации (дозы) противомикробные вещества могут оказывать на микрофлору бактериостатическое или бактерицидное действие. Под бактериостатическим действием подразумевают способность веществ задерживать рост микроорганизмов, а под бактерицидным - вызывать их гибель.

Среди противомикробных средств различают:

антисептические вещества, применяемые для обеззараживания кожи, слизистых оболочек, ожоговых и раневых поверхностей и соприкасающихся с ними неповрежденных тканей, полостей тела (раствор йода спиртовой, мазь Вишневского, бриллиантовый зеленый, калия перманганат, перекись водорода, фурацилин, протаргол, цинка сульфат, дерматол и др.);

дезинфицирующие средства, применяемые для воздействия на микроорганизмы, находящиеся в окружающей среде. Дезинфицирующие средства используют в помещениях, на одежде, предметах ухода за больными. Дезинфицируют выделения инфекционных больных (гной, мокрота, моча, фекалии и т.п.);

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

К химиотерапевтическим средствам относятся такие противомикробные вещества, которые применяют, в основном, для воздействия на микроорганизмы, находящиеся в различных органах и тканях человеческого организма. В противоположность антисептикам и дезинфицирующим веществам химиотерапевтические средства действуют избирательно на микрофлору и относительно менее токсичны для организма человека.

По спектру действия среди химиотерапевтических средств различают противобактериальные, противотуберкулезные, противосифилитические, противопротозойные, противогрибковые и противоглистные препараты.

По источникам получения химиотерапевтические средства классифицируют на антибиотики (продукты жизнедеятельности микроорганизмов и более высокоорганизованных растительных и животных организмов) и синтетические средства.

Задание 1. Назовите основные принципы химиотерапии, учитывая ряд важнейших правил их назначения:

1. При химиотерапии нужно пользоваться только тем препаратом, к которому чувствителен возбудитель данного заболевания.

2. Раннее начало лечения.

3. Лечение максимально допустимыми дозами, точно соблюдая интервалы между введением различных доз препаратов.

4. Длительность лечения при острых заболеваниях 7-10 дней (не менее 72 часов после нормализации температуры), при хронических заболеваниях курсы длительные, со сменой препарата.

5. В ряде случаев - комбинированная терапия.

6. При необходимости - повторные курсы для профилактики рецидивов болезни.

Задание 2. Назовите основные группы антибиотиков, используя данные таблицы.

По спектру противомикробного действия среди антибиотиков различают:

1. Антибиотики, действующие преимущественно на Гр⁺ микрофлору: пенициллины, макролиды (препараты группы эритромицина).

2. Антибиотики широкого спектра действия (действуюшие на Гр⁺ и Гр^- микрофлору): цефалоспорины, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды.

3. Антибиотики, действующие преимущественно на Гр^- микрофлору: полимиксины.

4. Противогрибковые антибиотики: амфотерицин-В, гризеофульвин, нистатин.

Задание 3. Сопоставьте характер и механизм действия антибиотиков, используя данные таблицы 27.

Таблица 27.

Основные механизмы противомикробного действия антибиотиков

Нарушение синтеза оболочки микробной клетки	Изменение проницаемости цитоплазматической мембраны микробной клетки	Нарушение внутриклеточного синтеза белка микробной клетки
бактерицидное действие		бактериостатическое
Пенициллины	Полимиксины	Тетрациклины
Цефалоспорины	Амфотерицин В	Хлорамфеникол
	Нистатин	Эритромицин
		Аминогликозиды

ПЕНИЦИЛЛИНЫ оказывают бактерицидное действие за счет вмешательства в синтез мукопептидов оболочки микробной клетки в период роста и размножения. Применяются для лечения пневмоний, артритов, менингитов, перитонита, перикардита, остеомиелита. Препараты относительно безопасны, но чаще других антибиотиков вызывают аллергические реакции.

Биосинтетические препараты (бензилпенициллин в виде натриевой, калиевой и новокаиновой солей) обладают ограниченным спектром антибактериальной активности. Резистентны к бензилпенициллину кишечные бактерии, микобактерии туберкулеза, вирусы, риккетсии, лептоспиры, простейшие, дрожжеподобные грибы, стафилококки, продуцирующие пенициллиназу (фермент, разрушающий пенициллин). Пролонгированные препараты бензилпенициллина (бензилпенициллина новокаиновая соль, бициллин-1 - дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина, бициллин-3, бициллин-5) медленно всасываются, поэтому выводятся через продолжительные интервалы времени.

Полусинтетические пенициллины получают путем ферментативного расщепления амидазами бензилпенициллина, затем присоединяют различные радикалы к аминогруппе, при этом получены препараты, устойчивые к действию пенициллиназы (бета-лактамазы), кислотоустойчивые препараты для приема внутрь, препараты широкого спектра действия.

Устойчивые к действию пенициллиназы МЕТИЦИЛЛИН И ОКСАЦИЛЛИН эффективны и при стафилококковых инфекциях. Побочные эффекты метициллина связаны с гепато- и нефротоксичностью, оксациллин - гепатотоксичен.

Аминопенициллины - АМПИЦИЛЛИН - применяются при гонококковой инфекции, неосложненных бактериальных заболеваниях органов мочевыведения и дыхания. Побочные эффекты связаны с реакциями гиперчувствительности (ампициллин чаще других пенициллинов вызывает сыпь) и расстройством стула.

Пенициллины широкого спектра действия - КАРБЕНИЦИЛЛИН - особенно активен в отношении синегнойной палочки, протея, однако, разрушается пенициллиназой, поэтому часто сочетается с клавулановой кислотой. Применяется при сепсисе, пневмониях, бактериальных заболеваниях ЖКТ, костной ткани. Побочные эффекты связаны с гиперчувствительностью, кроме этого, карбенициллин может вызывать гипокалиемию, что опасно при сердечной недостаточности, а также нарушает агрегацию тромбоцитов и может способствовать возникновению кровотечений.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ - устойчивые к действию пенициллиназы (бета-лактамазы) антибиотики, оказывающие на микроорганизмы бактерицидное действие. Механизм действия связан с нарушением синтеза бактериальной стенки. Препараты первой генерации (ЦЕФАЛОРИДИН, ЦЕФАЛОТИН) - широкого спектра. Применяются в случае резистентности к пенициллинам, при аллергии к пенициллинам, при заболеваниях органов дыхания, мочевыводящих путей, ЖКТ, мягких тканей и костей. Препараты 2 генерации (ЦЕФАЛЕКСИН, ЦЕФАМАНДОЛ, ЦЕФАКЛОР) высокоэффективны и по отношению к гемофильной палочке. Препараты 3 генерации обладают еще более широким спектром активности в отношении Гр⁺ и Гр^- микрофлоры, в том числе синтезирующей пенициллиназу (бета-лактамазу).

Цефалоспорины - препараты выбора при непереносимости пенициллинов. Препарты 3 генерации высокоэффективны при менингитах, пневмониях, кишечных инфекциях. Побочные эффекты связаны с аллергическими реакциями, препараты медленно выводятся, поэтому необходимо уменьшать дозы при заболеваниях почек.

МАКРОЛИДЫ (группа ЭРИТРОМИЦИНА) - АЗИТРОМИЦИН (сумамед), ДЖОЗАМИЦИН (вильпрафен), КЛАРИТРОМИЦИН (клацид), НАТАМИЦИН (пимафуцин), РОКСИТРОМИЦИН (рулид) и сам ЭРИТРОМИЦИН высокоэффективны при микоплазменной инфекции и по отношению к кампилобактериям (последние связывают с возникновением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), при дифтерии, хламидийных инфекциях, коклюше. Препараты применяют также при аллергических реакциях на пенициллины, для профилактики осложнений после удаления кариозных зубов. Побочные эффекты возникают редко и связаны с нарушением функций ЖКТ, аллергическими реакциями, холестатическим гепатитом. При внутримышечном введении характерна боль в области инъекции, при введении больших доз возможно временное нарушение слуха.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ-ОКСИТЕТРАЦИКЛИН, ДОКСИЦИКЛИН (вибрамицин), МЕТАЦИКЛИН (рондомицин) и сам ТЕТРАЦИКЛИН оказывают бактериостатическое действие, нарушая синтез белков риккетсий, хламидий, микоплазм, возбудителей холеры, бруцеллеза, туляремии, шигелл, сальмонелл, применяются при инфекционных заболеваниях органов дыхания, акне (юношеских угрях), диарее, почечной недостаточности.

Побочное действие связано с нарушением функций ЖКТ, дерматитом, повышенной чувствительностью, фотосенсибилизацией (появлением темных пятен на открытых участках тела), нефтотоксичностью, гепатотоксичностью, нарушением формирования зубов, дисфункцией почечных канальцев, вплоть до почечной недостаточности. При внутривенном введении возможно возникновение флебита (воспаление венозной стенки в месте инъекции).

ХЛОРАМФЕНИКОЛ (левомицетин) - препарат широкого спектра действия, угнетает белковый синтез на стадии переноса аминокислот на рибосомы. Высокоэффективен при сальмонеллезах, менингитах. Применяется при устойчивости к цефалоспоринам, при анаэробной инфекции, риккетсиозах, при аллергических реакциях на тетрациклины. Побочные эффекты связаны с угнетением кроветворения (панцитопения, апластическая анемия), у детей вызывает коллапс и смерть.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ - антибиотики широкого спектра действия, блокируют синтез белков.

СТРЕПТОМИЦИН в сочетании с тетрациклинами применяется для лечения бруцеллеза и туляремии. В сочетании с пенициллинами используется для лечения стрептококкового эндокардита, в сочетании с противотуберкулезными средствами - для лечения туберкулеза.

ГЕНТАМИЦИН, АМИКАЦИН, НЕТИЛМИЦИН, ТОБРАМИЦИН высокоэффективны при инфекциях Гр- микроорганизмами (энтеробактерии, клебсиелы), применяются в сочетании с цефалоспоринами и пенициллинами при пневмониях, осложненных инфекциях мочевыводящих путей, остеомиелите, сепсисе, перитоните.

НЕОМИЦИН - применяется перорально при печеночной коме, местно - при микробных заболеваниях кожи и слизистых.

Осложнения терапии аминогликозидами связаны с ОТОТОКСИЧНОСТЬЮ (нарушение слуха вплоть до полной глухоты), НЕФРОТОКСИЧНОСТЬЮ, нарушением нервно-мышечной проводимости, гиперчувствительностью.

МОНОБАКТАМЫ - АЗТРЕОНАМ (азактам) - препарат широкого спектра действия. Не нефро- и ототоксичный, применяется при непереносимости пенициллинов в случае инфекций мочевыводящих путей, сепсисе, бактериальных поражениях кожи, органов дыхания, ЖКТ. Побочные эффекты связаны с тошнотой, транзиторной ферментемией (появление в крови ферментов печени), сыпью.

КЛИНДАМИЦИН - антибиотик бактериостатического действия, угнетающий синтез белка. Применяется при гинекологических инфекциях. Побочные действия - сыпь, тошнота, угнетение кроветворения.

ИМИПЕНЕМ - бета-лактамный антибиотик, устойчивый к действию бета-лактамазы. Из-за разрушения почечной дипептидазой назначается одновременно с ингибитором дипептидазы - циластатином натрия (тиенам - комбинированный препарат). Бактерицидный эффект имипенема связан с нарушением синтеза клеточной стенки. Препарат эффективен при Гр⁺, Гр^- микрофлоре, анаэробной инфекции. Назначается при тяжелой инфекции, вызванной устойчивыми к другим антибиотикам микроорганизмами. Побочные действия - тошнота, рвота, диарея, судороги, гипотензия, возможно возникновение перекрестной аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам.

СПЕКТИНОМИЦИН - близок к аминогликозидам, применяется при пенициллиноустойчивых формах гонореи. Бактериостатическое действие препарата связано с нарушением синтеза белка. Эффективен при различных Гр^- инфекциях, применяется однократно внутримышечно. Побочные эффекты - тошнота, рвота, сыпь, реже - бессонница.

ВАНКОМИЦИН - действует на Гр⁺ микроорганизмы, включая метициллин-устойчивые. Применяется перорально при инфекциях ЖКТ (плохо всасывается), парентерально - при системных бактериальных инфекциях при неэффективности пенициллинов и цефалоспоринов или их непереносимости. Побочные явления - ототоксичность, нефротоксичность в больших дозах, гиперчувствительность вплоть до анафилактического шока в редких случаях, “синдром красной шеи” при быстром внутривенном введении (внезапное покраснение верхнего плечевого пояса).

ПОЛИМИКСИНЫ продуцируются некоторыми почвенными бактериями, действуют главным образом на кишечную группу бактерий (кишечная палочка, палочка дизентерии, палочка брюшного тифа, паратифов, синегнойная палочка). КОЛИСТИН, КОЛИСТИМЕТАТ НАТРИЯ при приеме внутрь практически не всасываются и оказывают местное антимикробное действие. При системных инфекциях, вызванных кишечной палочкой, препараты вводят парентерально только при неэффективности других антибиотиков.

Задание 4. Перечислите основные принципы антибиотикотерапии, учитывая общие принципы химиотерапии, особое внимание уделив выбору антибиотиков (таблица 28).

Таблица 28.

Основные и резервные антибиотики, применяемые при некоторых инфекциях

Инфекции	Основные антибиотики	Резервные антибиотики
Стафилококковые:
чувствительные к бензилпенициллину	бензилпенициллин	эритромицин олеандомицин цефалоспорины
устойчивые к бензилпенициллину	оксациллин метициллин цефалоспорины	эритромицин ристомицин хлорамфеникол
Стрептококковые	бензилпенициллин	эритромицин цефалоспорины оксациллин тетрациклины и др.
Пневмококковые	бензилпенициллин	эритромицин оксациллин тетрациклины цефалоспорины
Менингококковые	бензилпенициллин	эритромицин цефалоспорины хлорамфеникол
Гонорея	бензилпенициллин	эритромицин олеандомицин тетрациклины хлорамфеникол
Сифилис	бензилпенициллин	эритромицин тетрациклины хлорамфеникол
Брюшной тиф Паратифы	хлорамфеникол	тетрациклины ампициллин
Пищевые токсикоинфекции (сальмонеллез)	хлорамфеникол	тетрациклины ампициллин неомицин колистин
Бактериальная дизентерия	тетрациклины ампициллин	хлорамфеникол колистин
Инфекции, вызываемые кишечной палочкой	тетрациклины ампициллин	хлорамфеникол цефалоспорины полимиксины
Инфекции, вызываемые протеем	хлорамфеникол	тетрациклины цефалоспорины
Чума	тетрациклин + стрептомицин или хлорамфеникол + стрептомицин
Туляремия	стрептомицин	тетрациклины хлорамфеникол
Бруцеллез	тетрациклины	эритромицин ампициллин
Риккетсиозы	тетрациклины хлорамфеникол

Лечение каждого инфекционного заболевания надо начинать с основного для каждого заболевания антибиотика. Резервные антибиотики вместо основных применяют только в случае устойчивости возбудителей инфекции к основному антибиотику или при появлении у больного серьезных побочных явлений.

Задание 5. Назовите основные побочные действия антибиотиков, связанные с прямым воздействием антибиотиков на организм, пользуясь данными таблицы 29, 30

Таблица 29.

Побочные эффекты, связанные с прямым воздействием антибиотиков на организм

Побочный эффект	Пени- цил-ли- ны	Эрит ромицины	Тетрациклины	Хло рам фени кол	Ами ногликози ды	Поли микси-ны	Примечания
Раздражение оболочек мозга, судороги	+	-	-	-	-	-	При эндолюмбальном введении или введении в вену в больших дозах
Вестибулярные расстройства (головокруже ние, шаткость походки) и снижение слуха	-	-	-	-	+	-	Развиваются вследствие поражения 8 пары черепно-мозговых нервов (при парентеральном применении)
Полиневриты	-	-	-	-	+	+	При парентеральном введении
Угнетение кроветворения	-	-	-	+	-	-	При любых путях введения
Поражение печени	-	+	+	-	-	-	При парентеральном введении
Поражение почек	-	-	-	-	+	+	При парентеральном введении
Диспептические явления	+	+	+	+	+	+	При пероральном введении
Стоматит	-	+	+	+	+	-	При пероральном введении

Аллергические реакции - зуд, сыпь типа крапивницы, отек Квинке, сывороточная болезнь, анафилактический шок - являются проявлениями сенсибилизации организма к антибиотикам, наиболее часто вызываются пенициллинами. При возникновении аллергической реакции следует прекратить лечение антибиотиком, вызвавшим эту реакцию, заменив его антибиотиком другой группы или синтетическим химиотерапевтическим средством.

Побочные явления, связанные с химиотерапевтическим действием антибиотиков, развиваются вследствие влияния этих веществ на микрофлору. К таким осложнениям относят дисбактериозы, угнетение иммунитета.

Дисбактериозы - состояния, характеризующиеся изменением состава естественной микрофлоры организм. При дисбактериозах возникают условия для размножения различных грибков, в том числе и рода Кандида, что приводит к грибковым заболеваниям. С целью профилактики и лечения кандидомикозов используют нистатин и другие противогрибковые антибиотики.

НИСТАТИН - антибиотик, продуцируемый грибами-стрептомицетами. Наиболее активно действует на дрожжеподобные грибы рода Кандида, поражающие слизистые оболочки пищеварительного тракта, легких, мочевых путей, влагалища, кожи. Применяется в виде мази, ректальных и вагинальных суппозиториев, внутрь. Практически не всасывается через кожу и пищеварительный тракт, не вызывает серьезных побочных эффектов.

АМФОТЕРИЦИН В - антибиотик, выделенный из лучистых грибов, обладает наиболее широким спектром действия. Амфотерицин В активен не только в отношении дрожжеподобных, но и других несовершенных грибов - бластомицетов, криптококков, гистоплазм. Препарат эффективен при системных микозах с поражением внутренних органов, вводят в вену. Препарат очень токсичен и вызывает много побочных явлений - тошноту, рвоту, гипокалиемию, лихорадку, нарушение сердечного ритма, поражение почек. Лечение проводится только в стационаре под строгим врачебным контролем. Препарат нельзя сочетать с другими нефротоксичными препаратами.

ФЛУЦИТОЗИН обычно применяется в сочетании с амфотерицином В. Вызывает нарушение синтеза белка криптококков, грибов рода кандида, аспергилл и др. грибов. Менее токсичен, но возможно угнетение кроветворения, нарушение функции печени, воспаление кишечника, тошнота, рвота, сыпь.

Для лечения заболеваний, вызванных совершенными грибами, образующими мицелий, поражающими кожу и ее придатки (микроспория, трихофития, эпидермофития), применяют ГРИЗЕОФУЛЬВИН. Препарат назначают внутрь. Накапливаясь в коже, волосах, ногтях, гризеофульвин ингибирует митотическое деление грибов. Редко возникают серьезные побочные явления, возможны головные боли, обмороки, нарушение кроветворения, сыпь, покраснение кожи (эритема), гепатотоксичность. Одновременное употребление алкоголя вызывает тахикардию, барбитураты уменьшают всасываемость препарата.

Производные имидазола - КЕТОКОНАЗОЛ (низорал) и МИКОНАЗОЛ (дактарин) - препараты широкого спектра действия при системных грибковых инфекциях. Механизм действия связан с нарушением синтеза клеточной мембраны, повышением ее проницаемости, осмотической неустойчивости. КЕТОКОНАЗОЛ применяют при системных и влагалищных кандидозах, кандидозном стоматите (молочнице), гистоплазмозе, кокцидомикозе. Длительность лечения при хронических инфекциях составляет 6 месяцев. Препарат менее эффективен, чем другие противогрибковые средства системного действия. Побочные эффекты кетоконазола - тошнота, рвота, диарея, боли в животе, реже - головная боль, гинекомастия, гепатотоксичность.

МИКОНАЗОЛ применяют местно при кандидозных вульвовагинитах, парентерально - препарат второго ряда при системных грибковых поражениях, при неэффективности других средств.

Миконазол вызывает тошноту, рвоту, диарею, флебиты, сыпь, анафилаксию, токсическое поражение ЦНС, гипонатриемию, дозозависимую анемию, тромбоцитопению.

БИФОНАЗОЛ (микоспор) также является производным имидазола, обладает широким спектром противомикробного действия. Нарушает синтез эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибков, что вызывает изменение ее структуры и свойств. Микоспор крем и раствор для наружного применения используют для лечения поверхностных кандидозов, лишая; мазь-набор используется для лечения грибкового поражения ногтей (необходимо удаление пораженных ногтей). Редко отмечаются аллергические реакции, местные изменения.

КЛОТРИМАЗОЛ (кинестен) - производное имидазола для местного применения (кожа, слизистые, влагалище). Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к препарату, первый триместр беременности.

ЦИКЛОПИРОКС (батрафен) - противогрибковое средство широкого спектра действия, активен также в отношении некоторых Гр+ и Гр- бактерий. Используется в виде крема, раствора, пудры, вагинального крема, лака для ногтей для местного лечения грибковых поражений.

Задание 6. Опишите механизм действия сульфаниламидных препаратов, учитывая, что на микроорганизмы сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие. Имея структурное сходство с парааминобензойной кислотой (ПАБК), сульфаниламиды оказываются ее конкурентными антагонистами, замещая ПАБК в процессе синтеза фолиевой кислоты, необходимой для синтеза нуклеиновых кислот, являющихся основой размножения и развития любых клеток. Клетки человека сами не синтезируют фолиевую кислоту, поэтому практически не чувствительны к действию сульфаниламидов. В средах с высоким содержанием ПАБК (кровь, гной) антибактериальная активность сульфаниламидов снижается. Действие сульфаниламидов снижается при совместном применении с препаратами, при распаде которых выделяется ПАБК (новокаин), при сочетании с фолиевой кислотой или веществами, участвующими в ее синтезе (метионин).

Усиливает эффект сульфаниламидов ТРИМЕТОПРИМ, препятствующий образованию фолиновой кислоты из фолиевой. При одновременном назначении триметоприма и сульфаниламидов процессы биосинтеза нуклеиновых кислот в микроорганизмах блокируются одновременно в двух стадиях (стадии образования фолиевой кислоты и стадии образования фолиниевой кислоты). При одновременном применении триметоприма с сульфаниламидами замедляется развитие устойчивости микроорганизмов к сульфаниламидам. Комбинированные препараты (бактрим, бисептол, гросептол, септрим, суметролим и др.) имеют более широкий спектр действия, действуют бактерицидно, активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам.

Короткодействующий сульфаниламид – СТРЕПТОЦИД. Сульфаниламиды длительного действия - СУЛЬФАЛЕН, СУЛЬФАДИМЕТОКСИН, СУЛЬФАПИРИДАЗИН - хорошо всасываются из пищеварительного тракта. Комбинированные препараты, содержащие триметоприм, могут быть использованы при пневмониях, сепсисе, менингитах, гонорее. Применяются при гнойных инфекциях (ангины, фурункулез, абсцессы, отиты, синуситы), для профилактики и лечения раневых инфекций.

Сульфаниламиды, плохо всасывающиеся из ЖКТ (ФТАЛАЗОЛ, СУЛЬГИН, ФТАЗИН) используют только для терапии желудочно-кишечных инфекций, вызванных чувствительной к сульфаниламидам микрофлорой: бактериальная дизентерия, гастроэнтериты, пищевые токсикоинфекции.

Антибактериальные средства для местного применения - СУЛЬФАЗИН СЕРЕБРА (ФЛАММАЗИН), эффективен при лечении инфицированных ожогов и других поражений кожи, вызванных Гр+ и Гр- микроорганизмами. СУЛЬФАЦИЛ-НАТРИЙ (альбуцид) применяется в офтальмологии в виде глазных капель при бактериальных поражениях конъюнктивы - острых конъюнктивитах.

Побочные эффекты сульфаниламидов проявляются аллергическими реакциями (чаще всего зудом, крапивницей), диспепсическими явлениями, нарушениями функций почек. Сульфаниламиды и продукты их превращений в организме при выделении через почки могут выпадать в виде кристаллов и вызывать кристаллурию. Возникновению ее способствует кислая реакция мочи, так как в кислой среде растворимость сульфаниламидов значительно уменьшается. Для предотвращения кристаллурии больным рекомендуется обильное щелочное питье (щелочные минеральные воды - боржоми и др., растворы натрия гидрокарбоната). Сульфаниламиды могут иногда вызывать также анемию, лейкопению, невриты.

Задание 7. Назовите основные показания ФТОРХИНОЛОНОВ, учитывая, что ЦИПРОФЛОКСАЦИН (сифлокс, ципробай), ПЕФЛОКСАЦИН (абактал), ОФЛОКСАЦИН (таривид), НОРФЛОКСАЦИН (нороксин) являются синтетическими противомикробными средствами широкого спектра действия, подавляющими бактериальную ДНК-гиразу. Применяются при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей, острой неосложненной гонорее, тяжелых инфекциях дыхательной системы и остеомиелите. Препараты хорошо проникают в костную ткань, поэтому у детей до завершения формирования скелета не применяются. Аллергические реакции, побочные действия со стороны ЖКТ и печени, ЦНС, сердечнососудистой, кроветворной системы ограничивают применение этой группы препаратов.

Таблица 30.

Антибактериальные средства: дозы и побочные эффекты

Препарат	Дозы для взрослых	Побочные эффекты
Антибиотики, чувствительные к бета-лактамазам
Бензилпенициллин	низкие: 4-6 млн МЕ/сут в/м средние: 6-12 млн МЕ/сут в/м или в/в высокие: 12-24 млн МЕ/сут в/в 20 млн МЕ = 12 г	Аллергические реакции (1-5%)
Феноксиметилпеницил-лин	250-500 мг внутрь 2-4 раза/сут	Аллергические реакции
Ампициллин	0,25-0,5 г внутрь каждые 6 ч 150-200 мкг/кг/сут в/в	Дисфункция ЖКТ (10%) сыпь (3%)
Амоксициллин	0,25 г внутрь каждые 8 ч	Как у ампициллина (10-15%). При брюшном тифе более эффективен, чем ампициллин; при дизентерии неэффективен
Комбинированные препараты пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз
Ампициллин/сульбактам	1,5-3 г каждые 6 ч в/в или в/м (во флаконе 1 г АМП и 0,5 г СБ)	Всего 10%. Флебит (3%), диарея у 1,6% (у детей - до 42%), сыпь (1,2%), эозинофилия, повышение АсАТ.
Амоксициллин/ клавуланат	250-500 мг внутрь каждые 8 ч	Как у ампициллина и амоксициллина, но чаще диарея (9%), тошнота (3%), рвота (1%). Сыпь, эозинофилия, повышение АсАТ, Холестатический гепатит, обычно у мужчин старше 60 лет при приеме > 2 недель, причем у 2/3 желтуха проявляется через 1-4 нед. После отмены препарата и исчезает в теч. 1-8 недель.
Полусинтетические пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам
Клоксациллин	0,25-0,5 г внутрь каждые 6 ч перед едой	Сыпь (1-3%), лихорадка, эозинофилия, гемолитическая анемия, нейтропения, тошнота, интерстициальный нефрит, диарея, повышение АсАТ.
Диклоксациллин	0,125-0,5 г внутрь каждые 6 ч пред едой	Как у клоксациллина. Уровень в сыворотке в 2 раза выше, чем у клоксациллина
Нафциллин	нетяжелые инфекции: 1 г в/в или в/м каждые 4 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в каждые 4 ч	Тошнота, диарея, флебит, сыпь, лихорадка, эозинофилия, гемолитическая анемия, нейтропения (у 10% при лечении > 3 нед.), интерстициальный нефрит. При приеме внутрь плохо всасывается.
Оксациллин	нетяжелые инфекции: 1 г в/в или в/м каждые 4 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в каждые 4 ч	Как у нафциллина, но нейтропения реже. При приеме внутрь плохо всасывается.
Метициллин	нетяжелые инфекции: 1 г в/в каждые 4 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в каждые 4 ч	Как у нафциллина, но нефрит чаще. Геморрагический цистит, флебит.
Цефалоспорины для парентерального введения
I поколение
Цефазолин (Цеф-1п)	нетяжелые инфекции: 0,25 г в/в или в/м каждые 8 ч; тяжелые инфекции: 1,5 г в/в или в/м каждые 6 ч	Сыпь (редко), повышение АсАТ, ЩФ (часто), флебит (реже, чем у цефалотина).
Цефалотин (Цеф-1п)	нетяжелые инфекции: 0,5 г в/в или в/м каждые 6 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в или в/м каждые 4 ч	Флебит (17-50%), сыпь лихорадка, эозинофилия, анафилактоидные реакции, нейтропения, тромбоцитопения, нефротоксичность
Цефапирин (Цеф-1п)	нетяжелые инфекции: 0,5 г в/в или в/м каждые 6 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в или в/м каждые 4 ч	Флебит, сыпь лихорадка, эозинофилия, нейтропения (редко), анемия (редко), повышение АсАТ.
Цефрадин (Цеф-1п)	нетяжелые инфекции: 0,5 г в/в или в/м каждые 6 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в или в/м каждые 4 ч;	Флебит, сыпь лихорадка, эозинофилия, лейкопения, повышение АсАТ, болезненность в месте введения.
II поколение
Цефамандол (Цеф-2п)	нетяжелые инфекции: 0,5 г в/в или в/м каждые 6 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в или в/м каждые 4 ч	Флебит (2%), гиперчувствительность (2%), сыпь (1%), крапивница, эозинофилия, лихорадка, кровотечения.
Цефметазол (Цеф-2п)	2 г в/в каждые 6-12 ч	Флебит (0,3%), сыпь (2%), эозинофилия (11%), лихорадка (0,2%), тромбоцитоз (5%), диарея (3,6%), тошнота (1%), дисульфирамоподобные реакции после приема алкоголя.
Цефокситин	нетяжелые инфекции: 1 г в/в или в/м каждые 8 ч; тяжелые инфекции: 2 г в/в или в/м каждые 4 ч	Флебит (0,2%), сыпь (2%), эозинофилия (3%), зуд, лихорадка , умеренная лейкопения, повышение АсАТ (3%), АлАТ (3%), ЛДГ (2%), ЩФ (1%).
Цефуроксим	0,75-1,5 г в/в или в/м каждые 8 ч	Флебит (2%), сыпь (<1%), эозинофилия (7%), нейтропения (<1%), повышение АсАТ (4%), ЛДГ (1,5%), ЩФ (2%), диарея, тошнота. Более активен в отношении стрептококков группы В и S. pneumoniae, чем цефалотин.
III поколение
Цефотаксим	Нетяжелые инфекции. К нетяжелым неосложненным инфекциям относят болезни дыхательных путей, тазовых органов, пиелонефрит: 1 г в/в каждые 8-12 ч; тяжелые инфекции, угрожающие жизни: до 2 г в/в каждые 4 ч	Флебит (5%), сыпь (2%), эозинофилия (1%), нейтропения, повышение АсАТ (1%), диарея (1%). .
Цефтазидин	1-2 г в/в или в/м каждые 8-12 ч	Флебит (1,5%), сыпь (1,3%), эозинофилия (7%), лихорадка (0,4%), нейтропения, фотосенсибилизация, тромбоцитоз (2%), повышение АсАТ (6%), диарея (1,3%), суперинфекция (3%), обычно энтерококковая.
Цефалоспорины для приема внутрь
I поколение
Цефалексин	0,25-0,5 г внутрь каждые 6 ч	Дисфункция ЖКТ (2%), сыпь (1%), эозинофилия (9%), незначительная лейкопения (3%), повышение АсАТ.
Цефадроксил	1 г раз/сут или 0,5 г 2 раза/сут внутрь	Как у цефалексина (до 4,5%) дисфункция ЖКТ, сыпь.
Цефрадин	0,25-0,5 г внутрь каждые 6 ч	Дисфункция ЖКТ, сыпь, эозинофилия, лейкопения, повышение АсАТ, АлАТ
II поколение
Цефаклор (Цеф-2в)	0,25-0,5 г внутрь каждые 8 ч	Как у цефалексина. Боль в суставах (чаще ног), сыпь.
Цефуроксим-ацетил	0,25 г внутрь каждые 12 ч. Инфекции мочевыводящих путей: 0,125 г каждые 12 ч	Диарея (3,5%), тошнота (2%), рвота (2%), сыпь (0,6%), крапивница (0,2%). У 2,9% при аллергии к пенициллину перекрестная реакция на цефуроксим. Головная боль (<1%), повышение АсАТ (2%), эозинофилия (1%). Всасывание увеличивается при приеме с пищей. Измельченные таблетки очень горькие.
III поколение
Цефиксим	400 мг внутрь 1 раз/сут (у детей - 8 мг/кг/сут)	Как у ампициллина, носыпь реже. Дисфункция ЖКТ (10-15%), головная боль (3%), сыпь (1%), зуд (0,7%), лихорадка (0,2%), артралгия (0,1%), повышение АсАТ (0,2%), эозинофилия (0,1%), лейкопения (0,3%), тромбоцитопения (0,4%). Суспензия обеспечивает более высокий уровень препарата в сыворотке, чем таблетки.
Цефтибутен	Инфекции дыхательных путей: 200 мг внутрь 2 раза/сут 14 сут. Инфекции мочевыводящих путей: 200 мг внутрь 2 раза/сут 5 сут. Гонорея: 100 мг внутрь 2 раза/сут 3 сут	Тошнота, рвота, диарея, повышение АсАТ, АлАТ, эозинофилия (единичные случаи).
Карбапенемы (тиенамицины). Высокоустойчивы к бета-лактамазам
Имипенем	Нетяжелые инфекции: 0,5-0,75 г в/м каждые 12 ч (в 1% лидокаине). Тяжелые инфекции: 0,5-1 г в/в (инфузия 30 мин) каждые 6 ч	Флебит (3%), гиперчувствительность (2,5%), сыпь, зуд, эозинофилия (< 1%), повышение АсАТ, АлАТ и ЩФ (< 1%), неврологические нарушения (0,2%), редко - клонические судороги, тошнота, рвота у 2% (при быстром в/в введении), диарея (3%), псевдомембранозный колит, суперинфекция, перекрестная реакция при анафилаксии на пенициллин
Аминогликозиды и близкие антибиотики
Амикацин	Дробное введение: насыщающая доза - 10 мг/кг в/в или в/м, поддерживающие дозы - 7,5 мг/кг каждые 12 ч. Введение 1 раз в сут: 15 мг/кг/сут в/в	Нефротоксичность, ототоксичность - потеря восприятия высокочастотных звуков при высокой общей дозе (>10 г), длительном (>10 сут) и предшествующем лечении аминогликозидами; артралгия, сыпь.
Гентамицин	Дробное введение: насыщающая доза - 2 мг/кг в/в или в/м, поддерживающие дозы - 1,7 мг/кг каждые 8 ч. Интратекально - 4 мг. Введение 1 раз в сут: 5,1 мг/кг/сут.	Как у амикацина, нефротоксичность (протеинурия, повышение азота мочевины крови), ототоксичность , лихорадка, сыпь, блокада нервно-мышечного проведения (остановка дыхания редко).
Неомицин	Дробное введение: Печеночная кома - 4-12 г/сут внутрь. Кишечные инфекции, вызванные Е.coli - 100 мг/кг/сут.	Тошнота, рвота, диарея, ототоксичность, нефротоксичность.
Спектиномицин	2 г в/м	Сыпь (1%), лихорадка, боль в месте инъекции, анафилаксия (очень редко), не оказывает ототоксического и нефротоксического действия.
Стрептомицин	0,5-2 г/сут в/м	Вестибулярные нарушения, снижение слуха, лихорадка, сыпь.
Тобрамицин	Дробное введение: насыщающая доза - 2 мг/кг в/в или в/м, поддерживающие дозы - 1,7 мг/кг каждые 8 ч. Введение 1 раз в сут: 5,1 мг/кг/сут	Как у амикацина. Нефротоксичность (1,3%), ототоксичность (в дозе 3 мг/кг/сут - у 0,6%): шум в ушах, головокружение, потеря слуха; лихорадка, сыпь.
Монобактамы. Высокоустойчивы к бета-лактамазам
Азтреонам	Нетяжелые инфекции: 1г в/в каждые 8ч Тяжелые инфекции: 2 г в/в каждые 6 ч. Максим. доза 8 г/сут	Флебит (4%), сыпь (2%), эозинофилия (8%), кровотечения (редко), повышение АсАТ (2%), тошнота и рвота (0,8%), диарея (0,8%), суперинфекция (2-12%).
Макролиды
Азитромицин	500 мг внутрь в 1-е сутки, далее 250 мг/сут 2-5 суток	Необходимость отмены у 0,7%. Дисфукция ЖКТ (12,8%), диарея (4%), тошнота (3%), боль в животе (2%), рвота (1%). Неврологические нарушения (1%), потеря слуха (14%) при длительном (1-3 мес.) лечении, проходит через 2-4 нед. Повышение АсАТ (1,5%), лейкопения или лейкоцитоз (1%), другие (1%).
Кларитромицин	500 мг внутрь каждые 12 ч	Всего у 13%, необходимость отмены у 3%. Дисфукция ЖКТ (13%), диарея (3%), тошнота (3%), нарушение вкуса (3%), боль в животе (2%), диспепсия (2%), головная боль (2%), повышение АМ (4%), АсАТ (<1%), ЩФ (<1%), лейкопения (<1%). Противопоказан беременным.
Клиндамицин	150-450 мг внутрь каждые 6 ч, 150-900 мг в/м или в/в каждые 8 ч	Диарея (7%), псевдомембранозный колит, нейтропения, эозинофилия (редко), повышение АсАТ и ЩФ, блокада нервно-мышечного проведения (вплоть до остановки дыхания).
Эритромицин	250 мг (или эритромицин-этилсукцинат, 400 мг) внутрь каждые 6 ч, или 500 мг внутрь каждые 12 ч. Если доза > 1 г/сут, прием 2 раза/сут не рекомендуют. В/в вводят 15-20 мг/кг/сут; максимальная доза 4 г/сут; предпочтительна инфузия, нельзя вводить быстро	Тошнота, рвота, кишечные колики при в/в введении и приеме внутрь (усиливает моторику кишечника), диарея, сыпь (редко).
Ванкомицин, линкомицин, хлорамфеникол
Ванкомицин	1 г в/в (инфузия 2 ч) каждые 12 ч. 125 мг внутрь каждые 6 ч. 5-10 мг интратекально каждые 48-72 ч	Флебит (13%), сыпь (1%), лихорадка (1%), тошнота, ототоксичность (<1%), нефротоксичность (5%); риск выше при лечении >3 недель, нейтропения (2%), синдром “красного человека” (гиперемия лица, шеи и верхней части туловища, обусловленная высвобождением гистамина), артериальная гипотония при быстром в/в введении.
Линкомицин	0,5 г внутрь каждые 6-8 ч. 0,6 г в/м или в/в каждые 8 ч	Псевдомембранозный колит, сыпь, нейтропения, гепатотоксичность, блокада нервно-мышечного проведения.
Хлорамфеникол	0,25-0,75 г внутрь каждые 6 ч. 50 мг/кг/сут в/в	Дисфукция ЖКТ, анемия (30%), не исключено, что может вызывать лейкоз у детей, синдром серого ребенка (у недоношенных), лихорадка, сыпь, анафилаксия, атрофия зрительного нерва, нейропатия (крайне редко), парестезии пальцев, незначительные дисульфирамоподобные реакции.
Тетрациклины
Тетрациклин, окситетрациклин	0,25-0,5 г внутрь каждые 6 ч. 0,5-1 г в/в каждые 12 ч. Возможно (но не рекомендуется) в/в введение	Дисфункция ЖКТ (окситетрациклин - у 19%, тетрациклин - у 4%), сыпь, фотосенсибилизация, накопление в зубах, недоразвитие зубной эмали, отрицательный азотистый баланс, гепатотоксичность (введение >2 г/сут в/в может вызвать поражение печени со смертельным исходом), повышение внутричерепного давления и энцефалопатия, блокада нервно-мышечного проведения. Противопоказаны беременным из-за гепатотоксичности и способности проникать через плаценту.
Доксициклин	100 мг внутрь или в/в каждые 12 ч в 1-е сутки, далее 100-200 мг/сут	Характерные для тетрациклинов. Тошнота, чаще при приеме натощак. Эрозивный эзофагит, особенно при приеме на ночь. Реже вызывает фотосенсибилизацию и меньше накапливается в зубах, чем тетрациклин. Эффективен для лечения и профилактики малярии, лептоспироза, брюшного тифа.
Полипептидные антибиотики
Полимиксины	1,5-2,5 мг/кг/сут в/м (или в/в, если в/м введение противопоказано) 1 мг = 10 000 МЕ	Боль в месте инъекции, парестезии, атаксия, нефротоксичность, блокада нервно-мышечного проведения (вплоть до остановки дыхания).
Фторхинолоны
Ломефлоксацин	400 мг внутрь 1 раз/сут	Необходимость отмены у 2,6%. Тошнота (3,7%), диарея (1,4%), головная боль (3,2%), головокружение (2,3%), бессоница, возбуждение, фотосенсибилизация (2,4%).
Офлоксацин	200-400 мг внутрь 2 раза/сут 200-400 мг в/в каждые 12 ч	Всего у 11%; необходимость отмены у 4%. Тошнота (3%), диарея (1%), бессонница (3%), головная боль (1%), головокружение (1%). Редко (у 1%): артралгия, сыпь, синдром Стивенса-Джонсона. Повышение АсАТ, эозинофилия, гематурия. В опытах на животных - артропатия.
Ципрофлоксацин	500-750 мг внутрь 2 раза/сут. 200-400 мг в/в каждые 12 ч (400 мг в/в = 750 мг внутрь)	Необходимость отмены у 3,5%. Дисфункция ЖКТ(1,5%): тошнота, диарея, рвота, боль в животе. Неврологические нарушения (0,4%): головная боль, возбуждение, бессонница, кошмарные сновидения, психоз (крайне редко). Гиперчувствительность (0,6%): сыпь, отек Квинке. Артралгия (менее 1%), интерстициальный нефрит (менее 1%), повышение АсАТ (1,7%), ЩФ (0,8%), креатинина (1,1%), лейкопения (0,4%). При щелочной реакции мочи в дозе >1 г/сут вызывает кристаллоурию (30%). В исследованиях на животных вызывает повреждение хрящей и артропатию.
Препараты разных групп
Метронидазол	Инфекции, вызванные анаэробами: 7,5 мг/кг (500 мг) в/в каждые 6 ч; максим. доза 4 г/сут. Можно вводить ректально (в клизмах или свечах)	Тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, панкреатит, головная боль, парестезии (редко), атаксия, судороги. Во время лечения и в течение 48 ч после отмены избегать алкоголя (дисульфирамоподобные реакции). Темная моча (часто, но не опасно), нейтропения, тромбоцитопения(редко),крапивница. Не оказывает тератогенного действия.
Триметоприм/ сульфаметоксазол	Внутрь (инфекции мочевыводящих путей, средний отит): 160/800 мг 2 раза/сут. В/в: 8 мг/кг/сут каждые 6 или 12 ч; при шигеллезе - 2,5 мг/кг каждые 6 ч (инфузия 60-90 мин)	Теоретически возможны все побочные эффекты, характерные для сульфаниламидов, хотя многие из них пока не наблюдались. Всего у 10-33%. Сыпь (пятнисто-папулезная, кореподобная, крапивница). Дисфункция ЖКТ (3%): тошнота, рвота, диарея, глоссит, черный язык, желтуха (редко). Головная боль, депрессия, галлюцинации (редко). Почечная недостаточность, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитох

Задание 8. Назовите основные препараты для лечения инфекции мочевыводящих путей (уросептики), используя данные таблицы 31.

Таблица 31.

Сравнительная характеристика уросептиков

Препарат	Противопоказания	Побочные эффекты
ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ХИНОЛОНОВ
НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА (невиграмон)	Нарушение функций печени и почек, атеросклероз, беременность, возраст до 2-х лет	Диспептические расстройства головная боль головокружение аллергии
ПИПЕМИДИНОВАЯ КИСЛОТА (палин)	Нарушение функции печени, почек, беременность, детский возраст	Тошнота, рвота диарея аллергические реакции в виде сыпи
НИТРОКСОЛИН (5-НОК)	Повышенная чувствительность к препаратам хинолинового ряда, нарушение функции печени, почек, катаракта, полиневрит, беременность	Диспептические расстройства аллергические поражения кожи тошнота, рвота боли в эпигастрии холестаз, диарея аллергии нарушение кроветворения фотосенсибилизация диспептические расстройства йодизм (насморк, кашель, кожная сыпь, боли в суставах)
ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА
НИТРОФУРАНТОИН (апо-нитрофурантоин, фурадонин)	Нарушение функции печени и почек, недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, беременность, дети до 1 месяца, повышенная чувствительность	Аллергические реакции, полиневриты
Производные сульфаниламида в сочетании с триметопримом КО-ТРИМОКСАЗОЛ (бисептол)	Выраженные нарушения функции печени, почек, дефицит фолиевой кислоты, беременность	Тошнота кожная сыпь лейкопения тромбоцитопения анемия
РАСТИТЕЛЬНЫЕ УРОСЕПТИКИ
Кора ивы Листья березы Листья толокнянки Трава хвоща Трава золотарника Корень рудбекии Корень лакричника Корень стальника Корневища злаков (урофлукс)	Отеки при почечной недостаточности или сердечной недостаточности	не выявлено

Уросептики хорошо всасываются из пищеварительного тракта, в неизменном виде выделяются через почки, накапливаясь в моче в значительном количестве, в связи с этим используются для лечения инфекционных поражений мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит).

Задание 9. Назовите противотуберкулезные средства 1 ряда (основные), обладающие большой активностью в отношении возбудителей туберкулеза и невысокой токсичностью для человека.

Синтетические противотуберкулезные средства из группы производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) - изониазид, фтивазид, Инга-17 не влияют на другие, кроме микобактерий туберкулеза, микроорганизмы. Вызывают при длительном применении, необходимом для лечения туберкулеза, побочные явления, связанные с возбуждением ЦНС, поражением периферической нервной системы, что связано с нарушением баланса витаминов группы В. Поэтому назначаются с витаминами группы В (пиридоксин, тиамин, глютаминовая кислота).

ЭТАМБУТОЛ действует на микобактерии туберкулеза, устойчивые к другим противотуберкулезным средствам, вызывает нарушения зрения, аллергические реакции.

РИФАМПИЦИН, антибиотик широкого спектра действия, эффективен в случаях туберкулеза, вызванного микобактериями, устойчивыми к прочим препаратам первого ряда. Побочное действие проявляется диспептическими расстройствами, нарушением функций печени и поджелудочной железы, аллергическими реакциями.

СТРЕПТОМИЦИН является антибиотиком широкого спектра действия, в комбинации с другими противотуберкулезными средствами применяется для лечения различных форм туберкулеза.

К препаратам 2 ряда, применяющимся в случае возникновения лекарственной устойчивости микобактерий к препаратам 1 ряда и более токсичным или менее активным относятся некоторые антибиотики (ЦИКЛОСЕРИН, КАНАМИЦИН) и синтетические средства (ЭТИОНАМИД, ПРОТИОНАМИД, ПИРАЗИНАМИД и др.) .

НАТРИЯ ПАРААМИНОСАЛИЦИЛАТ (ПАСК) по силе бактериостатического действия уступает другим препаратам 1 ряда, но менее токсичен для человека. Применяется в комбинации с другими препаратами(табл. 32).

Таблица 32

Антимикобактериальные (противотуберкулезные) средства

Препарат	Дозы для взрослых	Побочные эффекты и меры предосторожности
Препараты первого ряда
Изониазид	Ежедневный прием: 5-10 мг/кг внутрь или в/м 1 раз/сут; макс. доза 300мг/сут. Прием 2 раза/нед: 15 мг/кг, максим. разовая доза 900 мг. Белками связывается <10%. Бактерицидное действие на вне- и внутриклеточные микобактерии.	Гепатит, риск возрастает при ежедневном приеме алкоголя, возможен летальный исход; периферическая нейропатия (>1%), для профилактики назначают пиридоксин 10 мг/сут; другие нарушения (редко): судороги, неврит зрительного нерва, токсическая энцефалопатия, психоз, мышечные подергивания, головокружение, нарушение чувствительности, кома, аллергическая сыпь, лихорадка, незначительные дисульфирамоподобные реакции, угнетение кроветворения (редко), запоры.
Пиразинамид	25 мг/кг внутрь 1 раз/сут; максим. доза 2,5 г/сут. Бактерицидное действие на внутриклеточные микобактерии.	Артралгия, гиперурикемия, гепатит, гастрит, фотосенсибилизация (редко).
Стрептомицин	0,75-1 г/сут в/м 60-90 суток, далее по 1 г (15 мг/кг) 2-3 раза/нед.	Всего у 8%. Вестибулярные нарушения: головокружение, тошнота; шум в ушах, снижение восприятия высокочастотных звуков (1%), нефротоксичность (редко), периферическая нейропатия (редко), аллергическая сыпь (4-5%), лекарственная лихорадка.
Рифампицин	600 мг (9мг/кг/сут) внутрь 1 раз/сут. Белком связывается 60-90%.	Из-за побочных эффектов изониазид+рифампицин отменяют у 3%. Дисфункция ЖКТ, колит, лихорадка (1%), зуд (1%), сыпь, психические расстройства, тромбоцитопения (1%), лейкопения (1%), гемолитическая анемия, обратимые нарушения функции печени, желтуха (через 1-3 нед. после начала лечения у 1,1%), возможен тяжелый гепатит (при добавлении к изониазиду рифампицина риск возрастает в 1,6 раза). Окрашивает мочу, слезы, пот, контактные линзы в оранжево-коричневый цвет.
Этамбутол	25 мг/кг/сут внутрь 2 мес, далее 15 мг/кг 1 раз/сут. Белком связывается <10%. Бактерицидное действие на вне- и внутриклеточные микобактерии. Повреждает клеточную мембрану М.avium и повышает эффективность других препаратов.	Неврит зрительного нерва со снижением остроты зрения, дефектами полей зрения, нарушением цветового восприятия; периферическая нейропатия и головная боль (1%), сыпь (редко), артралгия (редко), гиперурикемия (редко), анафилактоидные реакции. Применяют, главным образом, для подавления устойчивости.
Препараты второго ряда
Амикацин	7,5-10 мг/кг в/в или в/м 1 раз/сут. Бактерицидное действие на внеклеточные микобактерии.	Нефротоксичность, ототоксичность - потеря восприятия высокочастотных звуков при высокой общей дозе (>10 г), длительном (>10 сут) и предшествующем лечении аминогликозидами; артралгия, сыпь.
Аминосалицилат (натрия или калия)	10-12 г/сут (200 мг/кг/сут) внутрь, дозу разделяют на 1-3 приема/сут. Бактериостатическое действие на внеклеточные микобактерии.	Дисфункция ЖКТ (10-15%), зоб (редко), лекарственная лихорадка, сыпь, гепатит, миалгия, артралгия. Иногда уменьшает гепатотоксическое действие изониазида.
Этионамид	500-1000 мг/сут (10-15 мг/кг/сут) внутрь, дозу разделяют на 1-3 приема/сут. Бактериостатическое действие на внеклеточные микобактерии.	Дисфункция ЖКТ (в высокой дозе до 50%), зоб, периферическая нейропатия (редко), судороги (редко), психические нарушения (редко), затруднение подбора терапии при сахарном диабете, сыпь, гепатит, пурпура, стоматит, гинекомастия, нарушение менструального цикла, тератогенное действие, одновременно назначают пиридоксин 50-100 мг/сут.

Задание 10. Назовите основные противопротозойные средства, учитывая, что простейшие вызывают у человека малярию, амебиаз, лямблиоз, трихомоноз, токсоплазмоз, лейшманиоз.

Для лечения малярии (возбудитель - плазмодий малярии) применяют монокомпонентные препараты: ГИДРОКСИХЛОРОХИН (плаквинил), МЕФЛОХИН (лариам), ПИРИМЕТАМИН (дараприм), ХЛОРОХИН (делагил) и комбинированный препарат Фансидар, содержащий сульфадоксин и пириметамин (эффективен и при токсоплазмозе).

При трихомонозе (инфекционная болезнь, вызываемая мочеполовой трихомонадой; заражение происходит преимущественно половым путем), амебиазе (вызываемом амебами и характеризующегося развитием тяжелого поражения толстого кишечника, реже - внутренних органов), лямблиозе (протозойной инфекции, вызываемой лямблиями и характеризующейся нарушением функций тонкой кишки, чаще с бессимптомным течением) эффективны препараты группы нитроимидазолов: МЕТРОНИДАЗОЛ (трихопол, флагил), ТИНИДАЗОЛ (фасижин).

Для лечения лейшманиозов (трансмиссивных заболеваний, вызываемых внутриклеточными паразитами рода лейшмания, передаваемых москитами) применяют АНТИМОНИАТ МЕГЛУМИН, ПЕНТАМИДИН. Подробнее о антипротозойных средствах ст.таблицу 33.

Таблица 33.

Антипротазойные средства

Возбудители. Диагноз	Препараты выбора, дозы	Побочные эффекты, примечания
Простейшие - возбудители кишечных инфекций
Entamoeba histolitica - Амебная дизентерия	Метронидазол: 750 мг внутрь 3 раза/сут 10 суток или тинидазол: 1 г внутрь каждые 12 ч 3 суток	Метронидазол: тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, головная боль, парестезии, атаксия (редко), избегать употребление алкоголя 48 ч после приема препарата (дисульфирамоподобные реакции); очень темный цвет мочи (часто, но не опасно), обратимая нейтропения, крапивница, возможно канцерогенное действие. Противопоказан в 1-м триместре беременности. Тинидазол переносится лучше, побочные эффекты те же, что и у метронидазола
Giardia intestinalis - Ляблиоз	Метронидазол: 250 мг внутрь 3 раза/сут 5 суток или тинидазол: 2 г внутрь однократно	Метронидазол: тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, головная боль, парестезии, атаксия (редко), избегать употребление алкоголя 48 ч после приема препарата (дисульфирамоподобные реакции); очень темный цвет мочи (часто, но не опасно), обратимая нейтропения, крапивница, возможно канцерогенное действие. Противопоказан в 1-м триместре беременности. Тинидазол переносится лучше, побочные эффекты те же, что и у метронидазола.
Простейшие - возбудители внекишечных инфекций
Trichomonas vaginalis - кольпит	Метронидазол: 2 г внутрь однократно	Метронидазол: тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту, головная боль, парестезии, атаксия (редко), избегать употребление алкоголя 48 ч после приема препарата (дисульфирамоподобные реакции); очень темный цвет мочи (часто, но не опасно), обратимая нейтропения, крапивница, возможно канцерогенное действие. Противопоказан в 1-м триместре беременности. Тинидазол переносится лучше, побочные эффекты те же, что и у метронидазола.
Plasmodium spp. - Малярия Профилактика	Хлорохин: 300 мг (хлорохин-фосфат 500 мг) внутрь 1 раз/нед. Назначать за 1 нед. до возможного заражения, отменить через 4 нед после отъезда из опасной зоны. В районах с высокой распространенностью малярии - хлорохин: 100 мг внутрь 1 раз/сут. Мефлохин: 250 мг внутрь 1 раз/нед (начать за 1 нед. до посещения опасной зоны, отменить через 4 нед. после возвращения); или доксициклин 100 мг внутрь 1 раз/сут	Хлорохин: тошнота, рвота, боль в животе, анорексия, головокружение, головная боль, зуд (у 50% негров, у остальных - редко), сыпь, депигментация волос, частичная алопеция, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, обратимая кератопатия (10%). Если общая доза >100 г (прием более 7 лет), высок риск ретинопатии. Поездки в Азию и Южную Америку: профилактика показана, если планируются ночевки в сельской местности. При посещении Восточной и Центральной Африки профилактическое лечение обязательно. Мефлохин не рекомендуют беременным.
Plasmodium spp. - Малярия Лечение vivax Р. ovale falciparum, чувствительные к хлорохину Р. malariae Р. falciparum, предположи-тельно устойчивые к хлорохину	Хлорохин фосфат, 1 г (600 мг хлорохина) внутрь, далее по 0,5 г 1 раз/сут 2 сут. (общая доза 2,5 г) + примахин-фосфат, 26,3 мг (15 мг примахина) 1 раз/сут 14 сут. Хлорохин фосфат, 1 г (600 мг хлорохина) внутрь, далее по 0,5 г 1 раз/сут 2 сут. (общая доза 2,5 г) Хинин-сульфат, 600 мг (500 мг хинина) внутрь 3 раза/сут 3-7 сут (при заражении в Юго-Восточной Азии - 10 сут) + доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза/сут 7 сут. Вместо доксициклина применяют клиндамицин, 450 мг внутрь каждые 6 ч 3 сут., или фанзидар (не эффективен при заражении в Юго-Восточной Азии и бассейне Конго), 3 таб. внутрь однократно.	Примахин: гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФД, незначительный лейкоцитоз, кишечные колики, неврологические нарушения, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца. Противопоказан беременным. Хлорохин: тошнота, рвота, боль в животе, анорексия, головокружение, головная боль, зуд (у 50% негров, у остальных - редко), сыпь, депигментация волос, частичная алопеция, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, обратимая кератопатия (10%). Если общая доза >100 г (прием более 7 лет), высок риск ретинопатии. Хинин: спутанность сознания, бред, угнетение дыхания, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, тошнота, рвота, диарея, гепатит; в высоких дозах - шум в ушах, головокружение, снижение слуха, светобоязнь, скотома, атрофия зрительного нерва (очень редко).
Toxoplasma gondii. - Токсоплазмоз при неизмененном иммунитете	Пириметамин, 100 мг внутрь, далее 25 мг 1 раз/сут 4-5 недель + сульфадиазин (так же активен сульфамеразин, менее эффективны сульфизоксазол, сульфапиридин и сульфадимидин), 4-5 г/сут внутрь 4-5 недель (дозы зависят от препарата).	Пириметамин: гиперчувствительность, диарея, рвота, сухость во рту, мегалобластная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушения ритма сердца, головная боль, бессонница, головокружение, судороги, гематурия. Для профилактики угнетения кроветворения назначают фолинат кальция (6 мг/сут).

Задание 11. Назовите основные противовирусные средства, учитывая, что к ним относятся интерфероны и препараты синтетического происхождения для лечения герпеса, ветряной оспы, гриппа, гепатита, СПИДа, цитомегаловирусной инфекции.

Для выполнения задания воспользуйтесь данными таблицы 34.

Таблица 34.

Препараты, применяющиеся при лечении некоторых вирусных заболеваний

Препарат	Возбудитель заболевания, вирус
Интерфероны
Интерферон альфа (альфаферон)	гепатита В
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой	вирус гриппа
Интерферон альфа-2а (роферон) Интерферон альфа-2в (виферон "БКИ") Интерферон альфа н-1 (вэллферон) Интерферон бета (фрон)	гепатита В гепатита В гриппа герпеса
Зидовудин Идоксуридин Рибавирин Фамцикловир (фамвир)	СПИДа простого герпеса гриппа А,В простого герпеса
Арбидол Ацикловир (зовиракс)	гриппа А и В простого герпеса опоясывающего герпеса ветряной оспы цитомегаловирус
Бривудин	простого герпеса
Ганцикловир	цитомегаловирус
Зальцитабин (хивид)	СПИДа
Римантадин Амантадин Озельтамивира фосфат	гриппа А,В гриппа гриппа А,В
Оксолин	простого герпеса опоясывающего герпеса гриппа (профилактика)

Интерфероны - вещества полипептидной природы, образующееся в организме человека и животных в ответ на заражение различными вирусами.

Являясь видоспецифическим гликопротеином, интерферон, при контакте со специфическими рецепторами индуцирует синтез клеточных белков, препятствующих размножению вирусов.

Интерферон человеческий лейкоцитарный применяется местно в виде капель в нос (разводится непосредственно перед применением) для профилактики и лечения гриппа, эффективен в первые 2-3 дня заболевания.

Для лечения гепатита В применяют интерферон-альфа (эгиферон) - человеческий лейкоцитарный интерферон, интерферон-альфа-2а (интрон А) из клона Е. coli, полученного путем гибридизации с геном человека; интерферон альфа н-1 (вельферон) - очищенный человеческий лейкоцитарный, интерферон бета (фрон) - человеческий фибробластный.

Препараты, вводимые курсами внутривенно, высокотоксичны, вызывают нарушения кроветворения, функции ЖКТ, боли в костях, нарушения ЦНС, выпадение волос, потерю веса и т.д.

Первый противогриппозный препарат группы блокаторов М2-каналов вируса- АМАНТАДИН - в нашей стране не используется. Более 20 лет назад в СССР на основе амантадина был создан РИМАНТАДИН, который обладает большей активностью и менее токсичен по сравнению со своим предшественником. Он нашел широкое применение во всем мире для профилактики и лечения гриппа, вызванного вирусом типа А. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70-90%. Противовирусный эффект реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов. У вирусов может развиваться резистентность к римантадину, частота которой достигает 30%. Римантадин хорошо всасывается при приеме внутрь и лучше, чем амантадин, проникает в секреты дыхательных путей. В достаточно высоких концентрациях, достигающих 50% уровня в плазме, он накапливается в слизи носовых ходов, метаболизируется в печени. Период полувыведения составляет 24-36 часов. В большинстве случаев римантадин хорошо переносится. У 3-6% пациентов могут отмечаться нежелательные реакции со стороны ЦНС (раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница) или желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита). При передозировке или повышенной чувствительности к препарату возможны тремор, судороги, кома, нарушения ритма сердца. С осторожностью применяют римантадин у пожилых, при тяжелых нарушениях функции печени, а также у лиц с повышенной судорожной готовностью (например, при эпилепсии). Антигистаминные и антихолинергические препараты могут повышать нейротоксичность римантадина, особенно у пожилых. Римантадин не влияет на выработку антител и не снижает эффективность профилактической вакцинации. Профилактическое применение римантадина показано членам семьи заболевшего гриппом (если эпидемия вызвана вирусом типа А) и всем тем, кто с ним тесно контактирует. Кроме того, профилактика должна проводиться во время пика эпидемий у лиц, относящихся к группам высокого риска по тяжелой форме гриппа: пожилым старше 65 лет; взрослым и детям с хронической бронхолегочной, сердечнососудистой или почечной патологией, сахарным диабетом, иммуносупрессией, гемоглобинопатиями; детям от 6 месяцев до 18 лет, длительно получающим аспирин (высокий риск развития синдрома Рея), а также у медицинского персонала. Профилактический прием римантадина необходим только тем лицам, которым не проводилась противогриппозная вакцинация или если с момента вакцинации прошло менее 2 недель. Профилактически римантадин необходимо принимать не менее 2 недель, причем прием должен продолжаться в течение 1 недели после окончания эпидемии. С лечебной целью препарат назначается не позднее 2 суток от появления первых симптомов заболевания. Длительность курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса. Римантадин производится в России под торговой маркой Римантадин в таблетках по 50 мг. Римантадин не рекомендуется назначать беременным, кормящим грудью и детям до 1 года.

Новым направлением в разработке противогриппозных препаратов является создание ингибиторов вирусной нейроаминидазы, первыми представителями которых являются озельтамивир и занамивир. Нейроаминидаза (сиалидаза) - один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (ИЛ-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита. ОЗЕЛЬТАМИВИР является ингибитором нейроаминидазы для приема внутрь. Озельтамивир хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте независимо от приема пищи. Под влиянием эстераз кишечника и печени превращается в активный метаболит, биодоступность которого составляет 75%. Активный метаболит озельтамивира хорошо распределяется в основные очаги гриппозной инфекции, создавая высокие концентрации в слизистой носа, среднем ухе, трахее, легких, промывных водах бронхов. Метаболит не подвергается дальнейшей биотрансформации и выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 6-10 часов и может увеличиваться при почечной недостаточности. Согласно результатам контролируемых клинических исследований, при приеме озельтамивира наиболее часто (10-12%) отмечаются тошнота и рвота. Как правило, они возникают после приема первой дозы и имеют временный характер. У 1-2,5% пациентов могут наблюдаться головные боли, головокружение, слабость, бессонница, боли в животе, диарея, заложенность носа, боли в горле, кашель. В большинстве случаев нежелательные реакции не требуют отмены препарата. Никаких клинически значимых взаимодействий озельтамивира с другими препаратами не зарегистрировано. Озельтамивир применяется для профилактики гриппа и его лечения на ранних стадиях у взрослых. Проведенные клинические исследования свидетельствуют, что препарат достоверно уменьшает продолжительность объективных и субъективных симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. При профилактическом назначении эффективность составляет около 75%. Эффективность и безопасность озельтамивира у детей не установлены. Озельтамивир производится компанией F. Hoffmann-LaRoche (Швейцария) под торговой маркой Тамифлю (Tamiflu) в капсулах по 75 мг. N10 капс. Противовирусный препарат. Активное вещество препарата Тамифлю - озельтамивира фосфат - является про-лекарством селективного ингибитора ферментов класса нейраминидаз вируса гриппа, которые очень важны для процесса высвобождения новых вирусных частиц из инфицированных клеток и дальнейшего распространения вируса в организме. Активный метаболит подавляет нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В, угнетает рост вируса гриппа in vitro и подавляет репликацию вируса и его патогенность in vivo, уменьшает выделение вирусов гриппа А и В из организма.

Для лечения гриппа назначается по 75-150 мг два раза в день в течение 5 дней в те же сроки, что и занамивир. Для профилактики - по 75 мг один или два раза в день в течение 4-6 недель. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в 2 раза.

Важным преимуществом ингибиторов нейроаминидазы перед блокаторами М2-каналов (амандатин, римантадин) является их активность против двух типов вируса гриппа - А и В. Наличие препаратов для перорального приема и ингаляционного введения дает возможность проводить индивидуализированную терапию с учетом особенностей конкретного пациента.

ЗАНАМИВИР является структурным аналогом сиаловой кислоты - естественного субстрата нейроаминидазы вирусов гриппа - и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активными центрами фермента. Из-за низкой биодоступности при приеме внутрь занамивир используется ингаляционно, в этом случае его биодоступность составляет около 20%. Пиковая концентрация в сыворотке крови развивается через 1-2 часа после введения. Занамивир почти не связывается с белками плазмы, не метаболизируется, выделяется почками в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 2,5-5 часов, а при тяжелой почечной недостаточности может возрастать до 18,5 часов. Фармакокинетика занамивира у детей до 12 лет и у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) не изучалась. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что занамивир хорошо переносится пациентами. Нежелательные реакции отмечаются только в 1,5% случаев. Наиболее характерными являются головная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита. У пациентов с обструктивными бронхолегочными заболеваниями возможно развитие бронхоспазма. Никакого клинически значимого взаимодействия занамивира с другими препаратами не выявлено. Так же, как и римантадин, занамивир не влияет на эффективность противогриппозной вакцинации. Занамивир рекомендуется для лечения неосложненного гриппа у лиц старше 12 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 часов, причем начинать лечение следует как можно раньше. В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях показано, что при гриппе, вызванном как вирусом типа А, так и вирусом типа В, занамивир сокращает продолжительность заболевания, улучшает состояние больных, предупреждает развитие осложнений [4, 5]. При профилактическом использования занамивира его эффективность составляет 70-80%.

К препаратам, активным против других вирусов относятся РИБАВИРИН. Рибавирин, действующий на многие РНК- и ДНК-содержащие вирусы, в аэрозольной лекарственной форме используется при тяжелых инфекциях, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Препарат обладает сложным, окончательно не выясненным механизмом действия. Предполагается, что он ингибирует ранние этапы вирусной транскрипции, нарушая синтез рибонуклеопротеидов, информационной РНК, блокируя РНК-полимеразу. При ингаляционном введении рибавирин создает высокие концентрации в секретах дыхательных путей и значительно более низкие уровни в плазме. Период полувыведения составляет 1,5-2,5 часа. При применении рибавирина могут отмечаться бронхоспазм, сыпь и раздражение глаз, причем не только у пациентов, но и у медперсонала. В редких случаях наблюдается лейкопения, бессонница, раздражительность. Существует риск кристаллизации препарата в дыхательных путях и интубационных трубках. Рибавирин обладает тератогенным действием, поэтому противопоказан при беременности и представляет опасность для беременных среди медперсонала. Согласно рекомендациям Американской Академии педиатрии, показаниями к назначению рибавирина являются тяжелый бронхиолит и пневмония у новорожденных и детей раннего возраста, относящихся к группам риска (наличие врожденных пороков сердца, тяжелых иммунодефицитов, бронхолегочной дисплазии). По мнению ряда британских клиницистов, препарат может также быть использован при тяжелых формах муковисцидоза и легочной гипертензии, ассоциированных с РСВ-инфекцией. Принимая во внимание токсичность рибавирина и ограниченные данные о его клинической эффективности, препарат следует назначать только в случае положительных результатов серологических тестов, подтверждающих наличие РСВ-инфекции. Рибавирин производится компанией ICN Pharmaceuticals (США) под торговой маркой Виразол (Virazol) во флаконах по 6,0 г. Применяется ингаляционно с помощью небулайзера, только в условиях стационара. Перед процедурой содержимое флакона растворяется в 300 мл стерильной воды для инъекций (концентрация применяемого раствора - 20 мг/мл). Ингаляции осуществляются в течение 12-18 часов ежедневно, курс лечения - 3-7 дней.

Перспективным противовирусным препаратом является недавно разработанный в США плеконарил. В исследованиях in vitro и в экспериментах на животных выявлена его активность против энтеровирусов и риновирусов. Данные первых плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности препарата при респираторных инфекциях и энтеровирусном менингите.

В России применяются оригинальные противовирусные препараты, созданные на основе разработок отечественных исследователей. Наиболее известным из них является АРБИДОЛ. Он оказывает ингибирующее действие на вирусы гриппа типа А и В, механизм которого до конца не выяснен. Полагают, что оно связано с интерферониндуцирующими и иммуномодулирующими свойствами препарата. В частности, арбидол стимулирует активность фагоцитарных клеток. Препарат довольно быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови отмечается через 20 минут после приема внутрь. Около 40% экскретируется в неизмененном виде (преимущественно со стулом). Период полувыведения - 16-21 час. Опыт клинического применения свидетельствует о его хорошей переносимости и отсутствии негативных лекарственных взаимодействий. Широкое использование для лечения и профилактики респираторных вирусных инфекций таких противовирусных средств, как оксолиновая мазь, теброфен, флореналь и интерферон в виде носовых капель с точки зрения современных принципов медицины, основанной на доказательствах, к сожалению, не имеет достаточных научных оснований, так как их эффективность не подтверждена результатами контролируемых клинических исследований.

ОКСОЛИН - местно применяющееся средство (глаза, кожа, слизистая носа) для профилактики гриппа.

ГАНЦИКЛОВИР используют при цитомегаловирусной инфекции. Является синтетическим аналогом нуклеозида, угнетает синтез вирусной ДНК. Побочные эффекты наблюдаются часто.

ИДОКСУРИДИН - местно применяемое средство в виде глазных капель, применяется при герпетических кератитах.

АЦИКЛОВИР (Зовиракс) - ациклический аналог гуанина, нормального компонента ДНК. Это сходство структур обуславливает угнетающее влияние ацикловира на размножение вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, вируса опоясывающего лишая. Мазь наносят на пораженную поверхность 5р/сутки не менее 5 дней, в тяжелых случаях герпетической инфекции препарат назначают внутрь.

ФАМЦИКЛОВИР трансформируясь в организме в активное антивирусное соединение - пенцикловир, действует в отношении вирусов простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусов. В период беременности и лактации препарат можно назначать только по жизненным показаниям.

Первым препаратом, нашедшим применение в медицинской практике для лечения СПИД, стало противовирусное средство зидовудин, фирмы Wellcome, Великобритания. Обращает на себя внимание быстрота разработки этого препарата. Впервые активность зидовудина против ВИЧ была обнаружена в экспериментах in vitro в феврале 1985 г., а уже в июле 1985 г. это вещество было назначено первому пациенту. То есть с момента эксперимента in vitro до получения разрешения на продажу прошло менее 2 лет. В настоящее время зидовудин разрешен для лечения серьезных клинических проявлений инфекции ВИЧ у пациентов со СПИД или преСПИД практически во всех странах. Зидовудин представляет собой нуклеозидный аналог, и впервые это соединение под названием азидотимидин испытывалось в качестве потенциального противоракового препарата еще в 1964 г., однако из-за недостаточной эффективности разработки этого препарата были прекращены. В середине 80-х годов в процессе скрининга средств для лечения СПИД среди известных и новых соединений ученые фирмы Wellcome обнаружили, что зидовудин в концентрации 50-500 нмоль/л ингибирует репликацию ВИЧ. Зидовудин действует как агент обрыва цепи в реакции синтеза вирусной ДНК. Это лекарственное средство фосфорилируется внутри клетки с помощью киназ и обратная транскриптаза вируса, ошибочно принимая его за тимидин трифосфат, встраивает в растущую цепь ДНК и синтез ДНК прекращается. В ходе клинического изучения зидовудин показал себя первым препаратом, дающим реальную возможность продления жизни больных СПИД. Однако, выяснилось, что зидовудин имеет и существенный недостаток - он токсичен, и основными его побочными действиями являются анемия, требующая переливания крови, лейкопения и нейтропения. Это часто приводит к необходимости снижать дозировку или совсем прекращать прием препарата. В целях снижения токсичности зидовудина в течение последнего десятилетия изучались его комбинации с иммуномодулирующими и противовирусными средствами, позволяющими уменьшить дозу препарата или нейтрализовать его побочное действие.

Наиболее активно поиск противовирусных средств проводился в группе нуклеозидных аналогов, являющихся ингибиторами вирусного фермента обратной транскриптазы. К ним относится рибавирин (аналог гуанозина), который обладает аналогичным зидовудину механизмом действия, нарушающим процесс сборки противовирусной ДНК, однако в экспериментах in vitro показывает меньшую токсичность.

Задание 12. Назовите основные противопаразитарные средства, учитывая, что к паразитам относят возбудителей педикулеза (вшивости) и гельминтозов (глистных инвазий).

Основные противопедикулезные средства:

ПЕРМЕТРИН (ниттифор) - водно-спиртовой раствор для наружного применения, уничтожает гнид, личинок и половозрелых особей головных и лобковых вшей.

СУМИТРИН (анти-бит) - шампунь для лечения педикулеза.

Комбинированные препараты - Итакс, Педилин, Рид применяют в виде аэрозолей, эмульсий, шампуня и редко вызывают побочные эффекты в виде аллергических реакций.

Для лечения глистных инвазий применяют:

ЛЕВАМИЗОЛ (декарис) - быстродействующий антигельминтный препарат. Высоко эффективен при аскаридозе, эффективен при анкилостомидозе, некоторозе, трихостронгилоидозе. Обладает иммуномодулирующими свойствами, нормализует клеточный иммунитет. Побочные явления: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, аллергические реакции - проявляются очень редко.

МЕБЕНДАЗОЛ (вермокс) - антигельминтный препарат широкого спектра действия, наиболее эффективный при энтеробиозе, глистной инвазии острицами. Вызывает необратимые нарушения утилизации глюкозы в организме гельминта. Почти не всасывается из ЖКТ. Побочные явления: диарея, боли в животе, аллергические реакции.

ПИПЕРАЗИНА АДИПИНАТ - проявляет антигельминтное действие в отношении различных видов нематод (круглых червей), особенно эффективен при аскаридозе и энтеробиозе. Побочные явления: тошнота, головная боль, боли в животе, мышечная слабость, тремор.

ПИРАНТЕЛ (гельминтокс), ПИРВИНИЙ ЭМБОНАТ (молевак), ПРАЗИКВАНТЕЛ (белтрицид) также применяют для лечения различных гельминтозов. Препараты могут вызывать аллергические реакции, диспептические явления. Подробнее о препаратах см.таблицу 35.

Таблица 35.

Антипаразитарные средства

Нематоды - паразиты кишечника
Trichuris trichiura Власоглав	Мебендазол 100 мг внутрь 2 раза/сут 3 сут.	Диарея, кишечные колики (редко), сыпь, эксфолиативный дерматит, зуд, нейтропения, повышение активности печеночных ферментов. Излечение в среднем у 75%.
Enterobius vermicularis - (острица) Энтеробиоз	Пирантел 11 мг/кг внутрь однократно. Повторить 2 раза с интервалом в 2 недели или Мебендазол 100 мг внутрь однократно, повторить через 2 недели.	Пирантел: незначительные побочные эффекты у 20%. Головокружение, сонливость, тошнота, рвота, боль в животе, диарея.
Ascaris lumbricoides - (человеческая аскарида) Аскаридоз	Мебендазол 100 мг внутрь 2 раза/сут 3 сут. Или Пирантел 11 мг/кг внутрь однократно.	Препараты резерва: Пиперазин, 75 мг/кг (максимальная доза 3,5 г) 1 раз/сут 2 суток. Левамизол, 120 мг внутрь однократно (детям - 2,5 мг/кг)
Нематоды - внекишечная локализация
Филяриоз Wuchereria bancrofti - Слоновая болезнь Loa loa - (глазная филярия) Лоаоз	Диэтилкарбамазин 1-е сут - 50 мг внутрь после еды 1 раз/сут 2-е сут - 50 мг 3 раза/сут 3-е сут - 100 мг 3 раза/сут 4-21-е сут - 2 мг/кг 3 раза/сут.	Лихорадка, недомогание, головокружение, крапивница, головная боль, рвота, лимфаденит, зуд, артралгия, гематурия. При аллергических реакциях показаны антигистаминные средства или кортикостероиды.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация антибиотиков.

2. Механизмы действия антибиотиков.

3. Спектр антимикробного действия пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклинов, эритромицинов, полимиксинов, аминогликозидов.

4. Побочные эффекты антибиотиков.

5. Характеристика различных групп антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, тетрациклинов, эритромицинов, полимиксинов, аминогликозидов, противогрибковых антибиотиков).

6. Механизм действия, фармакологическая характеристика сульфаниламидов.

7. Основные группы уросептических средств.

8. Препараты для лечения туберкулеза.

9. Противопротозойные средства.

10. Противопаразитарные средства.