Занятие 5 . Средства, влияющие на сердечнососудистую систему.

Борьба с сердечнососудистыми заболеваниями является первоочередной задачей государственного масштаба, и немаловажное значение в ее решении имеют медикаментозные средства. Наиболее часто встречается гипертоническая болезнь, основным признаком которой является повышение артериального давления (АД). Внезапное повышение АД грозит инсультом, инфарктом миокарда, нарушением функции почек, потерей зрения и другими грозными осложнениями. Для предупреждения развития осложнений важен постоянный прием препаратов, снижающих АД (гипотензивных средств). Не менее опасно нарушение кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы) вследствие сужения атеросклеротическим процессом коронарных (сердечных) сосудов (коронарная недостаточность). Кислородное голодание миокарда (ишемия) приводит к возникновению ишемической болезни сердца (ИБС). Острая боль вследствие ишемии миокарда (ангина пекторис) требует назначения антиангинальных средств. Смертельно опасными могут быть нарушения ритма сердечной деятельности, поэтому велико значение антиаритмических препаратов. Все заболевания сердца приводят к состоянию, при котором сердце не справляется с нагрузкой и его работы становится недостаточно для нормальной работы других органов (сердечная недостотаточность). Это состояние так же требует назначения лекарственных средств.

Задания для самостоятельной подготовки.

Гипотензивные средства диуретические средства: (препараты, усиливающие выведение натрия и воды); средства, угнетающие систему ренин-ангиотензин; препараты, тормозящие функцию симпатической нервной системы; препараты, воздействующие на гладкую мускулатуру артериол системного кровотока (вазодилятаторы). Антиангинальные средства. Противоаритмические средства. Сердечные гликозиды.

РИС 27 Строение сердечнососудистой системы

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА.

Задание 1. Назовите основные группы препаратов для снижения АД, учитывая, что АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ (гипотензивные) СРЕДСТВА - это вещества различного строения, поэтому чаще классифицируются по механизму действия, а не по химической структуре.

Гипотензивные средства снижают АД различными механизмами. Давление в любой трубопроводной системе, с которой условно можно сравнить ССС зависит от объема жидкости в ней, ширины просвета труб (сосудов) и силой работы насоса (сердца). Гипотензивные средства снижают объем циркулируюшей крови (ОЦК), увеличивают ширину просвета сосудов (снижают общее периферическое сопротивление (ОПС)) или уменьшают силу сердечных сокращений (сердечный выброс (СВ)).

Классификация гипотензивных средств

1.Диуретики: тиазиды (ГИДРОХЛОРОТИАЗИД (ГИПОТИАЗИД), ИНДАПАМИД), петлевые диуретики (ФУРОСЕМИД) и калийсберегающие диуретики (СПИРОНОЛАКТОН, ТРИАМПТЕРЕН) устраняют избыток жидкости в сосудах и сосудистой стенке, используются у пожилых больных с сердечной недостаточностью и отеками.

2.Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию артериального давления

А) Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ингибиторы АПФ)): КАПТОПРИЛ (капотен), ХИНАПРИЛ (аккупро квинаприл), ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ (престариум), ФОЗИНОПРИЛ (дайнацил) ЭНАЛАПРИЛ (берлиприл, вазолаприл, вазопрен, веро-Эналаприл, нормапресс, рениприл, ренитек, эднит, эналакор, эналаприл, ЭНАМ, энап) ингибируют фермент, превращающий ангиотензин-1 в вазоактивный ангиотензин-2. Снижение уровня ангиотензина-2 приводит к снижению альдостерона и уменьшению обратного всасывания (реабсорбции) натрия в почках. Применяются при сопутствующей сердечной недостаточности (СН), поражении почек на фоне ГБ (нефропатии), у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), страдающих сахарным диабетом (СД)

Б) Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (А Т) (ВАЛСАРТАН (диован), ИРБЕСАРТАН (апровель), КАНДЕСАРТАН (атаканд), ТЕЛМИСАРТАН (микардис, прайтор), ЭПРОСАРТАН (таветен) блокируют рецепторы ангиотензина-2.

3. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечнососудистую систему (нейротропные средства)

1) Периферические адреноблокаторы нарушают постганглионарную адренергическую передачу.

А) Бета-блокаторы блокируют бета-адренорецепторы симпатической нервной системы. Применяются у больных ГБ в сочетании с ИБС, аритмиями, перенесших ИМ.

а) Блокирующие бета 1,- и бета2-адренорецепторы (МЕТОПРОЛОЛ (беталок), ПРОПРАНОЛОЛ (анаприлин)) вызывают бронхоспазм, боли в конечностях, повышение холестерина, СН.

б) Блокирующие преимущественно бета2-адренорецепторы (кардиоселективные). АТЕНОЛОЛ (тенормин), БЕТАКСОЛОЛ (бетоптик, локрен), ЛАБЕТАЛОЛ, НАДОЛОЛ (коргард), НЕБИВОЛОЛ (небилет), ПИНДОЛОЛ (вискен) могут использоваться и при сердечной недостаточности,

Б) Альфа-адреноблокаторы блокируют альфа-адренорецепторы симпатической нервной системы. ПРАЗОЗИН (минипресс) блокирует постсинаптические альфа 2-адренорецепторы. Применяются у больных ГБ в сочетании доброкачественной гиперплазией предстательной железы, повышенным холестерином и сахарным диабетом.

В) Альфа,- бета-адренорецепторы (ЛАБЕТАЛОЛ)

2) Симпатолитики. ГУАНЕТИДИН (исмелин) ограничивает выделение медиатора пресинаптическими окончаниями. РЕЗЕРПИН (серпазил) нарушает поступление катехоламинов в пресинаптические окончания. Отличаются большим количеством побочных эффектов, т.к. угнетают всю симпатическую нервную систему.

3) Средства, понижающие тонус вазомоторных центров (центральные альфа-АМ - КЛОНИДИН (клофелин), МЕТИЛДОФА) - возбуждают пресинаптические альфа-2-АР ЦНС, снижая симпатическую иннервацию АД, Так же отличаются большим количеством побочных эффектов МОКСОНИДИН (физиотенз, цинт) относятся к новой группе препаратов селективных агонистов имидазолиновых рецепторов, имеет преимущества у больных ГБ в менопаузе

4). Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы). ПЕНТАМИН, ГИГРОНИЙ используются в лечении гипертонического криза

4. Вазодилятаторы расслабляют артериальную мышечную стенку, снижают артериальное сопротивление.

А) Антогонисты кальция (АМЛОДИПИН, ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ-редард, НИФЕДИПИН-ретард, ФЕЛОДИПИН) Уменьшают содержания кальция в стенках сосудов и клетках миокарда, что приводит к уменьшению СВ и\или расслаблению сосудов, снижению ОПС.

Б) Разные препараты (НАТРИЯ НИТРОПРУССИД (ниприд), апрессин, дибазол МАГНИЯ СУЛЬФАТ.

РИС 28 Система кровообращения 1-капиляры, 2-правые отделы сердца, 3- левые отделы сердца

Антигипертензивные средства используют отдельно или в комбинации для лечения повышенного АД. Препараты могут быть использованы парентерально при кризах (злокачественная гипертензия, эклампсия, чрезмерный выброс катехоламинов).

Задание 2. Приведите классификацию диуретиков.

По быстроте поступления и выраженности эффекта все диуретики можно разделить на две группы: быстро и мощно действующие (петлевые и осмотические диуретики) и умеренно действующие (тиазидовые и калийсберегающие). Представители первой группы применяются при отечных и неотечных состояниях, угрожающих жизни и здоровью больного: отека мозга и легких, приступе глаукомы, гипертоническом кризе, выраженной сердечной декомпенсации с отеками, отравлении ядами, угрозе анурии. Их нельзя назначать при обезвоживании, а также неотечными больными без одновременного введения жидкости. Диуретики противопоказаны при нарушении функции почек. Диуретики второй группы используются для плановой терапии сердечной недостаточности, гипертонической болезни, отеков почечного, печеночного и другого происхождения

Задание 3. Назовите основные диуретики, используя содержание таблицы 10.

Таблица 10.

Классификация, основные эффекты диуретиков и показания к их применению

Препарат	Основной эффект	Применение
I. Салуретики
1) петлевые
фуросемид (лазикс)	Мощный диурез, снижение ОЦК и АД, разгрузка сердца, выведение ядов	Выраженные отеки различного происхождения, гипертонический криз, отравление выводимыми через почки ядами
этакриновая кислота (урегит)	Выраженный диуретический эффект, ототоксичность	Гиперкальциемия, отеки различного происхождения, асцит
2) тиазидовые и тиазидоподобные
дихлортиазид (гидрохлортиазид, гипотиазид)	Снижение АД, умеренный диурез, снятие диуреза при несахарном диабете	Артериальная гипертензия, умеренные отеки, несахарный диабет, гиперкалиемия, глаукома
циклометиазид	Медленное гипотензивное действие	Отеки, артериальная гипертензия
клопамид (бринальдикс)	Вызывает повышение венозного тонуса	Артериальная гипертензия у больных, склонных к ортостатической гипотонии
оксодолин (гигротон)	Вызывает повышение венозного тонуса	Артериальная гипертензия у больных, склонных к ортостатической гипотонии
индапамид (арифон)	Вызывает снижение периферического сопротивления, антигипертензивный эффект в меньших дозах, чем необходимо для диуретического эффекта. Эффект через 1-2 недели и нарастает к 8-й неделе	Артериальная гипертензия, отеки
3) калийсберегающие
а) антагонисты альдостерона:
спиронолактон (верошпирон);	Медленное развитие эффекта (2-5 суток), малоэффективен при нормальном уровне альдостерона	Гиперальдостеронизм, артериальная гипертензия, сердечные отеки, гипокалиемия
б) блокаторы натриевых каналов
триамптерен	Умеренный диурез, угнетение секреции ионов калия в дистальных отделах нефрона	Умеренные отеки, гипокалиемия
II. Гидродиуретики (акваретики):
а) осмотические:
маннит;	Дегидратация тканей, мощный диурез, обеспечение загрузки нефрона, выведение ядов	Отек мозга, отек легких, лечение анурии, отравлений
мочевина;	-	-
калия ацетат;	-	Отеки, связанные с нарушением кровообращения
III. Другие диуретические средства:
а) кислотообразующие диуретики (аммония хлорид)	Диуретический эффект при метаболическом алкалозе,	Отеки отхаркивающий эффект
б) ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит)	Диуретический эффект при метаболическом алкалозе, эффективен при эпилепсии	Отеки (эффект слабый), глаукома, эпилепсия

Задание 4. Назовите основные средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

РИС 29 Ренин-ангиотензиновая система.

Ингибиторы АПФ: КАПТОПРИЛ (капотен, рилкаптон), БЕНАЗЕПРИЛ (лотензин), цилазаприл, РАМИПРИЛ (тритаце), СПИРАПРИЛ, КВАДРОПРИЛ, ХИНАПРИЛ (аккупро) являются эффективными и хорошо переносимыми препаратами.

Ингибиторы АПФ абсолютно показаны при сочетании АГ с сердечной недостаточностью, при дисфункции левого желудочка, после перенесенного ОИМ. Ингибиторы АПФ показаны при неэффективности или непереносимости тиазидных диуретиков и бета-адреноблокаторов, при сочетании АГ с инсулинзависимым СД с нефропатией. Ингибиторы АПФ оказывают бла­гоприятное влияние при диабетической нефропатии за счет снижения системно­го АД и внутриклубочковой гипертензии. Их длительное применение сопровождается уменьшением частоты осложнений СД, а также может привести к снижению частоты сердечнососудистых осложнений у этих больных.

Абсолютным противопоказанием являются беременность и гиперкалемия.

У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функ­ционирующей почки) прием ингибито­ров АПФ снижает клубочковую фильт­рацию и может привести к развитию тяжелой прогрессирующей почечной недостаточности. Поэтому их использо­вание в этих случаях противопоказано.

Комбинированные препараты: капозид, нолипрел. 1 табл. капозида содержит каптоприл 25 (50) мг и гидрохлоротиазид 25 (50) мг. 1 табл. нолипрела содержит периндоприл 2 мг и индапамид 0,625 мг; 1 табл. форте содержит периндоприл 4 мг и индапамид 1,25 мг.

Задание 5. Назовите основные гипотензивные препараты из антаго­нистов рецепторов ангиотензина II.

Специфические антаго­нисты рецепторов ангиотензина II - ЛОЗАРТАН (козаар), и ВАЛЬСАРТАН (диован). Препараты во многом сходны с ингибиторами АПФ. ИРБЕСАРТАН (апровель), КАНДЕСАРТАН, ТЕЛМИСАРТАН (микардис, прайтор), и ЭПРОСАРТАН (теветен) относительно недавно были внедрены в клиническую практику.

Показаниями к назначению антагонистов ре­цепторов ангиотензина II может быть сочетание АГ и СН при непереносимости ингибиторов АПФ в виде кашля.

Как и ингибито­ры АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует назначать при беременности.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с ос­торожностью использовать при стенозе почечных артерий. Необходим контроль концентрации калия в плазме крови, особенно у больных пожилого возраста и с нарушением функции почек (в этих случаях может также потребоваться уменьшение дозы препаратов). Антаго­нисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозах аортального или митрального клапана сердца, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

Комбинированный препарат Ко-диован содержит валсартана 80 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг.

Задание 6. Назовите основные гипотензивные препараты из группы бета-адреноблокаторов.

Бета-адреноблокаторы - большая группа препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы (расположены в сердце, периферических сосудах, бронхах, поджелудочной железе (ПЖ), печени). В настоящее время выпускают много лекарств этой группы, причем все они примерно одинаково эффективны. Однако существуют и некоторые различия между ними. Эти различия могут определить выбор конкретного средства у конкретно­го больного (например, соталол используют только для лечения аритмий).

Под кардиоселективностью бета-адреноблокаторов понимают преимущественное блокирующее действие на бета 1-адренорецепторы, находящиеся в сердце, и незначительное действие на бета 2-адренорецепторы, находящиеся преимущественно в бронхах и периферических сосудах. По выраженности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, карведилол), относительно кардиоселективные (атенолол, бетаксолол, метопролол, целипролол и др.) и высококардиоселективные (небиволол, бисопролол и др.) препараты. Степень кардиоселективности снижается при увеличении дозы препарата.

РИС 30 Направленность действия гипотензивных средств - сердце и сосуды

Внутренняя симпатомиметическая активность — способность бета -адреноблокатора не только блокировать, но и стимулировать бета-адренорецепторы. К этой группе относят окспренолол, пиндолол, ацебутолол и целипролол. Они в мень­шей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.

Различают водорастворимые бета-адреноблокаторы и липофильные бета-адреноблокаторы. В большей степени водорастворимые бета-адреноблокаторы (атенолол, целипролол, надолол, соталол) слабо проникают через ГЭБ, поэтому в меньшей мере вызывают наруше­ния сна (ночные кошмары). Они экскретируются почками, поэтому могут на­капливаться при почечной недостаточ­ности (при нарушенной функции почек требуется снижение дозы). Всасывание препаратов этой группы зависит от приема пищи.

Лабеталол, карведилол и небиволол обладают также вазодилатирующими свойствами за счет различ­ных механизмов и могут снижать ОПСС. В настоящее время нет данных об особых преимуществах этих препара­тов перед другими бета-адреноблокаторами в лечении АГ.

Бета-адреноблокаторы с относительно короткой продолжительностью действия назначают 2—3 раза/сут. При этом многие из них существуют в виде пролонгированных форм, которые можно принимать 1 раз/сут. (их обычно используют при лечении АГ).

Некоторые бета-адреноблокаторы (бетаксолол. карведилол, надолол и особенно небиволол) сами по себе действуют длительно и их можно назначать 1 раз/сут. Существует препарат ультракороткого действия - эсмолол. Его применение предпочтительнее при необходимости быстрого проявления и быстрого прекращения эффекта.

Абсолютными показаниями назначения бета-адреноблокаторов являются сопутствующая стенокардия, перенесенный ОИМ, тахиаритмии.

Все бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и могут подавлять сократимость миокарда. Их нельзя назначать боль­ным с атриовентрикулярной блокадой 2—3степени. Бета - адреноблокаторы потенциально способны вызывать сердечную недостаточность или ухудшать ее течение. Однако некоторые из них (карведилол, бисопролол, метопролол) могут положительно влиять на самочувствие больных со стабильной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Эти препараты могут быть с осторожностью использованы при ХСН. Соталол может вызывать желудочковые аритмии, особен­но при гипокалиемии. Бета-адреноблокаторы способны вызвать бронхоспазм. Это их действие потенци­ально очень опасно, поэтому их не следует назначать больным с БА или хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) в анамнезе. Относительными противопоказаниями к применению бета-адреноблокаторов являются дислипидемия, болезни переферических сосудов.

Назначение бета-адреноблокаторов может сопровождаться чувством слабости, повышенной утомляемостью, похолоданием конечностей (это менее выражено у небиволола и бета-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью), нарушениями сна с кошмарными сновидениями (менее выражено у водо­растворимых бета-адреноблокаторов). СД — не противопоказание к применению бета-адреноблокаторов. Однако следует помнить, что они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе у больных СД и изменять метаболические и вегетативные реакции, гипогликемию. При СД предпочтительны кардиоселективные препараты.

Задание 7. Назовите основные гипотензивные препараты из группы альфа-адреноблокаторов.

Альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин и теразозин) блокируют преимущественно постсинаптические альфа-адренорецепторы, дают вазодилатирующий эффект и редко вызывают тахикардию. При назначении этих препаратов может наблюдаться выраженное снижение АД после приема первой дозы, поэтому начинать лечение следует с осторожностью.

Абсолютными показаниями к их использованию является гипертрофия предстательной железы (ГПЖ), данная группа может использоваться при нарушении толерантности к глюкозе и дислипидемиях. При лечении АГ названные препараты могут быть ис­пользованы в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

ФЕНТОЛАМИН — короткодей­ствующий альфа-адреноблокатор (блокирует альфа1 и альфа2-адренорецепторы); его использу­ют в редких случаях при гипертензивных кризах у больных феохромоцитомой, а также с целью ее диагностики.

РИС 31 Приложение действия доксазазина

ДОКСАЗАЗИН (кардура, тонокардин, магурол) – селективный альфа-адреноблокатор; расширяет артериолы и вены, снижает ОПСС и АД. Показан при АГ, ГПЖ. Применяют внутрь при АГ первоначально 1 мг/сут в утренние или вечерние часы, при необходимости че­рез 1—2 нед увеличивают дозу до 2 мг 1 раз/сут, затем до 4 мг 1 раз/сут; мак­симальная доза 16 мг/сут. Противопоказание: стеноз устья аорты. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия; головокружение, головная боль, утомляемость, астения. Иногда возникают отеки, сон­ливость, тошнота, ринит. Реже отмечается дискомфорт в животе, понос, рвота. Доксазазин может вызвать возбуждение, тремор, сыпь, зуд. Возможно появление затуманенности зрения, носового кровотечения, гематурии, тромбоцитопении, пурпуры. Редко возникает лейкопения, гепатит, желтуха, холестаз, недержание мочи.

Задание 8. Назовите основные гипотензивные препараты центрального действия и симпатолики

К ним относят метилдопу, клонидин, моксонидин, гуанфацин, а также симпатолитик резерпин и некоторые другие алкалоиды раувольфии.

Преимуществом метилдопы является ее безопасность при БА, сердечной недостаточности, беременности, а также малое число осложнений при использовании суточных доз, не превышающих 1 г.

Существенным недостатком клонидина является опасность гипертензивного криза при внезапном прекращении приема препарата.

ГУАНФАЦИН (эстулик) - стимулирует постсинаптические альфа2-адренорецепторы в продолговатом мозге, угнетает сосудодвигательный центр, уменьшает симпатическую активность, снижает АД и ЧСС. Показание: АГ. Применяется внутрь: началь­ная доза 0,5—1 мг 1 раз/сут (лежа в по­стели, на ночь), при необходимости можно увеличивать дозу на 0,5— 1 мг/нед, максимальная суточная доза 6 мг в 1 прием на ночь (реже в 2приема).

Побочные эффекты: сухость во рту, слабость, сонливость, заторможенность. Иногда возникает ортостатическая гипотензия, брадикардия, задержка жидкости, синдром Рейно. Возможны головная боль, головокружение, эйфория, бессонница, сыпь, тошнота, запор. Редко развивается импотенция, сни­жается либидо. Противопоказания: кардиогенный шок, артериальная гипотензия, АВ-блокады, депрессия, выраженный атероск­лероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания периферичес­ких артерий, беременность, кормление грудью.

Прием препарата может повлиять на выполнение работ, требующих концентрации внимания (вождение автомобиля).

Через 2—7 дней после прекращения приема препарата возможно развитие синдрома отмены.

Задание 9. Назовите основные гипотензивные препараты из группы селективных агонистов имидазолиновых рецепторов.

Селективные агонисты имидазолиновых 11-рецепторов моксонидин, рилменидин и анало­гичный клонидину препарат гуанфацин могут быть полезны в случаях, когда использовать стандартное лечение (тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов) нельзя или оно недостаточно эффективно.

Резерпин и раунатин (содержащий сумму алкалоидов раувольфии) в настоящее время применяют редко.

Вазодилататоры считают эффективными препаратами, особенно при исполь­зовании в комбинации с бета-адреноблокаторами и тиазидными диуретиками.

Задание 10. Назовите основные вазодилятаторы.

Артериальные и венозные вазодилятаторы - препараты миотропного действия (миотропные средства) 1. Средства, влияющие на ионные каналы а) Блокаторы кальциевых каналов НИФЕДИПИН (фенигидин), ДИЛТИАЗЕМ, ВЕРАПАМИЛ, АМЛОДИПИН (норваск, нормодипин, кардилопин), ФЕЛОДИПИН б) Активаторы калиевых каналов МИНОКСИДИЛ, ДИАЗОКСИД 2. Донаторы окиси азота (N0) НАТРИЯ НИТРОПРУССИД

3. Разные препараты ГИДРАЛАЗИН (апрессин), БЕНДАЗОЛ (дибазол), МАГНИЯ СУЛЬФАТ

Блокаторы кальциевых каналов препятствуют перемещению ионов каль­ция через кальциевые каналы L-типа. Воздействуют на кардиомиоциты (умень­шают сократимость миокарда), клетки проводящей системы сердца (подавляют образование и проведение электрических импульсов), гладкомышечные клетки сосудов (снижают тонус коронарных и периферических сосудов).

Абсолютные показания для назначения блокаторов кальциевых каналов при АГ являются систолическая гипертензия, пожилой возраст больных, сопутствующая стенокардия .

Относительным показанием может быть сопутствующие поражения переферических сосудов.

РИС 32. Направленность действия блокаторов кальциевых каналов

ВЕРАПАМИЛ (изоптин, финоптин) используют для лечения стенокардии, АГ и нарушений ритма сер­дца. Он снижает СВ (оказывает наиболее выраженное негативное инотропное дей­ствие), ЧСС, может замедлить АВ-проводимость. Препарат способен усугубить сердечную недостаточность и нарушения проводимости, в высоких дозах может вызвать артериальную гипотензию и не должен использоваться в комбинации с бета-адреноблокаторами. Наиболее частое побочное действие — запоры.

ДИЛТИАЗЕМ (дильцем, тиакем, кардил) эффективен при большинстве форм стенокардии, длительно действующие формы препарата используют для лечения АГ. Можно применять в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны.

Дилтиазем дает менее выраженный отрицательный инотропный эффект по сравнению с верапамилом, значимое уменьшение сократимости миокарда возникает редко, однако из-за риска брадикардии его с осторожностью следует использовать в сочетании с бета-адреноблокаторами.

НИФЕДИПИН (нифедикап, фенигидин, коринфар, нифелат адалат СЛ, кордафлекс, кордипин-ретард, нифегексал, нифекард ХЛ) расслабляет гладкую мус­кулатуру сосудов и расширяет коронар­ные и периферические артерии. Препа­рат оказывает более выраженное дей­ствие на сосуды и меньшее — на сердце (по сравнению с верапамилом) и не об­ладает антиаритмической активностью. Отрицательному инотропному эффекту нифедипина противостоит уменьшение нагрузки на миокард за счет снижения ОПСС. Препараты нифедипина коротко­го действия не рекомендуют для лече­ния стенокардии или длительного лече­ния АГ, поскольку их использование может сопровождаться непредсказуемы­ми изменениями АД и рефлекторной тахикардией.

АМЛОДИПИН (норваск, нормодипин, кардилопин) и ФЕЛОДИПИН (плендил, фелодип) сходны с нифедипином, но практи­чески не снижают сократимости миокар­да. Они имеют большую продолжитель­ность действия и могут назначаться 1 раз/сут.

Нифедипин (кроме коротко­действующих препаратов), амлодилин и фелодипин используют для лечения АГ и стенокардии. Все они оказывают выраженное положительное действие при формах стенокардии, обусловленных спазмом коронарных артерий.

ИСРАДИПИН (ломир) и ЛАЦИДИПИН (лаципил) сходны с нифедипином и используются толь­ко для лечения АГ.

НИМОДИПИН сходен с нифедипином, но расслабляет в основном гладкую мускулатуру артерий го­ловного мозга. Его использование огра­ничивается предотвращением спазма сосудов после субарахноидального кровоизлияния.

Наиболее частые побочные эффекты производных дигидропиридина связаны с вазодилатацией (прилив жара и головная боль, уменьшающаяся через несколько дней также отеки лодыжек, которые только частично уменьшаются при назначении диуретиков). Не рекомендуется назначать производные дигидропиридина при нарушении сократительной дисфункции миокарда.

Активаторы калиевых каналов (МИНОКСИДИЛ, ДИАЗОКСИД), донатор окиси азота (НИТРОПРУССИД НАТРИЯ) используют в редких случаях, например, когда для купирования тяжелого гипертензивного криза необходимо па­рентеральное введение.

К разным препаратам миотропного действия относятся апрессин, дибазол, магния сульфат

МАГНИЯ СУЛЬФАТ при парентеральном введении оказывает седативное, диуретическое, сосудорасширяющее, противосудорожное, антиаритмическое, гипотензивное, спазмолитическое. В больших дозах - угнетает нервно-мышечную передачу, расслабляющее матку, снотворное действие, подавляет дыхательный центр. Mg²⁺ регулирует обменные процессы, межнейрональную передачу и мышечную возбудимость, препятствует поступлению Ca²⁺ через пресинаптическую мембрану. Снижает повышенное артериальное давление, усиливает диурез. Противосудорожное действие - Mg²⁺ уменьшает высвобождение ацетилхолина из нервно-мышечных синапсов, подавляя при этом нервно-мышечную передачу, оказывает прямое угнетающее действие на центральную нервную систему. Антиаритмическое действие - Mg²⁺ снижает возбудимость кардиомиоцитов, восстанавливает ионное равновесие, стабилизирует клеточные мембраны, нарушает ток Na⁺, медленный входящий ток Ca²⁺ и односторонний ток K⁺. Кардиопротекторный эффект обусловлен расширением коронарных артерий, и агрегации тромбоцитов. Токолитическое действие - Mg²⁺ угнетает сократительную способность миометрия (снижение поглощения, связывания и распределения Ca²⁺ в клетках гладкой мускулатуры), усиливает кровоток в матке в результате расширения её сосудов. Системные эффекты развиваются почти мгновенно после внутривенного и через 1 ч после внутримышечного введения. Длительность действия при внутривенном введении - 30 мин, при внутримышечном - 3-4 ч. При приеме внутрь оказывает желчегонное и слабительное действие. Желчегонный эффект является проявлением рефлекторного действия на рецепторы слизистой оболочки 12-перстной кишки. Слабительное действие связано с тем, что из-за плохой всасываемости препарата в кишечнике, в просвете кишки создается высокое осмотическое давление. Происходит накопление воды в кишечнике. Содержимое кишечника разжижается, перистальтика усиливается. Является антидотом при отравлениях солями.

БЕНДАЗОЛ (дибазол) оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое, иммуностимулирующее действие. Непосредственно расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних органов (относится к спазмолитикам миотропного действия). Облегчает синаптическую передачу в спинном мозге. Иммуностимулирующая активность связана с регуляцией соотношения концентраций цГМФ и цАМФ в иммунных клетках (повышает содержание цГМФ), что приводит к пролиферации зрелых сенсибилизированных Т- и В-лимфоцитов, секреции ими факторов взаимного регулирования, кооперативной реакции и активации конечной эффекторной функции клеток. Понижает артериальное давление за счет уменьшения сердечного выброса и расширения периферических сосудов. Обладает непродолжительным (2—3 ч) и умеренным гипотензивным эффектом, хорошо переносится. Вызывает расширение (непродолжительное) мозговых сосудов и поэтому особенно показан при формах гипертонической болезни, обусловленных хронической гипоксией мозга из-за местных нарушений кровообращения (склероз церебральных артерий). Оказывает благоприятное действие при периферическом параличе лицевого нерва.

ПАПАВЕРИН ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клеткециклоаденазинмонофосфатаи снижение содержания Ca²⁺; снижает тонус и расслабляет гладкие мышцывнутренних органов (желудочно-кишечный тракт, дыхательной и мочеполовой системы) исосудов. В больших дозах снижает возбудимость сердечной мышцы и замедляет внутрисердечную проводимость. Действие нацентральную нервную системувыражено слабо. В больших дозах производит седативный эффект.Показания к применению - спазм гладких мышц: органов брюшной полости при холецистите, спастическомколите,почечной колике. Папаверин применяется при спазме периферических сосудов (эндартериит); сосудовголовного мозга; сосудовсердца(стенокардия). Возможно применение прибронхоспазме.

ГИДРАЛАЗИН обычно применяют в сочетании с бета-адреноблокаторами и диуретиками, при изолированном использовании вызыва­ет тахикардию и задержку жидкости. При дозах менее 100 мг/сут побочные явления возникают редко. Описаны случаи системной красной волчанки.

Задание 11. Назовите побочные действия гипотензивных препаратов, учитывая особенности действия.

Диуретики (тиазидные) могут вызвать:

1. Нарушение баланса жидкости и электролитов: гипокалиемия, гиперкальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипогликемия, гиперурикемия (повышение содержания мочевой кислоты в крови).

2. Повышение уровня холестерина и триглицеридов.

Ингибиторы АПФ

1. Быстрое снижение АД (осо­бенно у больных, продолжающих принимать диуретики), поэтому первую дозу препарата следует дать перед сном. У пациентов, уже получающих высокие дозы петлевых диуретиков (например, фуросемид 80 мг/сут и больше), после первой дозы ингибиторов АПФ может возникнуть выраженная артериальная гипотензия. Лечение ингибиторами АПФ сле­дует начинать с очень низкой дозы (например, каптоприл 6,25 мг) при соблю­дении постельного режима под тщательным наблюдением врача в условиях, когда имеются возможности лечения выраженной артериальной гипотензии. Дозу препаратов следует постепенно увеличивать постепенно.

2. Гиперкалиемия (калийсберегающие диуретики и препара­ты калия должны быть отменены перед назначением ингибиторов АПФ).

3. Антагонист конвертирующего фермента - каптоприл - способен вызывать нейтропению, агранулоцитоз, а также анорексию, полиурию, острую почечную недостаточность, холестатическую желтуху.

Побочные эффекты антаго­нистов рецепторов ангиотензина II, как правило, незначительные. Может возникнуть симптоматическая артериальная гипотензия, особенно у больных с гиповолемией (например, принимающих высокие дозы диуретиков), возможна гиперкалиемия.

Периферические симпатолитики, бета-АБ (пропранолол) вызывают брадикардию, сердечную недостаточность, со стороны ЖКТ - язву, возможна депрессия кроветворения, со стороны ЦНС - депрессии, галлюцинации, органические поражения мозга, преходящие нарушения слуха.

Другие побочные эффекты - увеличение сывороточных глицеридов, бронхоспазм, псориаз. Побочные эффекты менее выражены у кардиоселективных бета-АБ.

Для празозина характерен эффект первой дозы: обморок, сердцебиение, задержка жидкости. Со стороны ЦНС вызывает слабость, сонливость, головную боль, головокружение, холинолитическое действие.

Гуанетидин вызывает со стороны ССС - брадикардию, задержку натрия и воды, ортостатическую гипотензию. Со стороны ЖКТ - диарею; со стороны органов дыхания - обострение бронхиальной астмы.

Резерпин вызывает депрессию, нарушение сна, брадикардию, ЖКТ-расстройства, насморк.

Центральный альфа-2-АМ (клонидин) - вызывает заторможенность, сонливость, сухость во рту, внезапный подъем давления после отмены препарата, бессонницу, головную боль, нарушение ритма.

Метилдофа со стороны ССС вызывает ортостатическую гипотензию, брадикардию, заторможенность, лихорадку, а также колит, гепатит, цирроз, гемолитическую анемию.

Вазодилятаторы вызывают:

1.Расстройства ЖКТ .

2.Расстройства со стороны ЦНС - головокружение, головная боль.

3.Расстройства со стороны ССС - тахикардия, задержка жидкости, стенокардия.

4.Заложенность носа; гепатит; гломерулонефрит.

Задание 12. Назовите основные группы АНТИАНГИНАЛЬНЫХ средств, учитывая, что стенокардия (ангина пекторис) связана с остро возникающей кислородной недостаточностью сердца.

Нитраты и нитриты - быстро действующие антиангинальные средства, прямо расслабляющие гладкие мышцы сосудов, уменьшающие венозный возврат и уменьшение потребности миокарда в кислороде. Кроме того, улучшают коронарный кровоток, восстанавливая кровообращение ишемизированных областей. НИТРОГЛИЦЕРИН используют для купирования приступов стенокардии. Для систематической профилактики приступов стенокардии используют препараты нитроглицерина пролонгированного действия (нитро мак, сустонит), 2% Нитро мазь, трансдермальную терапевтическую систему (нитродерм). ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ (нитросорбид), ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ (оликард) - нитраты пролонгированного действия, применяются для профилактики приступов стенокардии. Побочные эффекты нитратов: головная боль, слабость, головокружение, гипотензия. Возможны тахикардия, сердцебиение, обмороки, сыпь, дерматит, метгемоглобинемия.

Противопоказание - глаукома.

РИС 33 Коронарные артерии

МОЛСИДАМИН (корватон), подобно нитропрепаратам, уменьшает венозный приток крови к сердцу, благодаря снижению периферического венозного сопротивления. Назначают для предупреждения приступов стенокардии, при плохой переносимости нитроглицерина его используют и для купирования приступов.

Побочные действия - гипотония вплоть до коллапса, в начале лечения иногда - головная боль, со стороны ЖКТ - тошнота, в редких случаях - аллергические реакции.

Бета-блокаторы снижают симпатическую стимуляцию миокарда, обладают отрицательным хронотропным и иноторопным действием, уменьшают потребность миокарда в кислороде. МЕТОПРОЛОЛ (бетолок), ТАЛИНОЛОЛ (корданум), АТЕНОЛОЛ (тенормин), ПРОПРАНОЛОЛ (обзидан, индерал) могут уменьшать частоту сердцебиений в покое до 40-50 ударов в минуту, ОКСПРЕНОЛОЛ (тразикор), ПИНДОЛОЛ (вискен), АЦЕБУТАЛОЛ (сектраль), с частичной симпатомиметической активностью не влияют на частоту сердечных сокращений в покое. Независимо от фармакологических различий, препараты эффективны при стабильной стенокардии, применяются для профилактики приступов. При резкой отмене возможно обострение коронарной недостаточности вплоть до острого инфаркта миокарда (синдром отмены). Бета-блокаторы могут вызывать возникновение сердечной недостаточности, брадикардию и гипотензию, уменьшают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Селективные блокаторы кальциевых каналов 1 типа - ВЕРАПАМИЛ (изоптин, финоптин), 2 типа - НИФЕДИПИН (коринфар), НИКАРДИПИН и т.д. и 3 типа - ДИЛТИАЗЕМ (кардил) блокируют поступление кальция через ионные кальциевые каналы мембран миокардиальных и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют и урежают сердечные сокращения, в связи с этим уменьшают потребности миокарда в кислороде. Кроме того, препараты расширяют коронарные сосуды и увеличивают коронарный кровоток, их используют для профилактики приступов стенокардии. Антагонисты кальция редко вызывают побочные действия, однако, в сочетании с бета-адреноблокаторами могут вызывать брадикардию, гипотензию, отеки, сердечную недостаточность, атриовентрикулярную блокаду, асистолию. Верапамил так же вызывает сонливость, мышечную слабость, нистагм, эмоциональную депрессию.

АМИОДАРОН (кордарон) назначают при неэффективности основных антиангинальных препаратов или их плохой переносимости. Препарат является неконкурентным блокатором альфа-бета-адренорецепторов, урежает и несколько ослабляет сердечные сокращения, снижая, таким образом, потребность сердца в кислороде. Применяют для профилактики приступов стенокардии, учитывая возможные побочные явления: нарушения функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), точечные коричневые отложения на роговице, редко наблюдаются тремор, нарушение движений, речи, после отмены препарата эти явления исчезают. Изменения кожи - фотосенсибилизация и изменение цвета лица (серо-голубой) исчезают после отмены препарата в течение 1-2 лет.

Рис. 34. Схема большого и малого кругов кровообращения:1 - капилляры головы, верхних отделов туловища и верхних конечностей. 2 - левая общая сонная артерия. 3 - капилляры легких. 4 - легочный ствол. 5 - легочные вены. 6 - верхняя полая вена. 7 - аорта; 8 - левое предсердие. 9 - правое предсердие. 10 - левый желудочек. 11 - правый желудочек. 12 - чревный ствол. 13 - лимфатический грудной проток. 14 - общая печеночная артерия. 15 - левая желудочная артерия. 16 - печеночные вены. 17 - селезеночная артерия. 18 - капилляры желудка. 19 - капилляры печени. 20 - капилляры селезенки. 21 - воротная вена. 22 - селезеночная вена. 23 - почечная артерия. 24 - почечная вена. 25 - капилляры почки. 26 - брыжеечная артерия. 27 - брыжеечная вена. 28 - нижняя полая вена. 29 - капилляры кишечника. 30 - капилляры нижних отделов туловища и нижних конечностей.

Для профилактики стенокардии назначают ДИПИРИДАМОЛ (курантил), хотя его эффект до конца не изучен. Побочные действия - тошнота, рвота, диарея, головная боль. Иногда появляется головокружение, гипотония (в высоких дозах). Миотропные коронарорасширяющие средства могут ухудшать кровоснабжение ишемизированного участка миокарда за счет преимущественного расширения сосудов неишемизированной зоны (”синдром обкрадывания”). Вместе с тем, при систематическом применении коронарорасширяющие средства способствуют развитию коллатерального кровообращения в сердце (развитие дополнительных сосудистых путей).

Задание 13.Назовите основные группы ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ - лекарственных препаратов, применяемых при нарушениях ритма (аритмиях) сердечных сокращений (¹экстрасистолии,²пароксизмальной тахикардии,³мерцательной аритмии,⁴блокадах проводящей системы сердца).

По действию на электрофизиологическую активность миокарда антиаритмические средства делятся на 4 класса:

1. Мембраностабилизирующие средства

2. Бета-блокаторы

3. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия

4. Блокаторы кальциевых каналов

Для лечения аритмий так же применяются ионы калия и сердечные гликозиды.

Мембраностабилизирующие средства снижают возбудимость и автоматизм проводящей системы сердца, уменьшают проведение импульса через атриовентрикулярный узел, уменьшают ток натрия внутрь клетки в 0 и 4 фазы и увеличивают длительность потенциала действия. Мембраностабилизирующие средства способны также ослаблять сокращения мышечных волокон сердца, отличаются по степени вызываемой сердечной недостаточности и действии на продолжительность потенциала и /или фазу реполяризации.

Для выполнения задания необходимо учитывать, что сокращения сердечной мышцы вызываются электрическими импульсами, которые проводятся специализированной проводящей системой, импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикулярного узла (предсердно-желудочкового). Затем они проводятся в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножку и сеть волокон Пуркинье, и достигают сократительных клеток миокарда желудочков.

Сердечной клетке свойственны три основных электрофизиологических состояния:

покоя (диастола, расслабление, поляризация),

активирования (деполяризация, сокращение)

возвращение в состояние покоя (реполяризация, восстановление исходного трансмембранного⁵потенциала).

Клеткам проводящей системы присуще свойство автоматизма - способности спонтанно активироваться, т.е. создавать электрические импульсы без помощи нервной стимуляции. Проводимость является свойством всех клеток миокарда проводить возбуждение к окружающим их соседним клеткам.

Рис. 35. Схематическое изображение центров автоматизма и проводящей системы сердца. 1 — предсердно-желудочковый узел. 2 — дополнительные пути быстрого предсердно-желудочкового проведения (пучки Кента). 3 — пучок Гиса. 4 — мелкие разветвления и анастомозы левых ветвей пучка Гиса. 5 — левая задняя ветвь пучка Гиса. 6 — левая передняя ветвь пучка Гиса. 7 — правая ветвь пучка Гиса. 8 — дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения — пучок Джеймса. 9 — межузловые пути быстрого проведения. 10 — синусно-предсердный узел. 11 — межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана). ЛП — левое предсердие. ПП — правое предсердие. ЛЖ — левый желудочек. ПЖ — правый желудочек.

Клетки проводящей системы и сократительные клетки сердца обладают возбудимостью (способностью активироваться электрически, т.е. генерировать потенциал действия в результате разного рода раздражений). Возбудимость сердечной клетки изменяется в отдельные периоды сердечного цикла. Во время расслабления (диастолы) клетка способна к возбуждению, во время систолы (сокращения) сердечная клетка не возбуждается , т.е. она рефрактерна к раздражению. Рефрактерность - это невозможность активизированной сердечной клетки снова активироваться при дополнительном раздражении. Различают три степени рефрактерности: абсолютный рефрактерный период, эффективный и относительный рефрактерный период.

Во время абсолютного и эффективного рефрактерного периода сердце может активироваться при раздражении более сильном, чем обычное.

Сердце иннервируется парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системой. Парасимпатические волокна сердце получает из блуждающего нерва. Блуждающий нерв замедляет сердечный ритм, оказывает тормозящее влияние на синусовый и атриовентрикулярный узлы. Симпатические волокна увеличивают частоту сердечных сокращений.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ:

Класс 1 А-ХИНИДИН (кинидин дурулес), ПРОКАИНАМИД (новокаинамид), ДИЗИПИРАМИД (ритмилен), АЙМАЛИН (гилуритмал) - уменьшают деполяризацию, увеличивают рефрактерный период или удлиняют реполяризацию. Побочные эффекты связаны с возникновением сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокадой, аритмиями, гипотензией.

Класс 1 Б - ЛИДОКАИН, МЕКСИЛЕТИН - удлиняют реполяризацию или рефрактерный период. Побочные эффекты связаны с гипотензией, нарушением функции ЦНС в виде депрессии, дезориентации; лидокаин может вызвать эпилептический припадок, остановку дыхания; мексилетин - печеночную недостаточность, угнетение кроветворения.

Класс 1 В - ПРОПАФЕНОН (ритмонорм) значительно уменьшает деполяризацию, но не влияет на продолжительность реполяризации и рефрактерный период, применяется при желудочковых аритмиях, а также при рефрактерности к другим препаратам. Возможно замедление внутрижелудочковой проводимости, снижение сократительной активности сердца. В редких случаях - нарушение функции печени и кроветворения, аритмогенный эффект.

Класс 2 - ПРОПРАНОЛОЛ (обзидан), НАДОЛОЛ (коргард), АЦЕБУТАЛОЛ (сектраль) - блокируют бета-рецепторы, угнетают фазу 1 - деполяризацию. Гипотензия, брадикардия, бронхоспазм - наиболее частые побочные эффекты.

Класс 3 - Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия. АМИОДАРОН (кордарон) пролонгирует реполяризацию. Препарат эффективен и при стенокардии. Побочные эффекты: тошнота, запор, тремор, атаксия, нарушение функции щитовидной железы, отложение препарата в роговице глаза, артериальная гипотензия, ухудшение атриовентрикулярной проводимости. БРЕТИЛИЯ ТОЗИЛАТ (бретилат) также увеличивает реполяризацию, побочные действия связаны с гипотензией, брадикардией, а со стороны ЖКТ - тошнотой и рвотой.

Класс 4 - Селективные блокаторы кальциевых каналов 1 типа - ВЕРАПАМИЛ (финоптин, изоптин), увеличивают эффективный рефрактерный период. Побочные эффекты - гипотензия, брадикардия, АВ блок, асистолия.

Задание 14 . Назовите основные показания для применения антиаритмических средств, используя данные таблицы 11.

Таблица 11.

Показания для использования антиаритмических препаратов при различных аритмиях

Аритмия	Препарат выбора	Дополнительные препараты
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
Мерцание и трепетание предсердий	Гликозиды под контролем желудочкового ритма, ЭИТ1 для восстановления	Хинидин после ЭИТ
Пароксизмальная, предсердная, узловая тахикардия	Ваготонические манипуляции2, гликозиды	Верапамил, хинидин, прокаинамид, пропранолол, особенно для профилактики.
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ
Желудочковая экстрасистолия	Лидокаин	Прокаинамид, хинидин, дизопирамид
Желудочковая тахикардия	ЭИТ	Лидокаин, прокаинамид.

¹ЭИТ - электроимпульсная терапия

²Ваготонические манипуляции - надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса и т.п.

Решение ситуационных задач проводится с учетом того, что многие заболевания сердца могут сопровождаться ослаблением сердечных сокращений. При этом сердце оказывается не в состоянии перекачивать всю кровь, которая к нему поступает, развивается СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Наиболее эффективными средствами при сердечной недостаточности являются СЕРДЕЧНЫЕ ГДЛИКОЗИДЫ.

Задание 15. Назовите основные сердечные гликозиды, учитывая, что это - вещества растительного происхождения, оказывающие избирательное стимулирующее влияние на мышцу сердца. Сердечные гликозиды состоят из одного или более сахаров (гликоновая часть), и стероидной части (агликон или генин), связанных эфирной связью. Агликон определяет физиологические свойства гликозидов, количество и положение молекул сахаров и радикалов определяют активность гликозида, растворимость в воде и липидах, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, связываемость с белками и метаболизм препаратов.

ДИГОКСИН (гликозид наперстянки шерстистой) имеет добавочную ОН-группу в 12 положении. СТРОФАНТИН (гликозид строфанта) содержит в качестве агликона рамнозу, имеет добавочные ОН-группы в положениях 1,5,11,19.

Длительность действия зависит от количество ОН-групп, увеличивающих полярность, изменение полярности уменьшает длительность эффекта, абсорбцию из ЖКТ. Так дигитоксин обладает длительным действием и способен кумулироваться. Строфантин, наоборот, обладает непродолжительным действием и эффективен только при внутривенном введении.

В терапевтических дозах сердечные гликозиды повышают сократительную активность миокарда:

- Оказывают положительное инотропное действие (посредством увеличения поступления кальция внутрь клетки во время деполяризации и облегчая выход кальция из саркоплазматического ретикулума).

- Усиливают систолу (вероятно, ингибируя мембранный ток натрия и калия, активизируя аденозинтрифосфатазу).

- Увеличивают рефрактерный период в атриовентрикулярном узле.

Действие СГ в целом сводится к повышению инотропизма, т. е. к увеличению силы и скорости систолических сокращений при неизменной или уменьшенной диастолической длине волокон. Это составляет сущность кардиотонического эффекта СГ. Систолическое сокращение становится более энергичным и быстрым. Повышение работы сердца происходит без увеличения потребления им кислорода. Замедление сердечного ритма под влиянием наперстянки (отрицательное хронотропное действие) связано с рефлекторным действием СГ на блуждающий нерв через сосудистые рефлексогенные зоны (каротидный синус, дуга аорты). Кроме того, СГ, оказывая прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизируя блуждающий нерв, понижают скорость проведения возбуждения (отрицательное дромотропное действие). В токсических дозах СГ могут вызвать атриовентрикулярный блок.

В больших дозах СГ повышают автоматизм сердца. Это приводит к образованию эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы независимо от синусового ритма. Возникают аритмии (экстрасистолии). В малых дозах СГ повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие). Это проявляется в снижении порога возбудимости миокарда на поступающие к нему стимулы. В больших дозах СГ понижают возбудимость сердечной мышцы. Влияние СГ на систему кровообращения не ограничивается действием на сердце.

Увеличение диуреза определяется не только вторичным увеличением почечного кровотока и клубочковой фильтрации за счет улучшения центральной гемодинамики, но СГ также тормозят реабсорбцию натрия в проксимальных сегментах.

СГ в терапевтических дозах способствует увеличению коронарного кровотока, улучшению процессов метаболизма.

РИС 36 Схема строения сердечнососудистой системы

На АД СГ существенного влияния не оказывают.

Важная роль в комплексном действии СГ на организм человека принадлежит воздействию на ЦНС. Показана нормализация процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга под влиянием СГ.

Показания для использования сердечных гликозидов - сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная предсердная тахикардия.

Побочные эффекты связаны с передозировкой: ранние признаки - нарушение функции ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, диарея), нарушения со стороны ЦНС (головная боль, нарушение зрения, возникновение зеленых и желтых пятен перед глазами, судороги, мышечная слабость). Поздние признаки интоксикации связаны с повышением автоматизма сердца и проявляются пароксизмальной и непароксизмальной тахикардией, экстрасистолией, другими нарушениями ритма сердечной деятельности вплоть до фибрилляции желудочков. Нарушение проведения импульсов по проводящей системе сердца приводит к частичному или полному блоку проведения импульсов от предсердий к желудочкам сердца (атриовентрикулярный блок).

В связи с медленным развитием действия и большой его продолжительностью ДИГИТОКСИН назначают при хронической сердечной недостаточности для систематической, длительной терапии. ДИГОКСИН отличается большей активностью и более быстрым, но менее продолжительным действием. ЦЕЛАНИД (изоланид) оказывает еще более быстрое и короткое действие, в связи с этим его часто используют в экстренных случаях при острой сердечной недостаточности (препарат при этом вводят внутривенно медленно на растворе глюкозы). СТРОФАНТИН, получаемый из семян строфанта, в 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки, является наиболее эффективным средством для лечения острой сердечной недостаточности. КОРГЛИКОН, содержащий сумму гликозидов ландыша, отличается от строфантина несколько меньшей активностью, более быстрым и коротким действием.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Классификация гипотензивных средств.

2. Препараты для лечения гипертонического криза.

3. Побочные эффекты гипотензивных средств.

4. Основные препараты для лечения стенокардии (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция): препараты, механизм действия, побочные эффекты.

5. Вспомогательные антиангинальные средства: препараты, механизм действия, побочные эффекты.

6. Классификация антиаритмических средств.

7. Механизм действия, показания, побочные эффекты сердечных гликозидов