Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (infarctus, лат.  начиненный, набитый)  острое заболевание сердца, обусловленное появлением очага ишемического некроза в сердечной мышце. Проблема ИМ имеет большое социальное значение в связи с возрастанием заболеваемости, особенно среди молодых людей до 40 лет, ранней инвалидизацией пациентов, перенёсших ИМ, а также высокой летальностью (от 17 до 30%).

Этиология и патогенез ИМ. Для возникновения ИМ характерны те же факторы риска, что и для других форм ИБС. В последние годы всё чаще обращают внимание на вклад генетического компонента (более 50-60%) в развитие ИМ. Непосредственной причиной ИМ в 90% случаев является атеросклероз КС с полной или почти полной закупоркой просвета артерий тромбом.

Непосредственные причины им

Причины ИМ	Примечания
Атеросклероз с окклюзирующим тромбозом	90-95% всех случаев ИМ
Васкулиты	коронарииты при системной красной волчанке, ревматизме, ревматоидном артрите
Эмболии коронарных артерий	при эндокардите, протезированных клапанах
Врожденные аномалии коронарных артерий	-
Травма или аневризма коронарной артерии	-
Тяжёлый спазм коронарной артерии	самостоятельный или вследствие употребления амфетамина, кокаина
Повышенная вязкость крови	при полицитемии, тромбоцитозах, лейкозах
Резкое повышение потребности миокарда в О2	при длительном стрессе и усилении симпатоадреналовых влияний на сердце

Современные исследования показали, что главной причиной инфаркта миокарда является не сужение просвета коронарного сосуда атеросклеротической бляшкой, а коронарный тромбоз. Наиболее распространенными механизмами коронарного тромбоза являются разрыв покрышки атеросклеротической бляшки, усиление тромботических свойств плазмы и форменных элементов крови, а также утрата эндотелием защитных антитромботических и вазодилаторных свойств.

При полной закупорке артерии тромбом возникает крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда. Название объясняется тем, что при этой разновидности инфаркта в сердечной мышце возникает один крупный очаг некроза. Если же закупорка артерии частичная, то в миокарде развивается несколько более мелких очагов омертвения, тогда говорят о мелкоочаговом инфаркте миокарда.

Структурные и функциональные проявления ИМ. Быстрому формированию очага некроза в миокарде способствуют: выраженное ограничение кровоснабжения, вызванное физическим, психоэмоциональным напряжением, артериальной гипертензией, спазмом коронарных артерий, а также недостаточным развитием коллатеральных сосудов.

После ИМ изменяется архитектоника поврежденной и интактной стенки желудочка сердца  происходит его ремоделирование. Наблюдается растяжение неповрежденных, компенсаторно перегруженных сегментов миокарда. Умеренное расширение полостей желудочка играет компенсаторную роль и способствует увеличению сердечного выброса (закон Франка - Старлинга), но при прогрессирующей дилатации левого желудочка развивается сердечная недостаточность.

Маркёры некроза миокарда. Некротический синдром при ИМ проявляется лихорадкой, нарушениями ЭКГ, изменениями показателей крови, в том числе активности ферментов плазмы. Одним из основных методов диагностики ИМ является электрокардиографическое исследование.

Некроз миокарда сопровождается выходом из поврежденных миокардиоцитов и повышением содержания в сыворотке крови белков и ферментов: миоглобина, креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), и кардиоспецифичных изоформ тропонинов.

Для достоверного диагноза ИМ требует сочетания хотя бы двух из трёх критериев: длительного приступа типичных болей, характерных изменений ЭКГ и повышение активности ферментов.

Клиническая картина ИМ:

1. Болевой вариант: острые загрудинные боли не купируемые Нитроглицерином.

2. Астматический вариант: внезапное появление одышки, удушья.

3. Абдоминальный вариант: Боли в области живота, тошнота, рвота.

4. Аритмический вариант: Острое нарушение ритма сердца (пароксизм фибрилляции предсердий, желудочковая тахикардия.)

5. Церебральный вариант: Внезапная потеря сознания, обморок.

6. Бессимптомный вариант.

Стадии ИМ:

1. Острейшая: Острая ишемия миокарда – длительность до 1 суток.

2. Острая: Некроз миокарда - длительность со 2-го по 14-й день.

3. Подострая: Увеличение зоны некроза. 3-я – 4-я недели.

4. Рубцевание: В зоне некроза развивается соединительная ткань. С 5-й недели.

Осложнения ИМ.

Ранние осложнения ИМ связаны, главным образом, с электрической нестабильностью миокарда и нарушением его сократительной способности. К раним осложнениям относятся аритмии, сердечная астма, отёк лёгких и кардиогенный шок.