2. Овуляторные маточные кровотечения

Они встречаются значительно реже. Менструальный цикл сохранен, но изменены его фазы.

1. укорочк\ение фолликулярной фазы - это укорочение I фазы до 7-8 дней при сохраненной лютеиновой фазе, что особенно демонстративно при применении ректальной температуры, повышение ее отмечается не на 12-14 день, а на 7-8, а продолжительность лютеиновой фазы обычная 12-14 дней.

2. укорочение лютеиновой фазы-фолликулиновая фаза достаточная, менструальное кровотечение длительное, типа гинерменореи.

Недостаточность лютеиновой фазы обусловлена неполноценным желтым телом вследствие нарушения лютеинезирующей и лютеотропной функции гипофиза.

Клиника. Укорочение лютеиновой фазы хорошо выявляется при измерении базальной температуры, ее повышение отмечается в течение не 12-14 дней, а 6-7 и даже 3-4 дней.

Секреторные преобразования эндометрия недостаточны, нет разделения функционального слоя на компактный и

3. удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеинизм).

Фолликулярная фаза сохранена, а лютеиновая удлинена в связи с персистенцией желтого тела. Длительное воздействие прогестерона на матку приводит к снижению ее тонуса, разрастанию секреторного эндометрия и нарушению нормального отторжения.

Клиника. Клинически персистенция Ж.Т. проявляется длительными (8-14 дней и более менструациями, иногда очень обильно с той или иной задержкой), матка может быть несколько увеличена и мягковата, что характерно и для беременности.

Диагностика: заподозрив персистенцию Ж.Т. можно при затянувшейся менструации и при повышенной ректальной температуре соскоб эндометрия для подтверждения следует делать не позже 5-8 дней.

- 24 -

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДМК

1. проводится с заболеваниями крови (болезнь Верльгофа и др.);

2. печени - где происходит инактевация эстрогенов;

3. гиповитаминозом С и А;

4. заболеваниями щитовидной железы и коры надпочечников;

5. с кровотечениями из мочевых путей, прямой кишки, влагалища (инородное тело).

После исключения выше перечисленных заболеваний следует дифференцировать у девочек 1) от ТВС гениталий 2) гормонально активных опухолей яичника 3) рака тела и шейки.

В детородном возрасте от 1) беременности - выкидыш, внематочная беременность, плацентарный полип, пузырный занос; 2) острых и подострых воспалений матки и яичников; 3) фибримиом, особенно субмукозной; 4) эндометриоза; 5) полипов и эрозий шейки матки; 6) рака шейки и тела матки.

В климактерическом периоде: 1) рак тела и шейки матки; 2) гормонально-активных опухолей и рака яичников; 3) миомы и эндометриоза; 4) эрозии и полипа шейки матки. В менопаузе исключить: 1) рак тела и шейки матки; 2) гормонопродуцирующие опухоли яичников; 3) старческий кольпит.

ЛЕЧЕНИЕ ДМК

В каждом случае должно быть индивидуальным, исходить из этиологии и патогенеза заболевания; в зависимости от возраста и давности заболевания, степени анемизации. Сопутствующих заболеваний.

Общее лечение: снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидация инфекций и интоксикаций, что препятствует восстановлению нормальной деятельности системы коры головного мозга - гипоталамус - гипофиз - яичники.

Для уравновешивания ц.н.с. - психотерапия, препараты брома с кофеином. Ионофорез брома и кальция, транквилизаторы.

- 25 -

Борьба с анемией: переливание крови, плазмы, антианемические и гемостимулирующие препараты.

Витаминттерапия В,Е,С, фолиевая кислота.

Как правило, нарушения свертывающей системы не требуют специального лечения, но у девочек эти нарушения бывают выраженными и требуют иногда при повышенном содержании гепарина применения протамин-сульфата по 3-5 мл 0,2 с 20-30 мл 40% раствора глюкозы в/в. При повышении фибринолитической активности целесообразно назначать Е-аминокапроновую кислоту 1 г на 10 кг массы тела или 5-10 мл 6% в/в, для улучшения метаболизма половых гормонов и обменных процессов рекомендуют инсулин 4-6 Ед.

При повышенных кровопотерях, особенно в первые 6-12 месяцев становления менструальной функции более показана общая терапия в сочетании с симптоматическими средствами: сокращающие матку - окситоцин, катарниннина хлорид 0,05 3 раза в день, , эрготал в/м, 10 % хлористой кальций в/в или внутрь.

Гормонотерапия у девушек проводится при рецедивирующих ДМК.

При лечении ДМК задачей № 1 является остановка кровотечения - гемостаз.

Задачей № 2 - нормализация менструальной функции.

1. Гемостаз может быть достигнут: а) хирургическим методом; б) гормональными средствами; в) физиотерапевтическими воздействиями; г) симптоматическими средствами.

1). Хирургический гемостаз - выскабливание полости матки проводится как правило больным чадородного и климактерического периода впервые обратившихся с ДМК. Выскабливание полости матки имеет как большое диагностическое значение (исключение рака и др. органических заболеваний матки беременности. уточнение гистологической картины и следовательно и характера нарушений в яичниках), так и терапевтическое - удаление эндометрия, служащего активатором внутриматочного фибринолизма, раздражение матки при коретаже, как правило, ведет к остановке кровотечения.

- 26 -

При ювениальных кровотечениях выскабливание полости матки проводится крайне редко, по жизненным показаниям.

2). Гормональный гемостаз. Чаще проводится эстрогенами по 10 000 Ед через 2 часа в/м. Как правило, кровотечение резко уменьшается или прекращается после 3-4-5 инъекций.

Большие дозы эстрогенов, вводимые из вне блокируют продукцию ФСГ в гипофизе и нормализуют соотношение между ФСГ и ЛГ. С другой стороны эстрогены повышают тонус матки. ускоряют регенерацию эндометрия. После остановки кровотечения дозы эстрогенов постепенно снижают до 5-10 000 Ед и, как правило, на 20 день после остановки переходят к прогестерону - 5-10 мг в/м в течение 6 дней, либо 1 мл 12,5 мг оксипрогестеронкапроната. Через 2 дня пройдет менструально-подобная реакция. И только после этого вы можете сказать, что гемостаз достигнут и можно перейти к регуляции менструальной функции.

Чистый прогестерон для гемостаза, как правило, не применяют, ибо он расширяет сосуды, понижает тонус матки и может усугубить кровотечение и анемизацию. У больных ДМК климактерического периода при отсутствии эффекта от эстрогенных гормонов рекомендуется сочетание применение эстрогенов+ андрогенов + прогестерона: тройной стероидный комплекс: по 1 мл 0,1 % + 2,5 % тестостерон кропионата + 1 % раствора прогестерона через день в/м до 8-10 инъекций.

В настоящее время широкое применение нашли синтетические прогестины: инфекундин, бисекурин, ановлар, нон-авлон и др. ( в них имеется эстрогенный и прогестеронный компонент). Для гемостаза дают по 1 таб. через 2 часа. Кровотечение останавливается на 4-5-6 таблетке. В последующие дни доза постепенно снижается до 1 табл. и общая продолжительность составляет 21 день. После отмены на 3-4 день будет менструально-подобная реакция - гемостаз достигнут.

Из физиотерапевтических воздействий для гемостаза используют:

а) и гальванизацию правой молочной железы;

б) эндоназальный ионофорез с витамином В 1;

- 27 -

в) электростимуляцию шейки матки.

Импульсы с вышеперечисленных рефлексогенных зон поступают в гипоталамус и нормализуют в гипофизе продукцию ФСГ и ЛГ.

Симптоматическое лечение: препараты хлористого кальция, сокращающие матку средства: окситоцин, маммофизин. Эрготал в инъекциях, а также препараты - хлорид 0,05 3 раза и др.

При ювенильных кровотечениях, как правило, первые 6-12 месяцев становления менструальной функции гормональные препараты желательно не принимать, а проводить общее и физио- лечение.

2. Регуляция менструальной функции - более сложная задача и требует четкого знания патогенеза ДМК и зависит от возраста больной.

В период полового созревания и в детородном возрасте следует стремиться к восстановлению двухфазного полноценного цикла.

При ановуляторных ДМК с а) невысокой эстрогенной стимуляцией, что бывает при атрезии фолликулов, следует провести 2-3 месяца циклическую гормонотерапию, либо синтетические прогестины с 5 дня по 25 день; б) при персистенции фолликула с высокой эстрогенной стимуляцией дают прогестерон с 21 дня по 10 мг 6 дней, либо С.П. с 15 дня по 25 день.

При этой форме ДМК хороший регулирующий эффект от хорионического гонадотропина по 1500 Ед в дни пика ЛГ по 14 день. ХГТ обладает активностью ЛГ и на фоне высокого содержания эстрогенов может вызвать овуляцию с формированием Ж.Т. и продукцией эндогенного прогестерона.

Лечение ХГТ проводят не более 2 месяцев, интервалы между курсами не менее 6 месяцев. ХГТ - белковый гормон и длительное его применение может привести к образованию антител.

Все перечисленное выше схемы гормональной регуляции и менструальной функции проводятся 2-3 месяца и рассчитаны на формирование нормальных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Последующие 2-3 месяца

- 28 -

проводят контроль по ТФД за наступлением овуляции. Если ректальная температура двухфазная. Симптом зрачка с 16-18 дня цикла угасает - овуляция произошла и рецидив ДМК не угрожает.