I. Большие судорожные припадки (бсп).
Первично-генерализованные БСП - характеризуются:
1) внезапным выключением сознания;
2) падение (преимущественно вперед);
3) фаза тонических судорог (10-30 сек.);
4) фаза клонических судорог (1-2 мин.);
5) часто (но не всегда) - стадия послеприпадочного оглушения, переходящая в сон.
Развитию БСП часто предшествует наличие предвестников:
недомогание,
слабость,
сомато-вегетативного расстройства,
снижение настроения,
раздражительность,
- несколько часов, иногда 1 - 2 суток до приступа.
Припадок в части случаев начинается с ауры:
разнообразные мимолетные сенсорные нарушения, световые вспышки, громкие звуки, запахи, онемение, тепло, холод и т.д.;
сомато-вегетативные расстройства: тошнота, потливость, покраснение, побледнение лица;
моторные расстройства (ограниченные судорожные подергивания);
психические (изменения настроения, безотчетная тревога, deja vu и т.д.).
Фаза тонических и частично клонических судорог сопровождается прекращением дыхания с появлением общей бледности, а затем и цианоза кожных покровов.
Отмечается полное отсутствие реакции зрачков на свет,
в фазе тонических судорог - могут возникать непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
После припадка отмечается полная амнезия на весь его период, иногда промежутка, предшествовавшего ему.
Непрерывно следующие друг за другом большие судорожные припадки, наблюдающиеся от нескольких минут до многих часов, называют эпилептическим статусом.
II. Малые припадки:
типичные малые припадки:
а) простой абсанс;
б) сложный абсанс;
в) психолептический.
миоклонические припадки;
акинетические припадки.
Простой абсанс
- внезапное кратковременное (2-15 сек.) выключение сознания:
застывший взгляд,
иногда ритмические подергивания глазных яблок или век с частотой 3 раза в секунду.
Больные не падают, приступ заканчивается внезапно, возвращением больного в исходное состояние.
Сложный абсанс
- отличается от простого наличием (помимо краткого выключения сознания):
изменения тонуса тех или иных мышц (чаще лица, шеи, верхних конечностей),
двустороннего легкого вздрагивания мышц,
вегетативных расстройств (побледнение, покраснение лица, недержание мочи, кашель, чихание и т.д.).
Пикнолептические припадки:
отмечаются в детском возрасте
кратковременное выключение сознания,
бледность лица,
слюнотечение,
ретропульсивные (направление назад) движения (глазных яблок, головы и т.д.).
Миоклонические (импульсивные) припадки
реже типичных малых припадков, обычно они встречаются в пубертатном и препубертатном периодах;
клинически:
внезапное «вздрагивание», как при испуге,
или «толчок» в тех или иных группах мышц (чаще плечевого пояса и рук).
Вздрагивания всегда двусторонние, иногда в них включаются все группы мышц.
Приступы чаще возникают в виде «серий» или «залпов» (по 5-20 подряд, отделенные друг от друга длительными (иногда по несколько часов интервалами).
Акинетические припадки
характерны для детей раннего возраста (до 2-3 лет),
проявляются разнообразными движениями головы, туловища и всего тела, направленные вперед.
К этой группе пароксизмов относятся:
«кивки» (внезапные кивательные движения головы),
«клевки» - (резкие движения головы вперед и вниз, которые могут сопровождаться ушибами головы и лица) и т.д.
Такие припадки протекают периодами (от нескольких недель до нескольких месяцев).
Между периодами припадков имеют место относительно длительные (до нескольких месяцев) периоды без приступов.
Могут носить форму астатических — внезапное падение стоящего ребенка вперед.
Вегето-висцеральные (диэнцефальные) припадки - полиморфные вегетативные расстройства:
тахикардия,
учащение пульса,
гипергидроз,
мидриаз,
гипертермия,
тошнота,
полиурия,
ознобоподобная дрожь и т.д.
эпиочаг располагается в ростральной части ствола мозга.
Эпистатус малых припадков
- идут друг за другом более или менее длительное время (часы, дни).
Очаговые (фокальные) припадки
Джексоновские припадки - односторонние:
а) моторные;
б) сенсорные;
в) адверсивные.
Моторные джексоновские приступы
- тонические или клонические судороги мышц конечностей (чаще кистей рук) или лица с возможной последующей генерализацией в большой судорожный припадок.
Иногда припадок протекает по типу постепенного распространения клонических судорог с мышц лица на руки, затем туловище и ноги;
такие припадки связаны с локализацией очага в коре передней центральной извилины противоположного полушария.
Сенсорные джексоновские приступы
— проявляются различными парестезиями в разных частях тела (покалывание, онемение, ощущение жара, холода, боли), которые могут генерализоваться по мере развития приступа.
Очаг локализуется в коре задней центральной извилины).
Такие припадки изолированно встречаются редко, чаще они сочетаются с генерализованными или фокальными большими судорожными припадками.
Адверсивные припадки
- поворот глаз, головы, иногда всего туловища в сторону, противоположную полушарию с эпилептическим очагом.
Часто адверсия сопровождается и отведением в полусогнутом положении руки на противоположную очагу стороне:
очаг - в коре лобной или переднее-височной области).
Эквиваленты припадков
- пароксизмально развивающиеся состояния, которые могут быть как «вместо припадка», так и сопровождать припадок.
Эквиваленты припадков (виды)
1. кратковременные повторяющиеся амбулаторные автоматизмы:
больной совершает автоматические движения:
ходьба,
бег,
передвижение (в состоянии сумеречного помрачения сознания).
Трансы: амбулаторный автоматизм носит более продолжительный характер:
больные бесцельно блуждают по улицам, совершают дальние поездки, полностью амнезируя в дальнейшем подобные состояния.
Пароксизмальный сомнамбулизм (снохождение)
больные во время ночного сна встают с постели, бродят по комнате, совершают ряд автоматических действий: что-то перебирают, перекладывают.
Иногда сомнамбулизм ограничивается тем, что больной совершает эти действия сидя в постели.
Свойствен детям и подросткам.
Отличия от невротического и неврозоподобного сомнамбулизма:
1) более глубокое помрачение сознания, делающее невозможным контакт с больным;
2) частая импульсивная агрессивность при попытке разбудить больного;
3) однообразие, стереотипный характер совершаемых действий;
4) иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
5) полная последующая амнезия;
6) возникает обычно в одно и то же время ночного сна.
К психомоторным автоматизмам относятся и некоторые случаи сноговорения, которые также полностью амнезируются
- содержат часто бессмысленный набор слов и выкриков, нередко повторяющиеся из ночи в ночь.
2. Сумеречные состояния - развиваются, как правило, после серии судорожных припадков, проявляются:
Галлюцинаторными и бредовыми расстройствами;
Психомоторным возбуждением с агрессивностью, эмоциональной напряженностью.
Реже наблюдаются транзиторные пароксизмальные состояния онейроидного, еще реже делириозного и аментивного типа.
Эпилептический онейроид - яркость, фантастичность переживаний с выраженными аффектами:
экстазом, восторгом, или гневом, ужасом.
В отличие от онейроида при шизофрении кататонические расстройства могут отсутствовать, а сам онейроид развивается пароксизмально, без этапов, свойственных шизофрении.
Депрессивно-дисфорическое состояние
характеризуется:
тоскливо-злобным настроением,
бредовыми идеями отношения, преследования, отравления,
агрессивными тенденциями,
повышенной возбудимостью, напряженностью,
нередко - суицидальными намерениями.
Часто включают сомато-вегетативные расстройства:
бессонницу,
головные боли,
вазо-вегетативные расстройства (экстрасистолию, боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита).
Иногда отмечаются транзиторные депрессивные состояния с заторможенностью, идеями самоуничижениями, самообвинения, острые тревожно-ипохондрические состояния с сенестопатиями.
Особая форма - маниакальные состояния (гневливые и смешливые мании) с разнообразными расстройствами влечений (половые эксцессы, дипсомания, дромомания, пиромания, бродяжничество и т.д.).
Эпилептические психозы (затяжные)
Как правило, развиваются через 10-15 лет после манифестации болезни.
Разновидности:
Паранойяльные
Галлюцинаторно-параноидные
Кататонические
Паранойяльные психозы
- интерпретативные бредовые идеи обыденного содержания.
Их фабула чаще всего связана с действиями конкретных, реально существующих лиц, с определенными психотравмирующими ситуациями.
В основном это - идеи отношения, ущерба, преследования, отравления, ревности, реже - ипохондрические.
При этом отмечается своеобразная «открытость» и «откровенность» больных при сообщении бредовых переживаний, что отличает их от шизофреников с паранойей.
Галлюцинаторно-параноидные психозы
- вначале выражаются явлениями вербального галлюциноза, или псевдогаллюциноза, на основе которых быстро формируются идеи, отмечающиеся конкретным содержанием, нередко изменчивые.
Зачастую они имеют тесную связь с фактами из биографии, окружающей действительностью.
Такие психозы - часто протекают с периодическими обострениями, в их клинику может включаться шизофреноподобная симптоматика:
явления ментизма и другие элементы синдрома Кандинского-Клерамбо.
Парафренный психоз
- сопровождается мегаломаническим бредом, в сочетание с экстатической восторженностью.
Кататонические
- встречаются достаточно редко, проявляется в основном субступорозной симптоматикой с мутизмом, которые периодически прерываются импульсивным возбуждением, иногда (в юношеском возрасте) с чертами гебефренного поведения.
Течение эпилептических психозов:
непрерывное,
приступообразное.
Продолжительность может составлять от нескольких месяцев до года и более.
Изменения личности:
наиболее типичным при определенной длительности эпилепсии - полярность аффекта в виде сочетания:
1) аффективной вязкости, застреваемости на отрицательно окрашенных афферентных переживаниях;
2) аффективной эксплозивности (взрывчатости), импульсивности с большой силой аффективного разряда.
Специфичны для эпилептиков и такие патохарактерологические особенности, как:
1) эгоцентризм;
2) сверхаккуратность, доходящая до педантизма;
3) ипохондричность;
4) сочетание грубости и агрессивности в отношении одних, и угодливости, подобострастия по отношению к другим.
Детям - эпилептикам присущи:
1) патологические изменения сферы инстинктов и влечений (жестокость, агрессивность, иногда повышенная сексуальность);
2) замедленность психических реакций, преобладание хмурого, угрюмого настроения.
В целом при эпилепсии характерно и
замедление, тугоподвижность мышления,
персевераторность,
склонность к гипердетализации,
снижение памяти по эгоцентрическому типу.
Лечение эпилептической болезни
I Лечение больших судорожных припадков:
фенобарбитал (люминал):
суточная доза препарата колеблется от 0,05 до 0,15-0,2 гр.
нередко сочетают с другими препаратами (чаще с кофеином), который снижает побочный эффект или повышает его действие;
дифенин:
также усиливает антиконвульсивное действие,
в отличие люминала не вызывает сонливости,
имеет более широкий спектр действия:
эффективен при сочетании больших припадков с малыми психомоторными и вегетативными пароксизмами
вместе с тем он более токсичен, более выражены побочные эффекты.
Назначают 0,2-0,3 г/сут.
Бензонал:
наиболее эффективен при различных формах судорожных пароксизмов:
большие, малые судорожные припадки,
приступы джексоновского и адверсивного типов.
В ряде случаев эффективен при лечении бессудорожных пароксизмов и дисфории.
Суточная доза от 0,3 до 0,9 гр.
Лечение начинают с малой дозы (0,1-0,2 гр/сут.), постепенно её увеличивая.
Хлоракон:
купирует большие и малые судорожные припадки,
эффективен при сумеречных состояниях и амбулаторных автоматизмах.
Суточная доза 2-4гр.
Начинают с дозы 2 гр. (по 0,5 × 4 раза), затем увеличивают на 0,5 ежедневно, доводя до 4,0.
Карбамазепин (финлепсин):
используется для предотвращения или ослабления эпилептических проявлений;
суточная доза от 0,2 до 1,2 гр.
Начинают с приема 0,2 гр. 1-2 раза в день, постепенно её наращивая.
Наряду с перечисленными (традиционными) - сегодня используются ряд новых препаратов:
вольпроаты:
конвуленс,
деланил,
дипромол;
по 0,3 × 3 раза/ сут., с последующим повышением по 0,2 гр./сут до 2,6 г/сут.
Лечение малых припадков, вегетативных и психических эквивалентов:
Тримедин:
по 0,2-0,3гр.× 3 раза/день
противопоказан при болезнях почек, кроветворных органов, зрения.
Преобладание типичных малых припадков (простые абсансы, пикколептические припадки):
Этосуксемид:
в средней суточной дозе 0,75 - 1,5гр. на 3-4 приема.
Дифенин, бензонал, вальпроаты:
также эффективны.
Лечение психомоторных пароксизмов:
препараты широкого спектра действия (гексамидин, дифенин, хлоракон).
Лечение вегето-висцеральных пароксизмов:
применение дифенина и финлепсина в сочетании с люминалом.
Лекция №10
Органические заболевания мозга. Общие и частные закономерности. К данному разделу относятся расстройства, для которых можно установить четкую причинную связь с повреждениями, приведшими к церебральной дисфункции:
1) Первичной (возникающей при непосредственном поражении головного мозга) и
2) Вторичной (когда мозг повреждается как одна из систем организма - «системные заболевания»).
Общие черты дегенеративных (атрофических) процессов различного генеза:
A) малозаметное постепенное начало и хроническое неуклонное прогредиентное течение;
Б) необратимость болезненного процесса, неблагоприятный прогноз;
B) постепенный характер развития слабоумия: от легких когнитивных и личностных нарушений до грубого распада интеллекта и всей психической деятельности;
Г) дефицитарный характер болезненных расстройств - основное (облигатное) проявление патологического процесса (продуктивные расстройства – выступает лишь как факультативные);
Д) постепенное присоединение на разных этапах заболевания различных неврологических симптомов;
Е) преимущественно эндогенный характер процесса (экзогенные факторы играют лишь второстепенную роль).
Деменция. Генеральные критерии:
расстройства ряда высших функций коры головного мозга:
память,
ориентировка,
мышление,
понимание,
способность к обучению и суждениям,
в результате – общее снижение интеллекта и уровня ранее приобретенных знаний (вплоть до утраты навыков самообслуживания);
продолжительность расстройств не менее 6 мес.;
сохранность ясного сознания;
На ранних этапах – могут наблюдаться расстройства эмоциональной сферы, заострение личностных черт.
В ряде случаев деменция может осложняться присутствием других симптомов (дополнительных):
а) бредовых;
б) галлюцинаторных;
в) депрессивных и т.д.
Деменция при болезни Альцгеймера
A) генеральные критерии деменции;
Б) начало в пресенильном возрасте (до 65 лет) или иметь позднее начало (после 65-75 лет) и позже.
B) постепенное начало с медленнонарастающим слабоумием и возможной временной стабилизацией болезненного процесса;
Г) отсутствие апоплексического начала или неврологических знаков, указывающих на повреждение мозга.
В случаях, если болезнь Альцгеймера начинается в возрасте до 65 лет, характерно относительно быстрое течение с множественными выраженными расстройствами корковых функций уже на ранних этапах болезни.
Если заболевание начинается после 65-75 лет и позже, оно как правило, прогрессирует медленнее, проявляясь в основном расстройствами памяти.
Сосудистая деменция
A) генеральные критерии деменции;
Б) возникновение связано либо с преходящими эпизодами ищемии мозга, либо(реже) как результат обширного геморрагического инсульта;
B) наличие очаговых неврологических знаков;
Г) относительно сохранная критика к своему состоянию, суждения, и черты личности.
Может иметь острое начало (развивается после серии ишемических инсультов или обширной геморрагии),
может быть т.наз. мультиинфарктная (постепенное начало, обусловленное кумулятивным эффектом инфаркта мозговой паренхимы).
Клинические разновидности:
А) преимущественно корковая деменция;
Б) субкортикальная;
В) смешанная корковая и подкорковая.
Деменция при болезни Пика
Начало заболевания, как правило, между 50 и 60 годами,
Чем более рано начался патологический процесс, тем более злокачественное течение.
В клинической картине: прогрессирующая деменция с преобладанием симптоматики поражения лобных долей мозга:
эйфория, расторможенность или
апатия с огрублением социального поведения или беспокойством.
На отдаленных этапах болезни отмечаются амнезия, афазия, апраксия.
Деменция при болезни Кройнтцфельда-Якоба
быстро прогрессирующая деменция (от нескольких месяцев до 1-2 года),
наличие обширной неврологической симптоматики:
пирамидные,
экстрапирамидные нарушения с миоклонусом,
наличие характерной трехфазной ЭЭГ.
Деменция при болезни Геттингтона
Начало в типичных случаях на третьем - четвертом десятке жизни,
прогрессирование медленное (10-15 лет).
появление на ранних этапах и сохранение даже на фоне выраженной деменции хореиформных движений.
Деменция - сопровождается преимущественно лобной симптоматикой.
Может быть и следствием тяжелого течения болезни Паркинсона, в таких случаях подразделяют:
1) деменцию при дрожательном параличе и
2) деменцию при паркинсонизме.
Может быть деменция и результатом болезней обусловленных ВИЧ.
В таких случаях дефект развиваеится очень быстро (недели, месяцы болезни) до степени глубокой деменции, мутизма и гибели.
Выделяют также деменции органического типа, связанные с:
1) травмой головного мозга;
2) эпилепсией;
3) новообразованием (опухолью) головного мозга;
4) нейросифилисом и другими вирусными и бактериальными заболеваниями и т.д.
Так называемый «Гуамский» комплекс (паркинсонизм - деменция)
- быстро развивающаяся деменция с экстрапирамидными расстройствами и латеральным амиотрофическим склерозом.
Может быть при:
отравлениях окисью углерода,
церебральном амилоидозе,
гепаторектикулярной дегенерации,
гиперкальциемии,
гипотиреоидизме,
интоксикациях,
рассеянном склерозе,
пеллагре (дефицит никотиновой кислоты),
узелковом периартериите,
системной красной волчанке,
трипаносомозах и дефиците витамина В12.
Органический амнестический синдром (не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами)
Диагностические критерии:
нарушения памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала), антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий недавнего прошлого в обратном временном порядке;
сведения о наличии инсульта или других заболеваний головного мозга в анамнезе или по объективным данным (особенно с локализацией в билатерально-диэнцефальных и средневисочных структурах);
отсутствие дефектов непосредственного воспроизведения, внимания, сознания, интеллекта в целом;
конфабуляторные эмоциональные расстройства, снижение критичности - также могут сопровождать амнестический синдром.
Делирий (не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами)
критерии:
1) продолжительность - до 6 мес;
2) измененное сознание (от оглушенности до комы);
3) общее расстройство познания:
A) искаженное восприятие;
Б) наличие иллюзии и галлюцинаций (в основном - зрительных);
B) нарушение абстрактивного мышления с преходящим с бредом или без него, с некоторой степенью инкогерентности;
Г) расстройства воспроизведения и памяти на события, недавнего прошлого; Д) дезориентировка во времени, в тяжелых случаях - в месте и собственной личности;
4) психомоторные нарушения:
а)гипо-, или гиперактивность с внезапным переходом от одного состояния в другое;
б)увеличение времени реагирования;
в)увеличенный или сниженный речевой поток.
Причины, вызывающие делирий органического типа:
A)острый мозговой синдром;
Б) острый психоорганический синдром;
B)острый инфекционный психоз;
Г) острая органическая реакция.
Кроме того, делирий такого рода разделяют на:
развившийся на фоне деменции или без неё,
делирий смешанной этиологии,
подострое состояние спутанности.
МКБ-10 выделяет также группу «других психических расстройств вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни».
Генеральными диагностическими критериями для этой группы являются:
A) наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга или системного физического заболевания, причинно обусловливающего расстройства психики;
Б) временная связь между развитием основного заболевания и психического расстройства;
B) редукция психического расстройства с выздоровлением от основного психического заболевания или со значительным его облегчением;
Среди заболеваний такого рода, можно отметить:
эпилепсию;
болезнь Геттингтона;
травмы и новообразования головного мозга;
цереброваскулярные заболевания и пороки развития;
системная красная волчанка и другие коллагенозы;
эндокринные и обменные заболевания;
токсический эффект непсихотропных препаратов.
К психическим расстройствам, которые могут вызвать подобные заболевания, относятся:
1.органический галлюциноз, который может носить постоянный или рецидивирующий характер, при отсутствии помраченного сознания, отсутствие выраженных интеллектуальных расстройств и доминирующих расстройств настроения (при возможной бредовой трактовке галлюцинаций);
2.органическое кататоническое расстройство, проявляющееся:
ступором (снижение или полное отсутствие спонтанных движений с частичным или полным мутизмом, негативизмом и застыванием),
возбуждением (общая гиперреактивность с агрессивностью или без), которое может спонтанно сменять ступорозное состояние;
при диагностике важно исключить кататоническую шизофрению и диссоциативный ступор);
3.органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство характеризуется наличием:
бреда различного содержания,
возможным присутствием галлюцинаций, расстройств мышления при сохранных сознании и памяти).
Включаются:
параноидные или галлюцинаторно-параноидные органические состояния и
шизофреноподобный психоз при эпилепсии;
исключаются:
острые и транзиторные психотические расстройства,
хроническое бредовое расстройство,
шизофрения.
4.органическое аффективное расстройство:
развитие на органической почве:
психотического маниакального;
психотического депрессивного;
психотического смешанного;
гипоманиакального;
непсихотического биполярного, депрессивного или смешанного расстройств с соответствующей симптоматикой.
Результатом перечисленных общих заболеваний могут быть и органические:
тревожное,
диссоциативное,
астеническое
легкое когнитивное расстройства.
К психическим нарушениям вызванным органическими заболеваниями мозга, относятся и расстройства личности и поведения.
К диагностическим критериям органического расстройства личности относят:
1)значительное необратимое изменение преморбидного поведения, выражающееся преимущественно в сферах эмоций, влечений, потребностей, планирования и предвидения;
2)существенное снижение способности к целенаправленной деятельности, особенно если необходимо затратить много времени и усилий для достижения успеха;
3)эмоциональная лабильность, кратковременные приступы злобы и агрессии, эйфория, апатия;
4)стремление удотвлетворять потребности и влечения без учета последствий и социальных ограничений;
5)когнитивные нарушения (подозрительность; идеи отношения, преследования: монотематическая «умственная жвачка»);
6)вязкость, обстоятельность как в устной, так и в письменной речи;
7)нарушения сексуального поведения (гипо-, гиперсексуальность, изменение сексуальных предпочтений).
Для постановки диагноза «расстройства личности органического генеза» требуется:
два или более признаков из перечисленных, (при исключении хронических изменений личности вследствие психических болезней или как следствие переживания катастроф и т.д.);
наличие болезней, повреждений или дисфункций головного мозга.
Постэнцефалический синдром
-обратимый неспецифический синдром, клинические проявления которого зависят от возбудителя энцефалита и возраста больного.
Среди причин, вызвавших энцефалит, можно отметить:
нейросифилис,
ВИЧ-инфекцию,
вирусные, бактериальные и смешанные заболевания.
Клинические проявления:
общее недомогание, апатия, раздражительность; - легкая когнитивная дисфункция;
расстройства в сфере мотиваций и влечений;
нарушения сна - нарушения аппетита;
резидуальные неврологические дисфункции.
Посткоммоционный синдром
Диагностические критерии:
А)возникает вслед за травмой головы (потерей сознания);
Б)клинические симптомы (для установления диагноза достаточно трех):
головная боль;
головокружение;
утомляемость (особенно при умственном напряжении);
легкие мнестические нарушения;
снижение толерантности к стрессу, психоэмоциональным нагрузкам; снижение толерантности к алкоголю;
ипохондричность, госпитализм.
Достоверность диагностики должна повышается за счет параклинических методов исследования.
Лекции по психиатрии №1-10. стр.